KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

Transkrypt

1 KROSNO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna stanowiącego załącznik do Zarządzenia Nr 807/10 Prezydenta Miasta Krosna z dnia 29 czerwca 2010 r. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna /imię i nazwisko/ oświadczam(y), Ŝe wyraŝam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko uczestnika*/ *wypełnić w przypadku zgłaszania osoby niepełnoletniej do Projektu w projekcie pt. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna realizowanym przez Gminę Krosno ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Jednocześnie oświadczam, Ŝe zobowiązuję się do: 1) Nieodpłatnego przyjęcia do uŝytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu tj. 3 lata oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu, 2) Instalowania wyłącznie legalnego oprogramowania, 3) Niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, 4) Udostępniania sprzętu na Ŝądanie Realizatora projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli, 5) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu. 6) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z załoŝeniami Działania 8.3 PO IG, które ma na celu zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagroŝonych wykluczeniem cyfrowym z powodu trudnej sytuacji materialnej lub niepełnosprawności. /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Uwaga: ZłoŜenie deklaracji uczestnictwa w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie. 1

2 Załącznik do Zarządzenia Nr 812/10 Prezydenta Miasta Krosna z dnia 1 lipca 2010 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie ustalenia Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. KROSNO Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna stanowiącego załącznik do Zarządzenia Nr 807/10 Prezydenta Miasta Krosna z dnia 29 czerwca 2010 r. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna 1. DANE OSOBY ZGŁASZANEJ DO PROJEKTU Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć K M Rodzaj szkoły do której uczęszcza (jeŝeli nie dotyczy proszę nie wypełniać) podstawowa ponadgimnazjalna policealna uczelnia wyŝsza gimnazjum Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr Adres zamieszkania 1 Ulica Nr domu Nr 2

3 Orzeczenie o niepełnosprawności (jeŝeli nie dotyczy proszę nie wypełniać) 2 Stopień niepełnosprawności (jeŝeli dotyczy) ZNACZNY UMIARKOWANY DZIECKO NIEPEŁNOSPRAWNE Niezdolność do pracy (jeŝeli dotyczy) CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY Orzeczenie WAśNE DO. BEZTERMINOWE Rodzaj niepełnosprawności schorzenie narządu ruchu schorzenie narządu wzroku inny (proszę wpisać jaki) upośledzenie umysłowe schorzenie narządu słuchu.. Sytuacja zawodowa rencista bezrobotny/poszukujący pracy, zarejestrowany w PUP w Krośnie emeryt zatrudniony/prowadzący działalność gospodarczą zasiłkobiorca stały 2. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (wypełnia rodzic, przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby niepełnoletniej zgłaszanej do Projektu) Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M Rodzaj, seria i nr dokumentu toŝsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe 3

4 Ulica Nr domu Nr Adres zamieszkania 1 Ulica Nr domu Nr Dane kontaktowe Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres e- mail Krótkie uzasadnienie udziału w projekcie 4

5 Oświadczenia: 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. eks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, Ŝe w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, iŝ zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Oświadczam, Ŝe zostałem(am) poinformowany(a), Ŝe niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłoŝenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 6. WyraŜam zgodę na bezpłatne zamontowanie na budynku zestawu do odbioru Internetu. 7. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe złoŝenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 8. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie słuŝy od niej odwołanie. 9. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna, realizowanego przez Gminę Krosno w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(na) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do Ŝądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ 1 wypełnić tylko w przypadku gdy jest inny niŝ adres zameldowania 2 wypełnić jeśli dotyczy (jeśli dotyczy naleŝy załączyć kserokopię orzeczenia) Uwaga: do formularza zgłoszeniowego naleŝy dołączyć kserokopię dowodu osobistego Wnioskodawcy 5