Załącznik 14 Staże i szkolenia praktyczne dla pracowników/nic przedsiębiorstw w jednostkach naukowych

Transkrypt

1 1 Załącznik 14 Staże i szkolenia praktyczne dla pracowników/nic przedsiębiorstw w jednostkach naukowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PRZEDSIĘWZIĘCIU STAŻE I SZKOLENIA PRAKTYCZNE DLA PRACOWNIKÓW/NIC PRZEDSIĘBIORSTW W JEDNOSTKACH NAUKOWYCH Imię: Nazwisko:. Nazwa Instytucji Jednostki Naukowej:... Ja, niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo Instytucji, którą reprezentuję, w Przedsięwzięciu Staże i szkolenia praktyczne dla pracowników/nic przedsiębiorstw w jednostkach naukowych realizowanym przez Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w ramach Projektu Systemowego Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw w Wielkopolsce (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw). Jednocześnie oświadczam, świadoma/y odpowiedzialności cywilnej, wynikającej z obowiązujących przepisów prawa, iż wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż Instytucja, którą reprezentuję spełnia wszystkie kryteria, wymienione w Regulaminie Przedsięwzięcia, kwalifikujące mnie do udziału w Przedsięwzięciu tj. Instytucja, którą reprezentuję jest jednostką naukową (w rozumieniu art. 2 punkt 9 ustawy z dnia r. o zasadach finansowania nauki, Dz. U. nr 96, poz. 615) i ma swoją siedzibę na terenie województwa wielkopolskiego....

2 1 Załącznik 15 Staże i szkolenia praktyczne dla pracowników/nic przedsiębiorstw w jednostkach naukowych OŚWIADCZENIA Imię: Nazwisko: Nazwa Jednostki Naukowej Instytucji przyjmującej na staż:.. Adres Instytucji przyjmującej na staż: Świadoma/y odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. OŚWIADCZENIE O ZAAKCEPTOWANIU POSTANOWIEŃ REGULAMINU PRZEDSIĘWZIĘCIA Oświadczam, iż zapoznałam/em się i zaakceptowałam/em treść Regulaminu przedsięwzięcia Staże i szkolenia praktyczne dla pracowników/nic przedsiębiorstw w jednostkach naukowych. 2. OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY DOCELOWEJ Oświadczam, iż Jednostka Naukowa, którą reprezentuję, spełnia definicję wyrażoną w art. 2 punkt 9 ustawy z dnia r. o zasadach finansowania nauki, Dz. U. nr 96, poz. 615 tj. należy do niżej wymienionych jednostek: podstawowych jednostek organizacyjnych uczelni w rozumieniu statutów tych uczelni; jednostek naukowych Państwowej Akademii Nauk w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz. U. Nr 96, poz. 619); instytutów badawczych; międzynarodowych instytutów naukowych utworzonych na podstawie odrębnych przepisów, działających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; Polskiej Akademii Umiejętności; innych jednostek organizacyjnych niewymienionych powyżej, posiadających osobowość prawną i siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z wyłączeniem przedsiębiorców 1. 1 Zaznaczyć odpowiednie pole.

3 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY STAŻYSTY B DANE PODSTAWOWE Data rejestracji Imię Nazwisko PESEL NIP Data urodzenia Wiek Płeć Ulica Nr budynku Nr lokalu Miasto Kod pocztowy Obszar Powiat Województwo Telefon komórkowy Wykształcenie Status naukowy Dziedzina nauki Opieka nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną

4 Status zatrudnienia Typ zatrudnienia DANE JEDNOSTKI NAUKOWEJ Nazwa jednostki Ulica Nr budynku Nr lokalu Miasto Kod pocztowy Obszar Identyfikator gminy Powiat Województwo Władze Telefon Profil Rodzaj jednostki naukowej Uzasadnienie potrzeby uczestnictwa w stażu

5 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORCY B DANE PODSTAWOWE Nazwa NIP REGON KRS CEIDG Imię i nazwisko właściciela/osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania instytucji Ulica Nr budynku Nr lokalu Miasto Kod pocztowy Obszar Powiat Województwo Telefon Forma prawna Klasyfikacja PKD Wielkość instytucji Branża działalności Dziedzina naukowa, którą zainteresowane jest przedsiębiorstwo Identyfikator gminy Inne (rok założenia firmy itp.)

6 DANE OPIEKUNA STAŻYSTY Imię i nazwisko Stanowisko Telefon służbowy Telefon komórkowy OCZEKIWANIA WZGLĘDEM STAŻYSTY Niezbędne kwalifikacje Doświadczenie Zakres powierzonych zadań Niezbędne wymagania Inne wymagania NAGRODY ZA INNOWACYJNOŚĆ Nagrody za innowacje Wdrożone patenty, innowacje

7 Lista załączników dodatkowych: A - jednostka naukowa: - dokument nadający osobie/osobom uprawnienia do reprezentowania jednostki (statut, upoważnienie itp.) A Stażysta (pracownik przedsiębiorstwa): - aktualny wypis z KRS lub CEIDG - sprawozdanie finansowe przedsiębiorstwa za 3 ostatnie lata obrotowe B przedsiębiorstwo: - aktualny wypis z KRS lub CEIDG - sprawozdanie finansowe przedsiębiorstwa za 3 ostatnie lata obrotowe B stażysta (pracownik naukowy):

8 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Oświadczenie Przedsiębiorcy (Beneficjenta Pomocy) o braku obowiązku sporządzania sprawozdania finansowego Oświadczam, iż przedsiębiorstwo (nazwa firmy, NIP, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2009r. Nr 152, poz. 1223, Nr 157, poz. 1241, Nr 165, poz. 1316), nie ma obowiązku sporządzania sprawozdania finansowego. Data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy Pieczęć firmowa Departament Gospodarki Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego ul. Przemysłowa 46, Poznań, tel.: , fax: , sekretariat.drg@umww.pl

9 1 owych i naukowo-badawczych uczelni w przedsiębiorstwach Załącznik 18 pracowników nauk INDYWIDUALNY PLAN STAŻU (IPS) Imię i nazwisko Nazwa firmy Dane Stażysty/tki Dane Instytucji przyjmującej na staż Data sporządzenia IPS Imię i nazwisko osoby kontaktowej z firmy Przedmiot umowy (tytuł dzieła) Okres realizacji stażu od.. do... Uwagi (np. dot. miejsca wykonania stażu, narzędzi pracy itp.) Etapy I opis dzieła / jego realizacji w tym jego poszczególnych części (charakterystyka prac) Miesiąc stażu II III.... (Podpis Stażysty/tki) (Podpis i pieczęć Instytucji Przyjmującej na staż)

10 1 Załącznik 19 pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach DEKLARACJA WYPRACOWANIA I PRZEKAZANIA INNOWACYJNEGO ROZWIĄZANIA W RAMACH PRZEDSIĘWZIĘCIA STAŻE I SZKOLENIA PRAKTYCZNE PRACOWNIKÓW/NIC PLACÓWEK NAUKOWYCH I PRACOWNIKÓW/NIC NAUKOWYCH I NAUKOWO-DYDAKTYCZNYCH UCZELNI W PRZEDSIĘBIORSTWACH Ja niżej podpisana/y zobowiązuję się do wytworzenia i przekazania innowacyjnego 1 rozwiązania, wypracowanego w trakcie odbywania stażu na rzecz Przedsiębiorstwa Instytucji przyjmującej na staż:... (wpisać nazwę Przedsiębiorstwa)... (data i podpis) 1 Innowacja to wdrożenie nowego lub istotnie ulepszonego produktu (wyrobu lub usługi), nowego lub istotnie ulepszonego procesu, nowej metody marketingu lub nowej metody organizacji w zakresie praktyk biznesowych, organizacji miejsca pracy bądź relacji ze środowiskiem zewnętrznym (Oslo Manual 2005, OECD/Eurostat)

11 1 Załącznik 20 pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PRZEDSIĘWZIĘCIU STAŻE I SZKOLENIA PRAKTYCZNE PRACOWNIKÓW/NIC NAUKOWYCH PLACÓWEK NAUKOWYCH I PRACOWNIKÓW/NIC NAUKOWYCH I NAUKOWO-DYDAKTYCZNYCH UCZELNI W PRZEDSIĘBIORSTWACH Imię: Nazwisko:. Ja, niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo w Przedsięwzięciu Staże i szkolenia praktyczne pracowników/nic naukowych placówek naukowych i pracowników/nic naukowych i naukowodydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach realizowanym przez Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w ramach Projektu Systemowego Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw w Wielkopolsce (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw). Jednocześnie oświadczam, świadoma/y odpowiedzialności cywilnej, wynikającej z obowiązujących przepisów prawa, iż wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż spełniam wszystkie kryteria, wymienione w Regulaminie Przedsięwzięcia, kwalifikujące mnie do udziału w Przedsięwzięciu tj. jestem pracownikiem/niczką naukowym/ą lub naukowo-dydaktycznym/ną wielkopolskiej jednostki naukowej....

12 1 Załącznik 21 pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach OŚWIADCZENIA Imię: Nazwisko: Świadoma/y odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. OŚWIADCZENIE O ZAAKCEPTOWANIU POSTANOWIEŃ REGULAMINU PRZEDSIĘWZIĘCIA Oświadczam, iż zapoznałam/em się i zaakceptowałam/em treść Regulaminu przedsięwzięcia Staże i szkolenia praktyczne pracowników/nic naukowych placówek naukowych i pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach. 2. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do przedsięwzięcia Staż i szkolenia praktyczne pracowników/nic naukowych placówek naukowych i pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, Warszawa]; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji przedsięwzięcia Staże i szkolenia praktyczne pracowników/nic naukowych placówek naukowych i pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach, realizowanego w ramach Projektu systemowego Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw w Wielkopolsce, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji przedsięwzięcia Staże i szkolenia praktyczne pracowników/nic naukowych placówek naukowych i pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

13 2 Załącznik 21 pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach 3. OŚWIADCZENIE O NIEPOZOSTAWANIU W STOSUNKU ZATRUDNIENIA Z PRZYJMUJĄCYM NA STAŻ Oświadczam, iż nie pozostaję w żadnym stosunku zatrudnienia (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, dzieło itp.) z Przyjmującym na Staż, z Organizatorem przedsięwzięcia (Urzędem Marszałkowskim Województwa Wielkopolskiego) i/lub Wykonawcą (PAIP Consulting Sp. z o. o.). 4. DEKLARACJA ZACHOWANIA POUFNOŚCI INFORMACJI Zobowiązuję się: - do zachowania tajemnicy Przyjmującego na Staż przedsiębiorstwa, na rzecz którego wykonuję dzieło w ramach Umowy o Staż, zarówno w trakcie trwania Umowy, jak i w okresie trzech lat po jej zakończeniu (art. 11 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz z późn. zm.); - do posługiwania się wszelkimi informacjami lub danymi pozyskanymi w czasie wykonywania zadań objętych Indywidualnym Planem Stażu wyłącznie w celu należytego wykonywania obowiązków wynikających z Umowy o Staż; - przypadku rozwiązania lub zakończenia Umowy o Staż do zwrotu Przyjmującemu na Staż wszelkich dokumentów i innych materiałów objętych tajemnicą przedsiębiorstwa, które opracowałam/em lub otrzymałam/em w czasie trwania Umowy o Staż, najpóźniej do dnia rozwiązania Umowy o Staż. Oświadczam, iż znane są mi przepisy dotyczące obowiązku poufności, a w szczególności art. 11 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz z późn. zm.) oraz sankcje cywilne i karne związane z naruszeniem tego obowiązku.

14 3 Załącznik 21 pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach 4. OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI KARĄ DOSTĘPU DO ŚRODKÓW PUBLICZNYCH 1 Oświadczam, że nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) OŚWIADCZENIE DLA CELÓW PODATKOWYCH Nazwisko: Imię: Imiona rodziców: Data i miejsce urodzenia:. Adres zamieszkania:. PESEL: NIP:. Nazwa Narodowego Funduszu Zdrowia: Adres urzędu skarbowego:. Numer konta bankowego:. Oświadczam, że: jestem równocześnie zatrudniona/y na podstawie stosunku pracy na pełen etat/ w niepełnym wymiarze czasu pracy tj. na... etatu, a moje wynagrodzenie z tego tytułu jest: niższe/ równe/wyższe niż minimalne wynagrodzenie; jestem jednocześnie już ubezpieczona/y jako osoba wykonująca: pracę nakładczą, umowę zlecenie lub agencyjną zawartą u innego zleceniodawcy, działalność gospodarczą lub osoba pełniąca funkcję posła lub senatora; jestem ubezpieczona/y z innych tytułów niż w pkt 1 i 2... (określić tytuł ubezpieczenia; nie jestem ubezpieczona(y) z jakiegokolwiek tytułu; 1 Na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. O skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769). 2 Tzn. do środków publicznych zalicza się środki pochodzące z funduszy strukturalnych, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Rybackiego, z wyłączeniem środków przeznaczonych na realizację programów w ramach celu Europejska Współpraca Terytorialna, o której mowa w rozdziale III Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1080/2006 z dnia 5 lipca 2006 w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1783/1999 (Dz. Urz. UE L 210 z , str. 1) i środków przeznaczonych na realizację programów, o których mowa w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1628/2006 z dnia 24 października 2006r. określającym przepisy ogólne w sprawie ustanowienia Europejskiego Instrumentu Sąsiedztwa i Partnerstwa (Dz. Urz. UE L 310 z dn r., str. 1).

15 4 Załącznik 21 pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach Oświadczam, że powyższe dane podałam/łem zgodnie ze stanem faktycznym.

16 1 Załącznik 22 pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach pieczęć jednostki naukowej ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU W JEDNOSTCE NAUKOWEJ Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani.... (imię i nazwisko).. (tytuł lub stopień naukowy) zameldowany/a. (adres zameldowania) PESEL:.., legitymujący/a się dowodem osobistym: seria... numer jest zatrudniony/a w.... (nazwa jednostki naukowej) na stanowisku. na podstawie powołania/nominowania/wyboru/umowy o pracę* na czas określony do dnia./czas nieokreślony*. Jednocześnie zaświadcza się, iż Pracownik nie znajduje się/ znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Jednocześnie zaświadcza się, iż Pracownik nie jest zatrudniony/ jest zatrudniony* na okres próbny. * niepotrzebne skreślić.... (pieczęć i podpis osoby reprezentującej jednostkę naukową).... (miejscowość i data)

17 1 Załącznik 23 pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PRZEDSIĘWZIĘCIU STAŻE I SZKOLENIA PRAKTYCZNE PRACOWNIKÓW/NIC NAUKOWYCH PLACÓWEK NAUKOWYCH I PRACOWNIKÓW/NIC NAUKOWYCH I NAUKOWO-DYDAKTYCZNYCH UCZELNI W PRZEDSIĘBIORSTWACH Imię: Nazwisko:. Nazwa Przedsiębiorstwa Instytucji przyjmującej na staż:.. Ja, niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo Przedsiębiorstwa, które reprezentuję, w Przedsięwzięciu pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach realizowanym przez Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w ramach Projektu Systemowego Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw w Wielkopolsce (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw). Jednocześnie oświadczam, świadoma/y odpowiedzialności cywilnej, wynikającej z obowiązujących przepisów prawa, iż wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż Instytucja, którą reprezentuję spełnia wszystkie kryteria, wymienione w Regulaminie Przedsięwzięcia, kwalifikujące mnie do udziału w Przedsięwzięciu tj. Instytucja, którą reprezentuję jest przedsiębiorstwem (w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095, z późn. zm.), posiadającym siedzibę na terenie województwa wielkopolskiego i nie jest wyłączona z udzielenia pomocy de minimis....

18 1 owych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwachzałącznik 24 pracowników/nic nauk OŚWIADCZENIA Imię: Nazwisko: Adres:. Nazwa Przedsiębiorstwa Instytucji przyjmującej na staż: Adres Instytucji przyjmującej na staż:. NIP Instytucji przyjmującej na staż: Świadoma/y odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. OŚWIADCZENIE O ZAAKCEPTOWANIU POSTANOWIEŃ REGULAMINU PRZEDSIĘWZIĘCIA Oświadczam, iż zapoznałam/em się i zaakceptowałam/em treść Regulaminu przedsięwzięcia Staże i szkolenia praktyczne pracowników/nic naukowych placówek naukowych i pracowników/nic naukowych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwach. 2. OŚWIADCZENIE O NIESKORZYSTANIU Z INNEGO WSPARCIA 1 Oświadczam, iż Przedsiębiorstwo. (wpisać nazwę) nie skorzystało z innego rodzaju wsparcia w ramach Projektu Systemowego Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw w Wielkopolsce (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne Kadry Gospodarki, Działanie 8.2 Transfer Wiedzy, Poddziałanie Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw), realizowanego przez Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego, finansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 1 Projekt Wsparcie współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw w Wielkopolsce jest projektem systemowym, obejmującym takie inicjatywy jak: vouchery dla przedsiębiorstw, dla inicjatyw klastrowych, usługi brokerskie dla przedsiębiorstw, sesje coachingu dla przedsiębiorców. Projekt realizowany jest w terminie:

19 2 owych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwachzałącznik 24 pracowników/nic nauk 3. OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY DOCELOWEJ Oświadczam, iż Przedsiębiorstwo (wpisać nazwę): a) jest 2 : mikroprzedsiębiorstwem; małym przedsiębiorstwem; średnim przedsiębiorstwem dużym przedsiębiorstwem 3. b) jest 4 : przedsiębiorstwem niezależnym; przedsiębiorstwem partnerskim; przedsiębiorstwem powiązanym 5. c) zatrudnia 6 (wpisać) osób. 2 Zaznaczyć odpowiednie pole. 3 Definicja zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu: - mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro; - małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro; - średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro; - duże przedsiębiorstwo każde przedsiębiorstwo niespełniające powyższych kryteriów. 4 Zaznaczyć odpowiednie pole. 5 Definicja zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu: - przedsiębiorstwo powiązane przedsiębiorstwo, które pozostaje w jednym ze związków poniżej: a) które ma większość praw głosu w innym przedsiębiorstwie w roli udziałowca/akcjonariusza lub członka; b) ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa; c) które ma prawo wywierać dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami w jego statucie lub umowie spółki; d) które będąc udziałowcem/akcjonariuszem lub członkiem innego przedsiębiorstwa kontroluje go samodzielnie, zgodnie z umową z innymi udziałowcami/akcjonariuszami. - przedsiębiorstwo partnerskie przedsiębiorstwo, które nie zostały zakwalifikowane jako przedsiębiorstwa powiązane, a jedno przedsiębiorstwo posiadam, samodzielnie lub wspólnie z co najmniej jednym innym przedsiębiorstwem powiązanym 25% lub więcej kapitału lub praw głosu innego przedsiębiorstwa; - przedsiębiorstwo samodzielne przedsiębiorstwo, które nie spełnia warunków określonych dla przedsiębiorstw powiązanych oraz partnerskich. 6 Dane dotyczą ostatniego, zatwierdzonego okresu obrachunkowego i są obliczone w stosunku rocznym. Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie jest określana na podstawie rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest liczby pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w obrębie danego przedsiębiorstwa. Osoby zatrudnione na części etatu wliczane są do RJR w odpowiedniej proporcji odnoszącej się do ich wymiaru czasu pracy. Osoby, które nie przepracowały pełnego roku są wliczane proporcjonalnie do długości zatrudnienia i wymiaru etatu. Do liczby RJR wliczani są nie tylko pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, ale także właściciele i partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe. Do liczby RJR nie

20 3 owych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwachzałącznik 24 pracowników/nic nauk d) oświadczam, iż wielkość rocznego obrotu lub całkowity bilans roczny 7 Przedsiębiorstwa wynosi: euro 8 4. OŚWIADCZENIE O NIESKORZYSTANIU Z POMOCY DE MINIMIS/UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż Przedsiębiorstwo, które reprezentuję: w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymało pomocy de minimis; w okresie od dnia 9 do dnia. 10 (wstawić datę ubiegania się o pomoc) suma wartości pomocy wliczanej do pomocy de minimis, obliczona zgodnie z art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007r. Dz. U. nr 59, poz. 404 późn. zm.), otrzymana przez Przedsiębiorstwo (wpisać nazwę) w bieżącym oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych wynosi brutto zł, co stanowi równowartość.euro. Na tę sumę składa się pomoc uzyskana z następujących tytułów 11 : Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Wartość wliczana do de minimis Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej po dniu złożenia przedmiotowego wniosku, a przed dniem podpisania umowy o przyznanie dofinansowania, wydanych zgodnie ze wzorem zawartym w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 wlicza się natomiast osób, które nie były zatrudnione na urlopach bezpłatnych, macierzyńskich ani wychowawczych oraz osób, które nie były zatrudnione w przedsiębiorstwie na podstawie umowy o pracę. 7 Na podstawie zatwierdzonych sprawozdań, do wyboru roczny obrót netto lub całkowity bilans roczny (suma aktywów). 8 W euro według średniego kursu ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski w ostatnim dniu roku obrotowego wybranego do określenia statusu przedsiębiorcy. 9 Wpisać datę 1 stycznia roku, od którego liczymy dwa pełne i bieżący rok obrotowy tj. jeśli aplikacja składana jest w roku 2012 to datą odpowiednią jest 1 stycznia 2010r. 10 Wpisać datę wypełniania dokumentu. 11 Należy dołączyć poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis.

21 4 owych i naukowo-dydaktycznych uczelni w przedsiębiorstwachzałącznik 24 pracowników/nic nauk marca 2007r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (Dz. U. nr 53, poz. 354 z późn. zm.). Uwaga zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007r. Dz. U. nr 59, poz. 404 z późn. zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt 2 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na Beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości ,00 euro. 5. OŚWIADCZENIE O NIEWYKLUCZENIU Z UBIEGANIA SIĘ O POMOC DE MINIMIS Oświadczam, że Przedsiębiorstwo, które reprezentuję... (wpisać nazwę) nie jest wykluczone z otrzymania pomocy de mini mis zgodnie z obowiązującymi przepisami. 6. OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI KARĄ DOSTĘPU DO ŚRODKÓW PUBLICZNYCH 12 Oświadczam, że nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) Na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. O skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769). 13 Tzn. do środków publicznych zalicza się środki pochodzące z funduszy strukturalnych, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Rybackiego, z wyłączeniem środków przeznaczonych na realizację programów w ramach celu Europejska Współpraca Terytorialna, o której mowa w rozdziale III Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1080/2006 z dnia 5 lipca 2006 w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1783/1999 (Dz. Urz. UE L 210 z , str. 1) i środków przeznaczonych na realizację programów, o których mowa w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1628/2006 z dnia 24 października 2006r. określającym przepisy ogólne w sprawie ustanowienia Europejskiego Instrumentu Sąsiedztwa i Partnerstwa (Dz. Urz. UE L 310 z dn r., str. 1).