Metody diagnostyczne w praktyce

Transkrypt

1 Metody dignostyczne w prktyce 4 W dniu klinicznym wykorzystuje się inwzyjne i nieinwzyjne metody dignostyczne, które są łtwe do przeprowdzeni i pomgją w ustleniu rozpoznni. Przyrządy wykorzystywne do przeprowdzeni podstwowych dń pznokci są łtwo dostępne w kżdym ginecie dermtologicznym: cążki, dermtoskop, łyżeczk, szlk Petriego, ppierow kopert do trnsportu mteriłu do dni mikologicznego, nrzędzi do iopsji pznokci. Inne dni, tkie jk dnie USG czy RTG, są niedrogie i łtwo dostępne w szpitlch. Niestety już dnie rezonnsem dystlnego pliczk jest trudno dostępne, gdyż niewiele ośrodków rdiologicznych posid odpowiednią prturę. W schorzenich przewlekłych pznokci wymgjących wizyt kontrolnych zlecn jest dokumentcj fotogrficzn celem lepszego monitorowni przeiegu choroy orz odpowiedzi n leczenie. Zdjęci nleży wykonywć w sposó zgodny ze stndrdmi: njprościej jest roić zdjęci 10 plcom zliżonym do sieie, nstępnie kżdemu choremu pznokciowi z oson Bdnie przestrzeni podpznokciowej W trkcie dni nleży odsłonić przestrzeń podpznokciową poprzez usunięcie onycholitycznej płytki pznokciowej, niezleżnie od przyczyny jej powstni, tk y umożliwić włściwe ustlenie rozpoznni orz leczenie. Ocięcie i usunięcie onycholitycznej płytki pznokciowej jest nieolesne i ezinwzyjne, chociż pcjent się tego owi. Wżne jest, y wytłumczyć pcjentowi potrzeę dni przestrzeni podpznokciowej, tkże to, że pozostwion płytk ędzie miejscem zlegni wody, rudu orz siedliskiem dl mikroorgnizmów, które ędą dodtkowo utrzymywć lu pogłęić odwrstwinie się płytki. Pondto, jeżeli łożysko pznokciowe ędzie przykryte płytką, nie ędzie możliwe zstosownie leczeni miejscowego! Jeżeli stwierdz się hiperkertozę podpznokciową, to możn porć mterił do dni mikologicznego (ryc. 4.1, ). Pondto rodzj oserwownej podpznokciowej łuski może ułtwić ustlenie włściwego rozpoznni n przykłd srerzyst, gru łusk w części przypdków jest typow dl łuszczycy pznokci (ryc. 4.2, ). 43

2 44 4 Metody dignostyczne w prktyce Ryc Onycholiz i hiperkertoz podpznokciow (). Wycięcie odwrstwionej płytki pznokciowej ukzuje podpznokciowe ngromdzenie łusek () i pozwl n pornie próki do dni mikologicznego. Ryc Łuszczyc pznokci z widoczną nsiloną onycholizą płytek pznokciowych rąk (). Usunięcie odwrstwionych płytek uwidoczniło ngromdzone srerzyste łuski, tkże pozwoliło n miejscowe leczenie łożysk pznokciowych (). Bdnie łożysk jest konieczne w kżdym przypdku, kiedy pcjent z onycholizą zgłsz dodtkowo ól w oręie pliczków. W tkich przypdkch odsłonięcie łożysk pznokciowego pozwl n uwidocznienie ndżerek, zirninik nczyniowego (ryc. 4.3 i 4.4) czy innych guzów podpznokciowych lu podpznokciowych cił ocych (ryc. 4.5) Dermtoskopi płytki pznokciowej Dermtoskopi początkowo ył wykorzystywn wyłącznie do dni zmin rwnikowych w oręie płytki pznokciowej [1, 2], oecnie jednk służy ocenie zmin pznokciowych w wielu jednostkch choroowych [3-5] i nleży wykorzystywć ją w codziennej prktyce, gdyż może dostrczć wielu cennych wskzówek. W niektórych jednostkch choroowych pznokci dnie dermtoskopowe

3 4.2. Dermtoskopi płytki pznokciowej 45 Ryc Strszy pcjent uskrżjący się n ól i nieprzyjemny zpch pznokci kciuk lewej ręki, który pojwił się tydzień temu po mechnicznym urzie (). Po odsłonięciu powierzchni podpznokciowej z użyciem cążek do pznokci uwidoczniono zirninik nczyniowy, wykonno iopsję i usunięto zminę (). Ryc letni koiet uskrżjąc się n rdzo dokuczliwy ól pznokci prwego pluch. W dniu ocznie ył widoczn ms podpznokciow (). Usunięcie płytki pznokciowej odsłoniło cłość msy, któr okzł się zirninikiem nczyniowym (). Ryc Widoczne podłużne iłe i czrne psm w oręie pznokci lewego pluch, które pojwiły się niedwno i dwły dolegliwości ólowe (). Usunięcie leżącej powyżej onycholitycznej płytki uwidoczniło wity cierń w tknkę podpznokciową ().

4 46 4 Metody dignostyczne w prktyce pozwl n ustlenie rozpoznni, choć w większości przypdków zminy są również widoczne gołym okiem, dermtoskopi jedynie poprwi oserwcję zurzeń. Jk przy kżdym innym dniu, również dnie dermtoskopowe pznokci wymg dorej znjomości ntomii i fizjologii pznokci orz ptogenezy jego choró, y wiedzieć, gdzie szukć zmin choroowych. Bdnie dermtoskopowe możn wykonywć przy zstosowniu dermtoskopu ręcznego, który pozwl n orzownie cłego pznokci w jednym polu, lu wideodermtoskopu, dzięki któremu możn osiągnąć 200-krotne powiększenie. Pod względem technicznym trudności w wizulizcji przysprz wypukłość i twrdość pznokci, które utrudniją uzysknie pełnego przylegni soczewki do dnej powierzchni, dltego nleży dodtkowo stosowć żel imersyjny. Zzwyczj wykorzystuje się żel stosowny do ultrsonogrfii lu ntyseptyczny żel do rąk. Jednk imersji nie stosuje się do oceny smej powierzchni płytki pznokciowej, gdyż żel może pokryć zminy n powierzchni płytki, przez co nie ędą one widoczne. Z drugiej strony, żel wykorzystuje się do uwidocznieni zurzeń koloru płytki Dermtoskopi prwidłowego pznokci Proksymlny wł pznokciowy w 10-krotnym powiększeniu jest jsnoróżowego koloru, jego nłonek m głdką powierzchnię. Oskórek (eponychium) jest łtwy do uwidocznieni to poprzecznie przeiegjące, trnsprentne psmo, które scl płytkę pznokciową z nłonkiem włu. Użycie powiększeni krotnego pozwl n uwidocznienie nczyń kpilrnych znjdujących się w skórze włściwej. Są one uniklne, gdyż przeiegją równolegle do powierzchni skóry, ksztłt i przeieg pojedynczego nczyni przypomin tu wsuwkę do włosów, n którą skłdją się dw rmion sclone pętlą. U osoy zdrowej Ryc Dermtoskopi ez imersji: płytk pznokciow u osoy strszej z widocznymi powierzchownie położonymi poruzdownimi i korlikowtymi zgruienimi. oserwowne w dermtoskopie nczyni kpilrne znjdujące się w proksymlnym wle pznokciowym mją jednkową morfologię i ukłdją się w sposó jednorodny. Średnio n kżde 5 mm przypd 30 pętli nczyniowych. Płytk pznokciow przylegjąc do łożysk m jsnoróżowy kolor, jej powierzchni jest głdk i świecąc. Z wiekiem w oręie płytki pojwiją się podłużne poruzdowni, z korlikowtymi pogruienimi (ryc. 4.6). W dermtoskopie możn również zdć wolny rzeg celem oceny gruości pznokci. Orąek pod wolnym rzegiem pznokci (hyponychium) i opuszkę plc możn oglądć, przykłdjąc soczewkę pod wolny rzeg płytki pznokciowej: w nłonku widoczne są linie ppilrne, w 40-krotnym powiększeniu nczyni włosowte znjdujące się w skórze włściwej, widoczne jko czerwone kropki, gdyż iegną prostopdle do skóry Mikologi Bdnie mikologiczne jest oowiązkowe, y potwierdzić kliniczne rozpoznnie grzyicy pznokci, gdyż określenie ptogenu m znczenie w wyorze leczeni. Wżne jest również, y w przypdkch dystrofii pznokci, tkich jk urz czy łuszczyc, wykluczyć dystlną grzyicę podpznokciową. Njczęściej dnie mikologiczne jest oprcowywne przez zewnętrzne lortori, gdzie

5 4.4. Biopsj pznokci i dnie histoptologiczne 47 próki wysyłne są pocztą lu poierne są ezpośrednio od pcjentów poprzez ocinnie pznokci. Połow uzysknego mteriłu jest ocenin ezpośrednio przy użyciu KOH lu innymi technikmi mikroskopowymi, z pozostłej drugiej części zkłdn jest hodowl. Wyniki dni przesyłne są do pcjent po upływie 3-4 tygodni. Podstwowe prolemy związne z przeprowdzniem dni mikologicznego to: (1) często zwodzące techniki lortoryjne w oróce pornego mteriłu, prowdzące do uzyskiwni fłszywie ujemnych wyników; (2) trudne w interpretcji wyniki. Wyhodownie drożdżków lu pleśni z płytki pznokciowej nie zwsze może yć podstwą do rozpoznni grzyicy pznokci, n przykłd w sytucji wyhodowni grzyów z rodzju Cndid przy porniu z przestrzeni pod odwrstwioną płytką lu spod proksymlnego włu pznokciowego pznokci ręki w przeiegu znokcicy. W rzeczywistości grzyy z rodzju Cndid wtórnie kolonizują zmienione przez inne czynniki pznokcie, leczenie ukierunkowne n ten ptogen nie doprowdzi do wyleczeni. Zkłdne hodowle są również często znieczyszczone przez pleśnie z rodzju Aspergillus i Penicillium, ptogeny te są rzdko odpowiedzilne z grzyicę pznokci. Dltego też zwsze dermtolog musi wnikliwie skorelowć wyniki lortoryjne z cechmi klinicznymi dystrofii pznokci, co wymg doświdczeni i wiedzy o zminch ptologicznych w oręie pznokci. Alterntywnym dniem do KOH orz zkłdni hodowli jest rwienie PAS w dniu histologicznym pznokci. Oecność strzępek grzyni wskzuje n inwzję grzyicy, jednkże dnie to nie pozwl n identyfikcję rodzju zkżeni grzyiczego Biopsj pznokci i dnie histoptologiczne Biopsj jest wskzn we wszystkich przypdkch zmin podejrznych o rozrost, tkże w przypdkch niechrkterystycznego stnu zplnego, kiedy ojwy kliniczne są niewystrczjące dl ustleni rozpoznni [6]. Biopsj łożysk pznokciowego jest łtw do przeprowdzeni, w przeciwieństwie do podłużnej iopsji pznokci, któr wymg doświdczonego opertor. W przypdku choró zplnych, wykonując iopsję dignostyczną, nleży zwsze n podstwie ojwów klinicznych identyfikowć punkt wyjściowy uszkodzeni: dystrofi płytki pznokciowej wskzuje n uszkodzenie mcierzy, podczs gdy onycholiz i hiperkertoz podpznokciow wskzują n choroy oejmujące łożysko pznokci. W przypdku podłużnej melnonychii rwnik produkowny jest w mcierzy, dltego njlepszym wyorem jest iopsj styczn Bdnie rentgenowskie kości pliczk dystlnego Jest to metod tni, szyk i szeroko dostępn w kżdym szpitlu. Bdnie dystlnego pliczk powinno yć wykonne w płszczyźnie poziomej ręki orz w płszczyźnie ocznej, poniewż większość zurzeń kostnych widoczn jest w tej projekcji. Nrząd pznokciowy leży w liskim sąsiedztwie okostnej kości dystlnego pliczk i odseprowny jest od niej jedynie tknką łączną (onychodermis), stąd ojęcie jej procesem choroowym w przeiegu schorzeń pznokci zdrz się często, w szczególności w przypdku złośliwych procesów rozrostowych. Rk kolczystokomórkowy często wywołuje w kości rdiologicznie widoczne zminy, co wynik z ucisku n kość lu nciekni. Dltego też, przed wykonniem opercyjnego usunięci guz, nleży ocenić również

6 48 4 Metody dignostyczne w prktyce przylegjącą kość. N zdjęciu RTG widoczn jest tkże podpznokciow egzostoz, któr klinicznie ojwi się jko podpznokciowy guzek unoszący płytkę Bdnie ultrsonogrficzne Bdnie ultrsonogrficzne (USG) jest zlecne w dignostyce przyzwojk (prgngliom, glomus tumor). Guzy o średnicy poniżej 3 mm zzwyczj nie są widoczne, choć jeżeli są zloklizowne n opuszkch, są rdziej dostępne. W niektórych przypdkch dnie dopplerowskie pozwl n ujwnienie cech nczyniowych guz. Pondto dnie USG jest przydtne w orzowniu cił ocych, które nie dją cieni w orzie RTG, jk w przypdku drzzgi. W osttnich ltch dni USG dystlnego stwu międzypliczkowego przyniosły potwierdzenie ntomicznej zleżności pomiędzy nrządem pznokciowym dystlnym ścięgnem i toreką stwową, tkże udowodniły współzleżność pomiędzy łuszczycą pznokci łuszczycowym zpleniem stwów [7] MRI Rezonns mgnetyczny (MRI) pozwl n orzownie wszystkich elementów nrządu pznokciowego i ich zurzeń [8]. Bdnie to jest przydtne w dignostyce niewielkich, miękkich guzów, które są niewidoczne w USG, tk jk w przypdku przyzwojk, jednkże nie wszystkie ośrodki rdiologiczne posidją prturę przystosowną do dń plców. Litertur uzupełnijąc 1. Ronger S., Touzet S., Ligeron C., Blme B., Villrd A.M., Brrut D. i wsp.: Dermtoscopic exmintion of nil pigmenttion. Arch Dermtol 2002; 138: C1327-C Di Chicchio N., Cdore de Fris D., Pirccini B.M., Hirt S.H., Richert B., Zic M., Dniel R. i wsp.: Consensus on melnonychi nil plte dermoscopy. An Brs Dermtol 2013; 88 (2): Pirccini B.M., Bruni F., Strce M.: Dermoscopy of non-skin cncer nil disorders. Dermtol Ther 2012; 25 (6): Rieiro C.F., Siqueir E.B., Holler A.P., Frício L., Skre T.L.: Periungul cpillroscopy in psorisis. An Brs Dermtol 2012; 87 (4): Ozts M.O.: Clinicl nd dermoscopic progression of suungul hemtoms. Int Surg 2010; 95 (3): Stewrt C.L., Ruin A.I.: Updte: nil unit dermtopthology. Dermtol Ther 2012; 25 (6): Aydin S.Z., Cstillo-Gllego C., Ash Z.R., Mrzo-Orteg H., Emery P., Wkefield R.J. i wsp.: Ultrsonogrphic ssessment of nil in psoritic disese shows link etween onychopthy nd distl interphlngel joint extensor tendon enthesopthy. Dermtology 2012; 225 (3): Lngner I., Krüger P.C., Evert K., Zch A., Hdlich S., Ekkernkmp A., i wsp.: MR microscopy of the humn finger nd correltion with histology- proof-of-principle study. Clin Ant 2013; 26 (6):