Kontrola ciœnienia têtniczego w zale noœci od wystêpowania cukrzycy u pacjentów hemodializowanych

Transkrypt

1 Kontrola ciœnienia têtniczego w zale noœci od wystêpowania cukrzycy u pacjentów hemodializowanych Wstêp: Nadciœnienie têtnicze (NT) wystêpuje powszechnie u chorych z cukrzyc¹ zarówno typu 1, jak i typu. Wœród pacjentów z 10-letnim wywiadem cukrzycy typu 1, NT obserwuje siê u ok. -10% chorych, z 0-letnim wywiadem - u ok. %, a po 40-latach trwania cukrzycy typu 1 - u ponad 0% chorych. Nadciœnienie têtnicze jest czêstym powik³aniem równie u pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek. Dotyczy ponad 60-80% populacji chorych dializowanych, a kontrola ciœnienia têtniczego jest tu czêsto niezadawalaj¹ca. Terapia niefarmakologiczna jest na ogó³ niewystarczaj¹ca, natomiast stosowane leczenie farmakologiczne jest zwykle wielolekowe i nadal stanowi wyzwanie dla nefrologów i diabetologów. Celem przeprowadzonego badania by³o oszacowanie kontroli ciœnienia têtniczego wœród chorych z przewlek³¹ chorob¹ nerek w stadium, leczonych hemodializ¹, w zale noœci od obecnoœci cukrzycy. Materia³ i metody: Do retrospektywnej analizy danych uzyskanych z dokumentacji medycznej w³¹czono 8 (mediana wieku 6 lat) pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek leczonych powtarzanymi hemodializami. odczas wizyt ambulatoryjnych na zabiegach hemodializ od chorych zebrano wywiad, mierzono ciœnienie têtnicze przed i po zabiegu hemodializy podczas trzech kolejnych sesji HD, oceniano BMI na podstawie masy suchej, przyrosty masy cia³a miêdzy kolejnymi zabiegami HD i diurezê resztkow¹ oraz wykonano badania laboratoryjne i echokardiograficzne. Badan¹ grupê pacjentów podzielono w zale noœci od obecnoœci cukrzycy na: grupa I - pacjenci z cukrzyc¹, grupa II - pacjenci bez zdiagnozowanej cukrzycy. rzeanalizowano stosowane leczenie hipotensyjne oraz zwi¹zek pomiêdzy obecnoœci¹ cukrzycy a kontrol¹ ciœnienia têtniczego, przyrostami masy cia³a miêdzy zabiegami HD i wielkoœci¹ diurezy resztkowej. Wyniki: Grupa I - chorzy z cukrzyc¹ - zawiera³a pacjentów (8,1% - 6,% typu 1, 9,6% typu ), grupa II - pacjenci bez zdiagnozowanej cukrzycy - 1 osób (60,%). acjenci z grupy I byli istotnie starsi (Me =, vs 61 lat), wiêkszoœæ z nich by³o mê - czyznami (6,%), leczeni byli dializami istotnie krócej (Me = 4,1 mies. vs Me =4, mies.), mieli wy sze wartoœci wskaÿnika BMI (0,±4,4 kg/m vs. 4,8±4,6 kg/m ) i wiêksz¹ diurezê oraz czêœciej w wywiadzie zg³aszali palenie tytoniu. U pacjentów choruj¹cych na cukrzycê obserwowano tak e wiêksze przyrosty masy cia³a miêdzy dializami (,8 kg vs 1,8 kg). Wykazano istotn¹ ró nicê pomiêdzy grupami w czêstoœci wystêpowania œrednich wartoœci ciœnienia têtniczego powy ej 140/90 mmhg mierzonych przed sesj¹ hemodializy (46,% - grupa z cukrzyc¹ vs 8,8% - grupa bez cukrzycy). Stwierdzono istotnie czêstsze stosowanie blokerów kana³ów wapniowych oraz blokerów receptora alfa wœród pacjentów z grupy I (1,8%; 6,%). Lekami hipotensyjnymi stosowanymi najczêœciej w ca³ej badanej grupie by³y beta-adrenolityki. Wnioski: Wykazano istotny wp³yw obecnoœci cukrzycy na kontrolê ciœnienia têtniczego u chorych hemodializowanych, szczególnie ocenianej na podstawie pomiarów B przed zabiegami HD oraz potwierdzono zwiêkszone ryzyko hiperwolemii, w grupie chorych hemodializowanych, u których dodatkowo wystêpuje cukrzyca. Nale a³oby wprowadziæ lepsz¹ kontrolê stanu nawodnienia wœród badanych chorych leczonych hemodializami, szczególnie tych z cukrzyc¹. Zwraca uwagê fakt mniejszego rozpowszechnienia leków z grupy inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny w porównaniu do danych z piœmiennictwa, co tak e nale a³oby zmieniæ, zw³aszcza wœród pacjentów ze szczególnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. (NEFROL. DIAL. OL. 011, 1, 0-4) Edyta ZBROCH Dominika MACIORKOWSKA Wies³awa TRUSEWICZ Jolanta MA YSZKO Micha³ MYŒLIWIEC RACE ORYGINALNE Klinika Nefrologii i Transplantologii z Oœrodkiem Dializ UM w Bia³ymstoku Kierownik Kliniki: rof. Micha³ Myœliwiec S³owa kluczowe: nadciœnienie têtnicze cukrzyca przewlek³a choroba nerek hemodializa Key words: hypertension diabetes chronic kidney disease haemodialysis Blood pressure control according to the presence of diabetes in haemodialysis patients Background: Hypertension (HTN) is a common problem in patients with both type 1 and type diabetes. Among those with type 1 at 10 years hypertension is found in about -10%, at 0 years - in about % and at 40 years - in above 0% patients. HTN is also an ubiquitous finding in chronic kidney disease. It affects Adres do korespondencji: Edyta Zbroch Klinika Nefrologii i Transplantologii z Oœrodkiem Dializ UM w Bia³ymstoku 1-40 Bia³ystok, ul. urawia 14 tel.: edzbroch@poczta.onet.pl 0

2 more than 60-80% of dialysis patients and the blood pressure control is often very poor in this group. Nonpharmacological antihypertensive therapy is usually insufficient and pharmacological treatment is often multidirectional and is still a challenge for nephrologists and diabetologists. The aim of the study was to assess blood pressure control in patients with chronic kidney disease stage treated with haemodialysis according to the presence of diabetes. Material and methods The retrospective analysis of 8 patients (median age 6 years) with end-stage kidney disease treated with haemodialysis was made, based on the medical documentation. The medical history, B measurements - before and after HD session, body mass index according to a dry body mass, interdialytic weight gain, residual diuresis, laboratory tests and the echocardiography were taken. The study group was divided according to the presence of diabetes: group I - patients with diabetes, group II - patients without diabetes. The kind of using hypotensive drugs and the connection between the presence of diabetes and the blood pressure control, interdialytic weight gain and the rate of residual renal diuresis and was analyzed. Results: The group I (with diabetes) contained patients (8,1% - 6,% type 1, 9,6% type ) and group II (without diabetes) 1 persons (60,%). The patients from the group I was significantly older (Me =, vs 61 years), most of them were male (6,%) and they were treated with dialysis significantly shorter (Me = 4,1 mth. vs Me =4, mths.), they had higher BMI index (0,±4,4 kg/m vs. 4,8±4,6 kg/m) and diuresis and they smoked more often. atients with diabetes had higher interdialytic weight gain (,8 kg vs 1,8 kg). There were differences between study groups in the frequency of blood pressure rates above 140/90 mmhg measured before HD session (46,% - group with diabetes vs 8,8% - group without diabetes). Calcium channel blockers and alpha-blockers were more often used by patients with diabetes. The most used hypotensive drug in whole study cohort was beta-blocker. Conclusions: There were significant influence of diabetes on the blood pressure control in haemodialysis patients, particularly assessed according to measurements before HD sessions and we affirmed the higher risk of volume status in the haemodialysis patients with diabetes. There should be the better volume control in our patients, particularly in those with diabetes. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers should be used more widely, particularly in patients with the high risk of cardiovascular disease. (NEHROL. DIAL. OL. 011, 1, 0-4) Wstêp Ju od przeprowadzonego w 1961r badania Framinhgham wiadomym jest, e nadciœnienie têtnicze (NT) oraz cukrzyca nale- ¹ do g³ównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych [1]. NT wystêpuje powszechnie u chorych z cukrzyc¹ zarówno typu 1, jak i typu [6,]. Ró nicê natomiast stanowi czas rozwoju nadciœnienia têtniczego w obu typach cukrzycy. Wœród pacjentów z 10-letnim wywiadem cukrzycy typu 1, utrwalone podwy szone ciœnienie têtnicze obserwuje siê u ok. -10% chorych, z 0-letnim wywiadem - u ok. %, a po 40- latach trwania cukrzycy typu 1 NT stwierdza siê u ponad 0% chorych [6]. Obserwuje siê równie istotn¹ zale noœæ pomiêdzy wystêpowaniem nadciœnienia têtniczego i narastaniem albuminurii w grupie chorych z cukrzyc¹ typu 1. Natomiast wœród pacjentów z cukrzyc¹ typu, NT stwierdza siê u niemal 40% w momencie rozpoznania cukrzycy, a u po³owy z nich nadciœnienie têtnicze poprzedza wyst¹pienie mikroalbuminurii [11]. NT jest równie czêstym zjawiskiem u chorych z przewlek³¹ chorob¹ nerek (ChN). Dotyczy ok % chorych hemodializowanych, a kontrola ciœnienia têtniczego (B blood pressure) w tej populacji jest czêsto niezadawalaj¹ca [9,1,6]. Terapia niefarmakologiczna jest tu na ogó³ niewystarczaj¹ca, natomiast stosowane leczenie farmakologiczne jest zwykle wielolekowe i wci¹ stanowi wyzwanie dla nefrologów i diabetologów. Maj¹c na uwadze powy sze dane, celem przeprowadzonego badania by³o oszacowanie kontroli ciœnienia têtniczego wœród chorych z przewlek³¹ chorob¹ nerek w stadium (schy³kowa niewydolnoœæ nerek), poddawanych hemodializoterapii, w zale - noœci od obecnoœci cukrzycy. Materia³ i metody Do retrospektywnej analizy danych uzyskanych z dokumentacji medycznej w³¹czono 8 pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek, leczonych hemodializ¹ (mediana wieku 6 lat), objêtych opiek¹ Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Oœrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Bia- ³ymstoku. odczas wizyt ambulatoryjnych na zabiegach hemodializ od chorych zebrano wywiad, oceniono stan ogólny oraz wykonano badania laboratoryjne i obrazowe. Analizowano historiê i przebieg nadciœnienia têtniczego, wystêpowanie cukrzycy, typ cukrzycy, czas leczenia nerkozastêpczego, obecnoœæ diurezy resztkowej. rzeanalizowano tak e liczbê i rodzaj stosowanych leków hipotensyjnych. acjenci mieli wykonywane pomiary ciœnienia têtniczego krwi, przy u yciu aparatu elektronicznego z naramiennym mankietem, przed i po zabiegu hemodializy. oddan¹ analizie wartoœæ œredni¹ arytmetyczn¹ wyliczono na postawie pomiarów dokonanych podczas trzech kolejnych zabiegów HD. omiary wykonywano u pacjentów w pozycji siedz¹cej po -minutowym odpoczynku. W przypadku gdy zmierzone wartoœci ciœnienia têtniczego ró ni³y siê o ponad 0 mm Hg, wykonywano dodatkowy pomiar. Spoœród badañ laboratoryjnych kontrolowane by³y parametry morfologii krwi, gospodarki elektrolitowej, lipidowej i wapniowo-fosforanowej. Wielkoœæ diurezy oceniano na podstawie 4-godzinnej zbiórki moczu. Oznaczono równie such¹ masê cia³a i wzrost pacjentów celem oceny wskaÿnika masy cia³a (BMI, body mass index) oraz œredni¹ masê cia³a na podstawie trzech pomiarów przed trzema kolejnymi zabiegami hemodializ celem oceny przyrostów masy cia³a pomiêdzy dializami. Chorzy mieli wykonane badanie echokardiograficzne serca. Wszyscy pacjenci byli informowani o zasadach leczenia niefarmakologicznego. W leczeniu farmakologicznym stosowano leki hipotensyjne zaszeregowane do nastêpuj¹cych grup: inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACE-I, angiotensin converting enzyme inhibitors), leki blokuj¹ce receptor AT1 (ARB, angiotensin receptor blockers), leki beta-adrenolityczne (beta-blokery), antagoniœci wapnia, diuretyki, blokery receptora alfa. Badan¹ grupê pacjentów podzielono w zale - noœci od obecnoœci cukrzycy na: grupa I- chorzy z cukrzyc¹, grupa II - pacjenci bez zdiagnozowanej cukrzycy. Do analizy statystycznej u yto programu Statistica 9. W charakterystyce porównawczej grup zastosowano test T dla prób niezale nych dla Nefrologia i Dializoterapia olska Numer 4 1

3 Tabela I Charakterystyka grupy badanej - dane kliniczne. Study group characteristics - clinical data. N=8 na cukrzycê) N= cukrzycy) N=1 Wiek (lata) 6, 61 % mê czyzn N =40 (48%) N =18 (6,%) N=(4,1% ) 0,01 Czas dializ (miesi¹ce), 4,1 4, 0,00 Wywiad choroby niedokrwiennej serca N =0 (6%) N =16 (1,6%) N=14 (9,%) Diureza (ml) ,008 BMI (kg/m ) 6,1±, 0 0,±4, 4 4,8±4, 6 0,0001 rzyrosty masy cia³a pomiêdzy hemodializami (kg) Nieprawid³owa kontrola RR przed hemodializ¹ (> 140/90 mmhg) Nieprawid³owa kontrola RR po h emodializie ( > 10/80 mmhg) 1,9,8 1, 8 0,016 N = 44 (4,8%) N = 14 (46,%) N= 19(8,8% ) 0,044 N = 6 (,%) N =1(6,% ) N=8(6% ) Ciœnienie têtnicze przed hemodializ¹ (mmhg) Skurczowe 16 18,6 1, Ciœnienie têtnicze po hemodializie (mmhg) Skurczowe 1,6 14, 1, Rozkurczowe 68 66,, 8 alenie papierosów N =18 (1%) N =10 (,%) N=8 (1%) Tabela II Charakterystyka grupy badanej - parametry laboratoryjne. Study group characteristics - laboratory parameters. N=8 na cukrzycê) N= cukrzycy) N=1 Hemoglobina (g/dl) 10,9±1, 11,1±1, 10,84±1, 6 elaza (ug/dl) ferrytyny (ng/ml) 1,4 4 6, cholesterolu (mg/dl) ca³kowitego frakcji LDL cholesterolu (mg/dl) 1,1±,1 169,9±, 1,±, 1 104,4±1, 101,6±9, 8 106,06±, triglicerydów (mg/dl) potasu przed hemodializ¹ (mmol/l) potasu po hemodializie (mmol/l), 4,89,6±0,4,±0,,1±0, 4 0,008 bia³ka ca³kowitego (g/dl) 6, 6, 6, albumin (g/dl),,, fosforanów (mg/dl), 1,14 4,86 parathormonu (pg/dl) 14, 0 40, 8 WskaŸnik Kt/V % 1,4±0, 1,±0, 1,41±0, zmiennych o rozk³adzie normalnym, test Manna- Withneya dla zmiennych o rozk³adzie innym ni normalny oraz test Chi. Rodzaj rozk³adu okreœlono na podstawie testu Shapiro-Wilka. W prezentacji wyników zmienne o rozk³adzie innym ni normalny scharakteryzowano podaj¹c medianê. Za poziom istotnoœci statystycznej przyjêto p<0,0. Wyniki W badanej grupie mê czyÿni stanowili 48% (N= 40), kobiety 1% (N = 44). Mediana wieku wynosi³a 6 lat, najm³odszy pacjent mia³ 0 lat, najstarszy 86 lat. acjentów podzielono na dwie grupy: grupa I - chorzy z cukrzyc¹, grupa II - pacjenci bez zdiagnozowanej cukrzycy (tabela I). Do grupy I w³¹czono pacjentów (8,1%), natomiast grupa II liczy³a 1 osób (60,%). Wœród chorych z rozpoznan¹ cukrzyc¹, osoby (6,%) mia³o cukrzycê typu 1, natomiast 0 osób (9,6%) cukrzycê typu. acjenci z grupy I byli istotnie statystycznie starsi (Me =, lat) w porównaniu z grup¹ II (Me = 61 lat), p< 0,0. Badane grupy ró ni³y siê tak- e pod wzglêdem rozk³adu p³ci (grupa I: mê czyÿni 6,%, grupa II: mê czyÿni 4,14%), p<0,0. Chorzy na cukrzycê byli leczeni dializami istotnie statystycznie krócej (Me = 4,1 mies.) w porównaniu z pacjentami z grupy II (Me =4, mies.), p < 0,0. U pacjentów z grupy I (z cukrzyc¹) istotnie czêœciej stwierdzono wy sze wartoœci wskaÿnika BMI (0,±4,4 kg/m vs. 4,8±4,6 kg/m ) oraz wiêksz¹ diurezê ( 00 ml vs. 0 ml) w porównaniu do pacjentów zaszeregowanych do grupy II, p<0,0. U pacjentów choruj¹cych na cukrzycê obserwowano wiêksze przyrosty masy cia³a pomiêdzy dializami (,8 kg) w porównaniu do grupy pacjentów bez zdiagnozowanej cukrzycy (1,8 kg), p<0,0 (rycina 1). Zanotowano istotn¹ statystycznie ró nicê pomiêdzy grupami w czêstoœci wystêpowania œrednich wartoœci ciœnienia têtniczego powy ej 140/90 mmhg mierzonych przed hemodializ¹ (46,% - grupa z cukrzyc¹ vs 8,8% - grupa bez cukrzycy), p<0,0. acjenci z grupy pierwszej istotnie statystycznie czêœciej w wywiadzie zg³aszali palenie tytoniu (p<0,0). Wœród wykonanych badañ laboratoryjnych w grupie pacjentów z cukrzyc¹ zaobserwowano istotnie statystycznie wy sze stê enie potasu oznaczane po hemodializie oraz ni sz¹ wartoœæ wskaÿnika Kt/V (,±0,mmol/l; 1,±0,%) w porównaniu z grup¹ pacjentów nie choruj¹cych na cukrzycê (,1±0,4mmol/l; 1,41±0,%), p<0,0. Œrednie wyniki innych badañ laboratoryjnych nie ró ni³y siê istotnie pomiêdzy grupami (tabela II). Na podstawie przeprowadzonej analizy stosowanych grup leków stwierdzono istotnie czêstsze stosowanie blokerów kana³u wapniowego oraz blokerów receptora alfa wœród pacjentów z grupy I (1,8%; 6,% vs 6,8%; 0%), p<0,0. Lekami hipotensyjnymi stosowanymi najczêœciej w ca³ej badanej grupie by³y beta-adrenolityki (tabela III). W przeprowadzonym badaniu echokardiograficznym nie zaobserwowano istotnych statystycznie ró nic pomiêdzy badanymi grupami pacjentów. Dyskusja Nadciœnienie têtnicze i cukrzyca nale ¹ do g³ównych czynników ryzyka chorobowoœci i œmiertelnoœci z przyczyn sercowo-naczyniowych [9,16,0]. NT powszechnie wystêpuje wœród chorych z przewlek³¹ chorob¹ nerek, szczególnie w stadium zaawansowanej niewydolnoœci [4,8,19]. Docelowe wartoœci ciœnienia têtniczego u pacjentów w populacji ogólnej, zgodnie z najnowszymi - z 011r wytycznymi olskiego Towarzystwa Nadciœnienia Têtniczego to, niezale nie od ryzyka sercowo-naczyniowego, wartoœci poni ej 140/90 mmhg, tak e u chorych z cukrzyc¹ [8]. Obecnie wiadomym jest, e dane, na podstawie których zalecane w latach wczeœniejszych obni anie B do wartoœci poni ej 10/80 mmhg u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, w tym z przewlek³¹ chorob¹ nerek, s¹ niezbyt przekonywuj¹ce. Wykazuj¹ jedynie korzyœci pod wzglêdem ryzyka udaru u pacjentów z cukrzyc¹ []. Wœród chorych dializowanych wartoœci B charakteryzuj¹ce pra-

4 Tabela III Charakterystyka badanej grupy - stosowane leki hipotensyjne. Table. Study group characteristics - hypotensive drugs used. N=8 na cukrzycê) N= cukrzycy) N=1 Liczba grup leków hipotensyjnych ß -bloker N = (6%) N = (68%) N=0 (60%) A CE-Inhibitor N = (4%) N =1 (40,6%) N= (4,1%) B loker kana³ów wapniowych N = (6%) N = (1,8%) N=9 (6,8%) 0,011 D iuretyk N =16 (19%) N =6 (18,8%) N=10 (19,6%) Blokery receptora α N = (%) N = (6,%) N=0 (0%) Rycina 1 rzyrosty masy cia³a w zale noœci od obecnoœci cukrzycy (p<0,0). Interdialytic weight gain according to the presence of diabetes (p<0,0). wid³ow¹ kontrolê ciœnienia têtniczego szacowane s¹ na podstawie badañ przeprowadzonych w populacji ogólnej. Brak jest randomizowanych, prospektywnych badañ klinicznych, zarówno w grupie chorych hemodializowanych, jak i i leczonych dializ¹ otrzewnow¹ [1]. W oparciu o zalecenia K/ DOQI, wœród pacjentów poddawanych hemodializie, prawid³owe ciœnienie têtnicze przed zabiegiem HD powinno wynosiæ poni ej 140/90 mmhg, a po zabiegu poni ej 10/80 mmhg [1]. odobne kryteria adekwatnej kontroli ciœnienia têtniczego przyjêto w przeprowadzonej przez nas analizie, niezale nie od obecnoœci cukrzycy. Nieprawid³ow¹ kontrolê ciœnienia têtniczego wykazano w 4,8% ca³ej badanej populacji chorych hemodializowanych. Agarwal i wsp. [], oceniaj¹c kontrolê B u chorych hemodializowanych, bior¹cych udzia³ w wielooœrodkowym badaniu dotycz¹cym do ylnego podawania elaza, wykazali obecnoœæ nadciœnienia têtniczego a u 86% pacjentów. Za kryterium NT przyjêto tu œrednie wartoœci B przed dializami powy ej 10/ 8 mmhg lub fakt stosowania leczenia przeciwnadciœnieniowego. rawid³ow¹ kontrolê ciœnienia têtniczego, wg powy szych kryteriów, zaobserwowano jedynie u 0% chorych. Z kolei wczeœniejsze badanie przeprowadzone przez Rahmana i wsp. [1], w którym za nieprawid³ow¹ kontrolê B przyjêto œrednie wartoœci ciœnienia têtniczego ocenianego przed HD > 160/90 mmhg, wykaza³o nieprawid³owe B u 6%. Ciekawych i innowacyjnych obserwacji dostarczy³o najnowsze, opublikowane w bie ¹cym roku, badanie Agarwala [], oceniaj¹ce ciœnienie têtnicze pomiêdzy dializami za pomoc¹ 44-godzinnego ambulatoryjnego pomiaru B (ABM) u 69 pacjentów hemodializowanych i porównanie wyników z wartoœciami B mierzonymi przed i po zabiegu hemodializy. Za kryterium nieprawid³owej kontroli B w pomiarze ABM przyjêto, podobnie, jak w populacji ogólnej, œrednie wartoœci B > 1/8 mmhg, natomiast odnoœnie pomiarów B przed i po zabiegu HD - kryteria wytyczone przez K/DOQI, podobnie, jak w naszej obserwacji. Obecnoœæ NT na podstawie pomiaru ABM wykazano u 8%, natomiast na podstawie œrednich wartoœci B przed HD - u 91%, a na podstawie œrednich wartoœci B po HD - u 86%. odzia³ badanej przez nas populacji w zale noœci od obecnoœci cukrzycy, wykaza³ znamienne ró nice w kontroli B. Otó wœród chorych z rozpoznan¹ cukrzyc¹, wiêkszy odsetek, w porównaniu do tych bez cukrzycy, wykazywa³ nieprawid³ow¹ kontrolê ciœnienia, ocenion¹ wartoœciami B przed zabiegiem HD. Nie wykazano ró nic w zakresie ciœnieñ mierzonych po zabiegu HD w obu badanych grupach. odobnie w cytowanym powy ej badaniu Agarwal [] wykaza³, e wystêpowanie cukrzycy by³o istotnym czynnikiem wp³ywaj¹cym na nieprawid³ow¹ kontrolê ciœnienia têtniczego oszacowan¹ pomiarami B przed zabiegami HD. atogeneza nadciœnienia têtniczego w populacji pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek ma charakter wieloczynnikowy, a retencja sodu i wody, doprowadzaj¹ca do wzrostu przestrzeni wodnej pozakomórkowej, pe³ni tu rolê kluczow¹ [1,]. W cukrzycy, szczególnie typu, na nieprawid³ow¹ kontrolê ciœnienia têtniczego, wp³ywa hiperinsulinemia, a z ni¹ - równie retencja sodu i wzrost wolemii [6]. Tapolyai i wsp. [4] oceniaj¹c stan nawodnienia chorych hemodializowanych za pomoc¹ bioimpedancji, wykazali siln¹ zale noœæ pomiêdzy hiperwolemi¹ a wzrostem ciœnienia têtniczego, szczególnie skurczowego. Z kolei Rahman i wsp. [1] stwierdzili, e chorzy hemodializowani z nieprawid³owo kontrolowanym ciœnieniem têtniczym maj¹ istotnie wiêksze przyrosty masy cia³a miêdzy zabiegami HD. Wy sze przyrosty masy cia³a miêdzy kolejnymi zabiegami HD, co wykazano wieloczynnikow¹ analiz¹ predykatorów podwy szonego ciœnienia têtniczego u pacjentów poddawanych hemodializie, wp³ywaj¹ na nieprawid³ow¹ kontrolê B u tych chorych [18]. odobnie, w badanej populacji pacjentów hemodializowanych, w grupie z cukrzyc¹, gdzie stwierdzono wy szy odsetek nieprawid³owych wartoœci B przed HD, przyrosty masy cia³a by³y istotnie wiêksze. Nie zaobserwowano natomiast wp³ywu obecnoœci diurezy resztkowej na kontrolê B, czego tak e nie obserwowa³ Agarwal []. Ciekawym zjawiskiem opisywanym w piœmiennictwie, a stwierdzonym równie w przeprowadzonej przez nas analizie, jest wp³yw krótszego czasu hemodializoterapii na gorsz¹ kontrolê ciœnienia têtniczego u pacjentów hemodializowanych [,1]. Zjawisko to t³umaczone jest przez autorów tym, e chorzy, u których stale wystêpuje wysokie B wczeœniej umieraj¹, a tak e tym, e przewlek³y nadmiar katecholamin charakterystyczny dla ChN, doprowadza po pewnym czasie do tzw. "regulacji w dó³" receptorów beta-adrenergicznych. W opublikowanym w 1961r badaniu Framingham nadciœnienie têtnicze i cukrzyca znalaz³y siê na liœcie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, co zosta³o potwierdzone wieloma przeprowadzonymi w latach póÿniejszych badaniami klinicznymi [1]. Równie i wœród naszych chorych, w grupie z cukrzyc¹ czêœciej wystêpowa³a choroba niedokrwienna serca w porównaniu do tych bez cukrzycy. Znanym jest równie fakt, e przewlek³a choroba nerek, a zw³aszcza w stadium wymagaj¹cym dializoterapii, jest równie istotnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych [9]. oddawane natomiast dyskusji w piœmiennictwie by³o bezpieczeñstwo obni ania ciœnienia têtniczego u pacjentów dializowanych []. Istniej¹ sprzeczne dane na ten temat. Dlatego Heerspink i wsp. [9] przeprowadzili meta-analizê randomizowanych kontrolowanych badañ klinicznych dotycz¹cych zale noœci pomiêdzy obni aniem ciœnienia têtniczego a zdarzeniami sercowonaczyniowymi wœród chorych dializowanych. Badacze wykazali, e stosowanie leków hipotensyjnych prowadzi do zmniejszenia zapadalnoœci i œmiertelnoœci z przyczyn sercowo-naczyniowych w populacji chorych dializowanych. Dlatego autorzy ci zalecaj¹ Nefrologia i Dializoterapia olska Numer 4

5 stosowanie leków obni aj¹cych B w tej grupie pacjentów. otwierdza to opublikowane ostatnio badanie Naganuma i wsp. [1] wykaza³o, e stwierdzane na podstawie rezonansu magnetycznego mózgu mikrokrwawienia wystêpuj¹ istotnie czêœciej u chorych hemodializowanych, w porównaniu do populacji ogólnej, a niezale nym czynnikiem wp³ywaj¹cym na rozwój tego powik³ania jest podwy szone skurczowe i rozkurczowe ciœnienie têtnicze. Równie wœród chorych z cukrzyc¹ wiadomym jest, i prawid³owa kontrola ciœnienia têtniczego, ma istotny wp³yw na zmniejszenie ryzyka powik³añ sercowo-naczyniowych []. Wieloczynnikowa patogeneza nadciœnienia têtniczego u chorych dializowanych sprawia, e w wiêkszoœci przypadków w grupie tej wymagane jest wielokierunkowe leczenie hipotensyjne. Wœród terapii niefarmakologicznej, podobnie, jak w populacji ogólnej oraz w populacji chorych z cukrzyc¹, zw³aszcza typu, szczególne miejsce zajmuje prawid³owa kontrola nawodnienia []. Analizuj¹c farmakoterapiê hipotensyjn¹, liczne badania dowiod³y, i niezale nie od etiologii uszkodzenia nerek, do prawid³owej kontroli NT w tej grupie pacjentów wymagane jest stosowanie œrednio, ró nych leków hipotensyjnych na dobê []. Mazzuchi i wsp. [14] oceniaj¹c kontrolê ciœnienia têtniczego w grupie 40 chorych hemodializowanych wykazali, e wiêkszoœæ pacjentów stosowa³o œrednio monoterapiê, a jedynie 8% otrzymywa³o dwa lub wiêcej preparaty hipotensyjne. Z kolei badania koreañskie oceniaj¹ce ciœnienie têtnicze wœród 89 pacjentów z cukrzyc¹ typu wykaza- ³y, e wiêkszoœæ chorych (6,4%) stosowa- ³o monoterapiê, 4,% otrzymywa³a leczenie dwulekowe, natomiast terapiê trójlekow¹ i wiêksz¹ liczb¹ leków hipotensyjnych stosowa³o ok. 10% pacjentów []. W przeprowadzonym przez nas zestawieniu wykazaliœmy, i zarówno w ca³ej badanej populacji, jak i w grupach chorych z cukrzyc¹ i bez, liczba stosowanych leków przeciwnadciœnieniowych by³a podobna - preparaty. Co ciekawe, prawid³owe ciœnienie têtnicze zapewniane by³o w ca³ej analizowanej grupie, niezale nie od obecnoœci cukrzycy, poprzez stosowanie g³ównie beta-adrenolityków. Wynik ten jest nieco odmienny od przeprowadzonych wczeœniej badañ, w których wykazano, e wœród leków hipotensyjnych podawanych pacjentom dializowanym, dominowa³y blokery kana³u wapniowego i ACEI, a na trzecim miejscu dopiero betaadrenolityki [10,14]. Ró nice zaobserwowano tak e w porównaniu do cytowanego wy- ej badania koreañskiego [], w którym najczêœciej stosowanym lekiem wœród chorych z cukrzyc¹ typu, bo a w,8%, by³ bloker receptora angiotensyny, a nastêpnie bloker kana³ów wapniowych - u 1,8%. Natomiast beta-adrenolityki stosowane by³y przez 10,4% pacjentów (miejsce trzecie). W badanej przez nas populacji, blokery kana- ³ów wapniowych istotnie czêœciej stosowali chorzy hemodializowani z rozpoznan¹ cukrzyc¹. Nie obserwowano ró nic w czêstoœci przyjmowania ARB i ACEI wœród chorych z cukrzyc¹ i bez. To mniejsze rozpowszechnienie inhibitorów enzymu konwertuj¹cego angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny wœród chorych dializowanych, w tym tak e z cukrzyc¹, w naszej populacji wi¹- emy z tym, e do niedawna nie zalecane by³o ich przepisywanie pacjentom, u których stê enie kreatyniny przewy sza³o wartoœæ mg/dl, szczególnie przez innych specjalistów, a tak e ze zbyt póÿnym zg³aszaniem siê chorych do nefrologa. Wnioski rzeprowadzona przez nas ocena wartoœci ciœnienia têtniczego u pacjentów hemodializowanych w zale noœci od wystêpowania cukrzycy, wykaza³a istotny wp³yw jej obecnoœci na kontrolê ciœnienia têtniczego, szczególnie ocenianej na podstawie pomiarów B przed zabiegami HD oraz potwierdzi³a zwiêkszone ryzyko hiperwolemii, w grupie chorych hemodializowanych, u których dodatkowo wystêpuje cukrzyca. Dlatego nale a³oby wprowadziæ lepsz¹ kontrolê stanu nawodnienia wœród badanych przez nas chorych leczonych hemodializami, szczególnie tych z cukrzyc¹. onad to zwraca uwagê fakt mniejszego rozpowszechnienia leków z grupy inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny w porównaniu do danych z piœmiennictwa, co tak e nale a³oby zmieniæ, zw³aszcza wœród pacjentów ze szczególnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. iœmiennictwo 1. Adamczak M., Zeier M., Dikow R., Ritz E.: Kidney and hypertension. Kidney Int. 00 (Suppl. 80), 6.. Agarwal R.: Epidemiology of interdialytic ambulatory hypertension and the role of volume excess. Am. J. Nephrol. 011, 4, 81.. Agarwal R., Nissenson A.R., Batlle D., Coyne D.W.: revalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States. Am. J. Med. 00, 11, Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C.: The Seventh Report of the Join National Committee on revention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood ressure: The JNC report. JAMA 00, 89, 60.. Chugh A.R., Bakris G.L.: Treatment of hypertension with chronic renal insufficiency or albuminuria. Hypertension rimer Fourth Ed, C16,. 6. Epstein M., Sowers J.R.: Diabetes mellitus and hypertension. Hypertension 199, 19, 40.. Flynn C., Bakris G.L.: Blood ressure Targets for atients with Diabetes or Kidney Disease. Curr. Hypertens. Rep [Epub ahead of print] 8. Gentile G., Strippoli G.F.: Should we shift toward higher blood pressure targets in patients with chronic kidney disease. J. Nephrol. 011, 4, Heerspink H.J.L., Ninomiva T., Zoungas S. et al.: Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 009,, Hörl M.., Hörl W.H.: Hypertension and dialysis. Kidney Blood ress. Res. 00, 6, Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. revalence of hypertension in newly presenting type diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J. Hypertens. 199, 11, K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J. Kidney Dis. 00 (Suppl. ), S1. 1. Kannel W.B., Dawber T.R., Kagan A. et al.: Factors of risk in the development of coronary heart disease--six year follow-up experience. The Framingham Study. Ann. Intern. Med. 1961,,. 14. Mazzuchi N., Carbonell E., Fernández-Cean J.: Importance of blood pressure control in hemo-dialysis patient survival. Kidney Int. 000, 8, Naganuma T., Takemoto Y., Yamasaki T. et al.: Factors associated with silent cerebral microbleeds in hemodialysis patients. Clin. Nephrol. 011,, aulis L., Unger T.: Novel therapeutic targets for hypertension. Nat. Rev. Cardiol. 010,, Rahman M., Dixit A., Donley V. et al.: Factors associated with inadequate blood pressure control in hypertensive hemodialysis patients. Am. J. Kidney. Dis. 1999,, Rahman M., Fu., Sehgal A.R.: Interdialytic weight gain, compliance with dialysis regimen, and age are independent predictors of blood pressure in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 000,,. 19. Rocco M.V., Flangin M.J., Beaver S. et al.: Report from 199 Core Indicators for eritoneal Dialysis Study Group. Am. J. Kidney Dis. 199, 0, Santos S.F., eixoto A.J.: Hypertension in dialysis. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 00, 14, Schlaich M..: Sympathetic activation in chronic kidney disease: out of the shadow. Hypertension. 011,, 68.. Seo M.H., Lee W.J., ark C.Y. et al.: Management of blood pressure in patients with type diabetes mellitus: a nationwide survey in Korean. Diabetes Metab. J. 011,, 48.. Sowers J.R., Epstein M., Frohlich ED.: Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease: an update. Hypertension 001,, Tapolyai M., Faludi M., Réti V. et al.: Dialysis patients' fluid overload, antihypertensive medications, and obesity. ASAIO J. 011,, 11.. Udayaraj U.., Steenkamp R., Caskey F.J. et al.: Blood pressure and mortality risk on peritoneal dialysis. Am. J. Kidney Dis. 009,, Van Buren.N., Inrig J.K.: Hypertension and hemodialysis: pathophysiology and outcomes in adult and pediatric populations. ediatr. Nephrol [Epub ahead of print]. Wang X., Axelsson J., Lindholm B., Wang T.: Volume status and blood pressure in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: Blood urif. 00,,. 8. Zasady postêpowania w nadciœnieniu têtniczym rok. Wytyczne olskiego Towarzystwa Nadciœnienia Têtniczego. Nadciœnienie têtnicze, 011; 1,. 4