Ablacja w leczeniu migotania przedsionków kwalifikacja, bezpieczeństwo, postępowanie po zabiegu

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ablacja w leczeniu migotania przedsionków kwalifikacja, bezpieczeństwo, postępowanie po zabiegu"

Grażyna Kaczmarczyk
9 lat temu
Przeglądów:

1 Ablacja w leczeniu migotania przedsionków kwalifikacja, bezpieczeństwo, postępowanie po zabiegu Jarosław Kaźmierczak Klinika Kardiologii Pomorskiego UM, Szczecin

2 Konflikt interesów: Dotyczy tematu wykładu -Medtronic granty wyjazdowe, proctoring, honoraria wykładowe -Boston Scientific- grant wyjazdowy -Biotronik- grant wyjazdowy Jarosław Kaźmierczak Klinika Kardiologii Pomorskiego UM, Szczecin

Scientific- grant wyjazdowy -Biotronik- grant wyjazdowy

3 Ablacja AF coraz częściej stosowana coraz lepsze efekty dynamiczny rozwój nowych technik doskonalenie starych technik kwalifikacja rozsądna ocena ryzyka (LA, CHADS 2, wiek, choroba serca, EF) Zaczynać od ablacji przezskórnej (wyjątek inna operacja serca)

kwalifikacja rozsądna ocena ryzyka (LA, CHADS 2, wiek, choroba

4 Rosnąca rola ablacji w leczeniu AF

5 skuteczność

6 Migotanie przedsionków indukowane ektopią z żył płucnych Cheung DM. Pulmonary vein as an ectopic focus in digitalis-induced arrhythmia. Nature, 1981;294: Jais P. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete RF ablation. Circulation, 1997;95:

7 Ogniskowe FA Wtórne FA związane z przeciążeniem LP np. w stenozie mitralnej Walczak F i wsp. Podręcznik elektrofizjologii klinicznej 2007

8 Ogniskowe AF napadowe AF przetrwałe-ls, utrwalone

9 FU 5,4 ± 2,9 lat Późne AF SLT 12,6% DLT 0,5% ThS 11,4% Ryzyko wystąpienia AF (HR): DLT-0,06 wiek-1,09 LA-1,2 HA-3,0 AF przed op.-12,2 wczesne AF-8,8 odrzut 3,2

10 Jaki jest idealny pacjent do ablacji AF? Jest to pytanie o odpowiednią kwalifikację do odpowiedniej metody ablacji (algorytmu postępowania) Pacjent -typ AF, nasilenie - -wiek, LA, czas trwania, -choroby serca i inne, EF

11 Ablacja AF przez zabiegiem ocenić anatomię LP/PVs/przełyku/oskrzeli TEE ocena LAA (skrzepliny!) przed wykonywaniem izolacji PVs: - wykluczyć inne arytmie (potencjalne trigery AF): - AVNRT - Utajone WPW - AT - AFL - Ogniska AF poza PVs

) przed wykonywaniem izolacji PVs: - wykluczyć inne

12 Anatomia LA i PV lepsza anatomia lepsze wyniki

13 Ablacja AF: ogniskowa/segmentarna Pojedyncze przepusty

14 Ablacja AF: izolacja PV Liczne ogniska, przepusty

15 Ablacja AF: izolacja PV + linie + trudna anatomia LP/PV, liczne przepusty

16 Kwalifikacja do ablacji AF Terapia pierwszego wyboru vs leki AA MANTRA-PAF Nielsen J, NEJM 2012 Ablacja RF vs leki AA 24 m-cy obserwacji Więcej pts było wolnych zarówno od AF jak i od objawowego AF po ablacji QoL (SF-36) było podobne w obu grupach Obciążenie arytmią (AF) mniejsze po ablacji (9% vs 18%, p=0,004, po 24 m-cach, po 18m-cach bz)

AF jak i od objawowego AF po ablacji QoL (SF-36) było podobne w obu grupach

17 Wielkość lewego przedsionka im LA mniejszy wyniki lepsze Predyktor wczesnego i późnego nawrotu LA>50 mm

18 Wielkość LA < 40mm n= 238 pts, PAF Source: Heart Rhythm 2012; 9: (DOI: /j.hrthm ) 40mm

19 CHADS2 CHADS2 = 0 CHADS2 = 1-2 n= 238 pts, PAF CHADS2 3 Source: Heart Rhythm 2012; 9: (DOI: /j.hrthm )

20 Czas trwania epizodu AF Niezależne predyktory całkowitej skuteczności ablacji RF: - występowanie tylko krótkich (<12 h) epizodów AF - mały lewy przedsionek (<4,0 cm) - płeć męska Prosty czynnik jakim jest czas trwania napadu AF przewiduje skuteczność zabiegu. Jest to parametr możliwy już do określenia na poziomie opieki ambulatoryjnej. n = 294 pacjentów, 551 ablacji Zakrzewska-Koperska J. Rozprawa doktorska, 2014

czas trwania napadu AF przewiduje skuteczność zabiegu.

21 Typ AF PAF > Przetrwałe > Długo-przetrwałe PAF vs non-paf - 77,6% vs 67,2% Bhagrava et al n=1404 pts Heart Rhythm 2009

22 Typ AF strategia ablacji RASTA study badanie randomizowane Porównanie trzech strategii ablacji AF (persistent) 1.PVI + non-pv foci (triggered) - standard 2.Standard + common non-pv trigger sites 3.Standard + CFAE abl. n=166 pts na 879 leczonych w ośrodku WYNIKI podobne w 3 strategiach Dixit S. et al Circ Arrhythm Electrophysiol 2012

23 HF Skuteczność i bezpieczeństwo RFCA u chorych z AF i HF Skuteczność Powikłania Wyraźnie gorsza przy HF podobnie Chen MS. JACC 2004

24 Choroby towarzyszące Nadciśnienie tętnicze Czynnik pogarszający wyniki odległe (3x)

25 Powikłania ablacji AF 1-5%

26 Czego się najbardziej boimy? powikłań nakłucia transseptalnego tamponady po aplikacjach RF udaru / TIA

niski ACT (<250 s) - elektryczna lub farmakologiczna kardiowersja podczas

27 Powikłania ablacji AF okołozabiegowe bezobjawowe powikłania mózgowe (CVA) warfaryna enoksaparyna zabieg (UFH) enoksaparyna/warfaryna Predyktory CVA - niski ACT (<250 s) - elektryczna lub farmakologiczna kardiowersja podczas zabiegu Wnioski: CVA objawowe ryzyko niskie (0.4%) CVA bezobjawowe ryzyko istotne (14%)

28 Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (T-E) a ryzyko powikłań krwotocznych. te same czynniki ryzyka T-E - procedura ablacji - AF. krwawienia - leki p-krzepliwe - stan pacjenta Jaka jest najlepsza strategia leczenia p-krzepliwego okołozabiegowo?

29 2,5 x

30 Okołozabiegowy udar lub TIA w zależności od strategii leczenia p-krzepliwego Santangeli P et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5: COMPARE Study 4,9% vs 0,25% DiBiase et al. HRS Denver 2013 Lepsza jest strategia kontynuacji warfaryny

31 Powikłania ablacji AF S N Variable 1 Total complications Paroxysmal AF (1) NPAF (2) 25 (3.4%) 21 (3.1%) 3 (0.4%) 2 (0.3%) 10 (1.4%) 8 (1.2%) 4 (0.6%) 2 (0.3%) 8 (1.1%) 9 (1.3%) P value (1 vs 2) Persistent AF (3) Long-standing persistent AF (4) 7 (2.4%) 14 (3.7%) 1 (0.3%) 1 (0.3%) 4 (1.4%) 4 (1.1%) 0 (0%) 2 (0.5%) 2 (0.7%) 7 (1.8%).731 Transient ischemic attack/stroke Severe pulmonary vein stenosis Tamponade Other P value (1 vs 3 vs 4) PAF vs persistent vs LS persistent NS Bhagrava et al Heart Rhythm 2009

32 CHADS2 Wiek płeć Im mniejszy CHADS2 - mniej powikłań Im młodszy pt - mniej powikłań Płeć męska - mniej powikłań

33 Wiek Poważne powikłania (major complications) 0% Wiek <45 1,7% 2,0% 2,6% lat Skuteczność podobna n=1548 pts, 2038 ablacji Leong-Sit P. et al Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

34 Im Im wcześniej wcześniej ablacja ablacja tym tym skuteczność skuteczność wyższa wyższa aa ryzyko ryzyko mniejsze mniejsze

35 Odpowiednia kwalifikacja do ablacji przezskórnej AF napadowe AF przetrwałe AF utrwalone AF wielkość LA Udar, TIA CHADS 2 2 wiek wydolność serca TAK TAK NIE (tak?) pożądana <50 mm ryzyka ryzyka rozsądnie rozsądnie Kiedy u danego chorego? nie za późno!

36 Progresja migotania przedsionków Stwierdzone po raz pierwszy Leczenie schorzeń towarzyszących upstream therapy Leczenie przeciwkrzepliwe Kontrola częstotliwości rytmu komór Leki antyarytmiczne Ablacja Kardiowersja AF nieme napadowe przetrwałe utrzymujące sięutrwalone przetrwałe Ablacja wcześniej Guidelines for the management of atrial fibrillation, Eur Heart J 2010

37 Postępowanie po ablacji AF Definicja sukcesu -Skuteczność kliniczna - całkowita skuteczność brak nawrotów AF/AT trwających >30 s bez leków AA - poprawa redukcja nawrotów o >70% bez leków AA lub brak nawrotów przy wcześniej nieskutecznych lekach AA Zakrzewska-Koperska J. Rozprawa doktorska, 2014

38 Postępowanie po ablacji AF dalsza modyfikacja czynników sprzyjających AF utrzymanie leczenia p-krzepliwego 3-6 mc-y lub > utrzymanie leczenia AA 3-6 mc-y lub > Kontrola skuteczności - kliniczna (objawy), ekg przy objawach - Holter - telemetria (klasyczna, internetowa aplikacja na Smartfona) - ILR Definicja sukcesu

2015 Ablacja AF powinna być zastosowana jako terapia pierwszego wyboru u wszystkich pacjentów z niskim ryzykiem powikłań jako alternatywa leków

39 2015 Ablacja AF powinna być zastosowana jako terapia pierwszego wyboru u wszystkich pacjentów z niskim ryzykiem powikłań jako alternatywa leków antyarytmicznych I A Im Im wcześniej wcześniej ablacja ablacja tym tym skuteczność skuteczność wyższa wyższa aa ryzyko ryzyko mniejsze mniejsze

40 Postępowanie po ablacji AF

41 Typ AF PAF > Przetrwałe > Długo-przetrwałe 2 ablacje 1 ablacja PAF vs non-paf - 77,6% vs 67,2% PAF vs persistent - 77,6% vs 75,8% Bhagrava et al n=1404 pts Heart Rhythm 2009

42 Wpływ wartości INR na ACT przy ablacji AF Effect of Therapeutic INR on Activated Clotting Times, Heparin Dosage, and Bleeding Risk During Ablation of Atrial Fibrillation Dawka Heparyny do uzyskania ACT>350s Gr. II INR 2,0 n=427 I 246 vs II 181 pts 77 ± 18 U/kg śr. 2,43 ± 0,35 Gr. I INR < 2,0 106 ± 40 U/kg śr. 1,37 ± 0,29 ACT w czasie ablacji Gautam S. et al. JCE 2011;22:

Podobne dokumenty

Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie

Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu