Kliniczny Oddział Urologiczny IV Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Transkrypt

1 Kliniczny Oddział Urologiczny IV Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

2 Operacyjne sposoby leczenia nietrzymania moczu Dr n. med. Tomasz Tuchendler Kliniczny Oddział Urologiczny, IV Wojskowy Szpital Kliniczny Wrocław

3 Definicja nietrzymania moczu Nietrzymanie moczu- to kaŝdorazowe, bezwiedne, a więc c niezaleŝne ne od woli pacjenta, wyciekanie moczu z pęcherza p moczowego, stanowiące problem higieniczny i społeczny /wg.. ICS- International Continence Society/

4 Epidemiologia 1. Nietrzymanie moczu jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych 2. Dotyczy od 17 do 46% populacji 3. W Polsce choruje 2 mln osób 4. 67% chorych nie leczy się

5 Epidemiologia

6 Nietrzymanie moczu jest to: 1. Problem medyczny- a/ Diagnostyka i leczenie 2. Problem społeczny a/ świadomość społeczna b/ konieczność profilaktyki pierwotnej 3. Ekonomiczny- a/ koszty leczenia chorych z nietrzymaniem moczu b/ refundacja leczenia w ramach ubezpieczenia nfz

7 Czynniki ryzyka nietrzymania moczu 1. Płeć,, Wiek 2. CiąŜ ąŝa a /liczba porodów w i ich przebieg/ 3. Otyłość 4. UŜywki /palenie papierosów/ 4. Przewlekłe e lub nawykowe zaparcia 5. Schorzenia towarzyszące /szczególnie ginekologiczne, urologiczne, metaboliczne, neurologiczne/

8 Przyczyny nietrzymania moczu 1. Anatomiczne- nieprawidłowo owości budowy 2. Czynnościowe ciowe- nieprawidłowo owości funkcji 3. Neurogenne- zaburzenia unerwienia struktur tkankowych odpowiedzialnych za mikcję /zwyrodnienie kręgos gosłupa L-S/ L 4. Jatrogenne

9 Rodzaje nietrzymania moczu 1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu /wnm/ wnm/ a/ Stopień I- popuszczanie moczu pod wpływem duŝego wysiłku b/ Stopień II- popuszczanie moczu pod wpływem lekkich wysiłków c/ Stopień III- wyciekanie moczu bezwiedne, takŝe e w pozycji leŝą Ŝącej 2. Nietrzymanie moczu z parć 3. Postać mieszana 4. Nietrzymanie moczu z przepełnienia 5. Nietrzymanie moczu pozazwieraczowe

10 Obecne sposoby leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu 1. Leczenie zachowawcze a/ Farmakoterapia b/ Fizykoterapia c/ Zmiana trybu Ŝycia /zaprzestanie palenia papierosów, eliminowanie przewlekłych zaparć,, ograniczenie wysiłku fizycznego, przestrzeganie restrykcji płynowych/ p d/ Profilaktyka pierwotna

11 Obecne sposoby leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu 1. Leczenie zabiegowe a/ Operacje otwarte lub laparoskopowe /Colposuspensio/ m. Burch, Operacja m. MMK, plastyka pochwy sp. Kelly/, b/ Leczenie małoinwazyjne oinwazyjne- operacje igłowe c/ Operacje taśmowe /slingowe/ slingowe/ / TVT, TVT profit, TOT, TOT secure,, m. Lorenz d/ Implanty pod- lub okolocewkowe /np.kolagen,, teflon, silikon/

12 Nie ma jak dotąd w pełni skutecznego leczenia farmakologicznego Dla zdecydowanej większości kobiet dotkniętych WNM jedyną szansą na wyleczenie pozostaje leczenie operacyjne

13 Wskazania do leczenia operacyjnego 1. Nieskuteczne leczenie farmakologiczne 2. Brak chęci ci pacjentki do leczenia zachowawczego 3. DuŜe e nasilenie objawow /st. III wg Stameya/ 4. Schorzenia współwyst występujące /cystocele/ cystocele, rektocele, duŝe e obniŝenie narządu rodnego/ 5. Nawrotowe infekcje dróg g moczowych 6. Decyzja chorego

14 Kwalifikacja do zabiegu 1. Wywiad lekarski 2. Badanie fizykalne, badania dodatkowe 3. Badanie urodynamiczne 4. Nieskuteczne leczenie zachowawcze Rodzaj zabiegu zaleŝny przyczyny schorzenia, a takŝe e od preferencji operatora

15 Na przestrzeni 100 lat opracowano ponad 200 sposobów operacyjnego leczenia WNM Poszukiwania metody łączącej: skuteczność, małą inwazyjność, niski koszt i bezpieczeństwo stanowi wyzwanie dla urologów i ginekologów

16 Technika zabiegu operacyjnego 1. Zabieg z dostępu pozaotrzewnowego lub laparoskopowego 2. Konieczność hospitalizacji i znieczulenia do zabiegu 3. DuŜy uraz operacyjny 4. ryzyko powikłań Skuteczność 70-80% W kolejnych latach po zabiegu skuteczność zabiegu Powikłania 15-20%

17 Operacja Burcha. Kolpocystouretropeksja. Boczne tkanki okołocewkowe przytwierdzane są wraz z powięzią pochwy obustronnie do więzadeł łonowych.

18 Obecnie najczęściej stosowane są zabiegi polegające na beznapięciowym podparciu środkowego odcinka cewki moczowej za pomocą taśmy prolenowej przeprowadzanej załonowo /TVT/ bądź przez otwory zasłonowe /TOT/

19 Do zabiegu kwalifikują się pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu /WNM/ oraz z postacią mieszana, ale z dominującą komponentą WNM Przeciętny czas zabiegu 30 min, pobyt w szpitalu 2 dni Efekt terapeutyczny po około 3-4 miesiącach

20 Metoda TVT /tension-free-vaginal tape/ została wprowadzona przez Ulmstena 1995r. Taśmę podwieszającą cewkę przeprowadza się za pomocą specjalnej igły od strony pochwy za spojeniem łonowym przez przeponę miedniczną, przestrzeń załonową, powłoki do skóry

21

22

23 Technika zabiegu taśmowego 1. Zabieg małoinwazyjny 2. Znieczulenie miejscowe lub zewnątrzoponowe 3. Pełna współpraca lekarza z pacjentem 4. UłoŜenie ginekologiczne 5. Dostęp przezpochwowy 6. Konieczność załoŝenia cewnika do pęcherza moczowego 7. Umieszczenie taśmy polipropylenowej załonowo lub przez otwory zasłonowe 8. Próba kaszlowa Skuteczność około 95% po roku, 85% po czterech latach Powikłania 5-15%

24 Opublikowane Krwiak ZakaŜenie układu moczowego Zatrzymanie moczu Parcie/ nietrzymanie z parć de novo Dyspareunia Powikłanie Perforacja pęcherza p moczowego lub erozja cewki 6,9(0,76-40) 0,8(0-4) 5,5 (1,5-12) 12) 4,0 (1,5-10) 10) 5 (2-15) 3 Często stość wystepowania średnia (zakres) % Wszystkie przypadki opublikowane ZakaŜenie układu moczowego ZakaŜenie rany Parcia Perforacja pęcherzap Defekt gojenia Erozja do cewki Krwiak Krwawienie (małe) Krwawienie (powaŝne) Perforacja jelita Zgon % zakres lub [n] (%) 2,6-6,2 6,2 0,7-1,2 0-3,8 0,7-9,0 [8] [5] 0,7-1,5 0-3,2 [15] (0,01) [7] (0,005) [4](0,003)

25 Inne rzadziej stosowane zabiegi w wnm 1. Neuromodulacje 2. Powięszenie pęcherza moczowego /augmentacja/ 3. Nadpęcherzowe odprowadzenia moczu 4. Korekcje ginekologiczne /operacje naprawcze/ 5. Sztuczny zwieracz elektrohydrauliczny