FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia posiadająca zdolność do czynności prawnych) 1.1.Nazwisko i imię 1.2.Data i miejsce urodzenia 1.3.PESEL 1.4.Płeć Kobieta Mężczyzna 1.5.Seria i numer dowodu osobistego 1.6.Miejscowość 1.7.Ulica 1.8.Nr domu i nr lokalu 1.9.Kod pocztowy 1.10.Nr telefonu 1.11.Adres poczty Adres stałego zameldowania Dane kontaktowe 2. Kryterium dostępu do projektu 2.1. Rodzina zastępcza 2.2. Osoby lub rodziny o niskich dochodach 2.3. Orzeczenie o niepełnosprawności 2.4. Osoby INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW* Lp Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Wiek Dochód netto z ostatniego miesiąca Dane dotyczące uczestnika projektu 1. DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ 1

2 Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Dochód netto za ostatni miesiąc = Łączny dochód netto z ostatniego miesiąca Liczba osób w gospodarstwie domowym Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, wyliczona za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku wynosi zł *Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3) kwotę bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ 2

3 OŚWIADCZENIA 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Internet oknem na świat 2, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuje się do jego przestrzegania. 4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie. 8. Do formularza zobowiązuję się dołączyć następujące dokumenty: a) Kserokopię dowodu osobistego Wnioskodawcy b) Zaświadczenia potwierdzające wysokość dochodu NETTO każdego członka gospodarstwa domowego za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (nie dotyczy jeżeli został wypełniony punkt 2.1.). * niepotrzebne skreślić DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ 3

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy Zielona Góra, Zielona Góra, ul. Generała Jarosława Dąbrowskiego 41. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu. 2. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia w ramach projektu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu. 3. Podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 4. Mam prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ 4

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Internet oknem na świat 2 imię i nazwisko Wnioskodawcy Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo w projekcie pt. Internet oknem na świat 2 realizowanym przez Gminę Zielona Górze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu tj. 12 miesięcy oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu, 2) Niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, 3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli, 4) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu. 5) Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji projektu. 6) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG. Uwaga! Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie. DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ 5

6 4. WNIOSKI KOMISJI REKRUTACYJNEJ (Uwaga! Wypełnia Komisja Rekrutacyjna) Działając na podstawie Zarządzenia nr /2013 Wójta Gminy Zielona Góra z dnia 29 kwietnia 2013 r. Komisja Rekrutacyjna informuje, że Pan/i. zamieszkały/a w przy ul. spełnia kryteria/ nie spełnia* kryteriów regulaminu i kwalifikuje / nie kwalifikuje* się do udziału w projekcie Internet oknem na świat 2 Ilość uzyskanych punktów*.. podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej *niepotrzebne skreślić *jeżeli dotyczy DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ 6