DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE"

Izabela Cichoń
5 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji - Deklaracja uczestnictwa w projekcie Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływu deklaracji uczestnictwa: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Aktywna integracja społeczno-zawodowa mieszkańców Gminy Połaniec zagrożonych wykluczeniem społecznym Proszę wypełnić poniższy formularz: Imię/imiona: Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE Nazwisko: Obywatelstwo: Data i miejsce urodzenia: Nr dowodu osobistego: PESEL: Wiek (lata ukończone) Płeć kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (obowiązkowo): województwo:... gmina: miejscowość... ulica:... nr domu... nr lokalu. kod pocztowy: miejscowość Numer telefonu kontaktowego: Adres poczty elektronicznej do kontaktu:

2 Część II KWALIFIKACJE ZAWODOWE KANDYDATA DO PROJEKTU Wykształcenie: niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie zawodowe średnie ogólnokształcące policealne wyższe Zawód Ukończone kursy i szkolenia Posiadane doświadczenie zawodowe Część III STATUS KANDYDATA DO PROJEKTU jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w PUP w Staszowie z zatwierdzonym profilem pomocy: pierwszym (I) drugim (II) trzecim (III) długotrwale bezrobotną (osobą, która w przeciągu 24 miesięcy była zarejestrowana w PUP przez co najmniej 12 miesięcy) nieaktywną zawodowo (osobą pozostającą bez zatrudnienia, która nie jest zarejestrowana w PUP jako bezrobotna) pracującą zatrudnioną w gospodarstwie rolnym Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: lekkim umiarkowanym znacznym nie posiadam odmawiam podania informacji Korzystam ze świadczeń pomocy społecznej: tak nie

3 Sprawuję opiekę nad dzieckiem do 6 lat: TAK NIE nad osobą zależną: TAK NIE Pozostaję bez zatrudnienia przez okres co najmniej 6m-cy przed rekrutacją do projektu: Oświadczam, iż należę do grona osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, ponieważ: jestem osobą bezrobotną zakwalifikowaną do III profilu pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ; jestem osobą kwalifikującą się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, ponieważ spełniam co najmniej jedną z przesłanek, określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej, który mówi, iż pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom w szczególności z powodu (zaznaczyć właściwą/-e przesłankę/-i): ubóstwa; sieroctwa; bezdomności; bezrobocia; niepełnosprawności; długotrwałej lub ciężkiej choroby; przemocy w rodzinie; potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; trudności w integracji cudzoziemców; trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; alkoholizmu lub narkomanii; zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; klęski żywiołowej lub ekologicznej. Pobieram rentę Data i czytelny podpis Przy wyborze odpowiedzi twierdzącej proszę podać nr decyzji o przyznaniu renty...

4 Oświadczam, że przysługuje / nie przysługuje (właściwe podkreślić) mi prawo do zasiłku dla osób bezrobotnych zgodnie z art. 9 ust. 6a z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009r. Nr 205, poz.1585, z późn. zm., na podstawie decyzji....z PUP. Świadczenie pobieram w okresie od... do.. Do niniejszego oświadczenia dołączam kopię decyzji o przyznaniu świadczenia. Data i czytelny podpis Jestem gotowy/a do podniesienia umiejętności społeczno-zawodowych oraz podniesienia kwalifikacji zawodowych Tak Nie Jestem gotowy/a do podjęcia zatrudnienia po zakończeniu projektu: Tak Nie Załączam następujące dokumenty (zaznaczyć odpowiednie): profilu pomocy (osoby bezrobotne z III profilem) ie własne o zarejestrowaniu w PUP i przyznanym III zaświadczenie z Urzędu Pracy/oświadczenie własne o niezarejestrowaniu (osoby bezrobotne bierne/nieaktywne zawodowo) zaświadczenie z Urzędu Pracy/oświadczenie własne o zarejestrowaniu jako poszukujące pracy (osoby ubogie pracujące, bez zatrudnienia np. rolnicy nieposiadający zatrudnienia poza własnym gospodarstwem, osoby z niepełnosprawnościami pozostające bez zatrudnienia i posiadające prawo do renty) orzeczenie o posiadanym stopniu niepełnosprawności jeśli dotyczy zaświadczenie o ukończonej terapii alkoholowej lub narkotykowej jeśli dotyczy projektu o przyznaniu zasiłku dla bezrobotnych jeśli dotyczy kserokopie dokumentów potwierdzających wyższe wykształcenie oświadczenie uczestnika projektu o przetwarzaniu danych osobowych załącznik nr 2 do Regulaminu Część IV - POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA KANDYDATA 1. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie oraz przekazywanie moich danych osobowych w niniejszym formularzu oraz wizerunku zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 922, ze zm.) - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata (RPO WŚ ); 2. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach RPO WŚ ; 3. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjentowi realizującemu Projekt Gminie Połaniec, ul. Ruszczańska 27, Połaniec oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym

5 realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ; 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie realizacji projektu i w okresie 3 miesięcy po jego zakończeniu. 6. Jestem świadoma/y, że złożone w/w dokumentów nie jest równoznaczne zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 7. W przypadku zakwalifikowania do projektu wyrażam zgodę na podpisanie umowy/kontraktu w ramach realizacji projektu. 8. W przypadku zakwalifikowania mnie do projektu zobowiązuje się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału. 9. W przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się w terminie 7 dni przed wyznaczonym terminem poinformować (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej) zespół projektowy o swojej decyzji. 10. W okresie do 3 miesięcy od zakończenia udziału w Projekcie zobowiązuję się do informowania Gminy Połaniec o wszelkich zmianach związanych z moją sytuacją zawodową na rynku pracy (np. nawiązanie stosunku pracy, rozpoczęcie kształcenia, rejestracja w Urzędzie Pracy itp.) oraz dostarczeniem dokumentów w przypadku wzrostu aktywności społeczno-zatrudnieniowej. 11. Zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji do projektu pn. Aktywna integracja społeczno-zawodowa mieszkańców Gminy Połaniec zagrożonych wykluczeniem społecznym, akceptuję jego postanowienia i spełniam kryteria uprawniające do udziału w projekcie. 12. Zostałam/em poinformowana/y, iż w/w projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 13. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawidłowego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że zawarte w deklaracji uczestnictwa w projekcie dane są zgodne z prawdą... Miejscowość i data Czytelny podpis osoby składającej deklarację uczestnictwa (imię i nazwisko) Część V - POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI DANYCH - przez pracownika projektu Potwierdzam zgodność danych zawartych w Części I deklaracji uczestnictwa na podstawie dowodu osobistego Uczestniczki/Uczestnika /Seria i numer dowodu osobistego/ Miejscowość i data.. Czytelny podpis pracownika projektu przyjmującego deklarację uczestnictwa

Podobne dokumenty

GMINA POŁANIEC. Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu:

GMINA POŁANIEC. Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu: Załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu. Projekt pn.: Rozwój wysokiej jakości usług społecznych w Gminie Połaniec wsparcie dla usług asystenckich i opiekuńczych,