+rc(*l. : ::::::::::::;:-:l:'"ly)>efla* oswtadczenre MAJATKOWE radnego gminy. czqsc A. Ja nizej podpisany(a l, SfgUU\JAlll urodzony(a) D2c3 ffif t-'::

Transkrypt

1 REFERAT BIURO RADY MIEJSKIEJ oswtadczenre MAJATKOWE radnego gminy (miejscowosc) Uwaga: '1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia ka2dej z rubryk. 2. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisa6,,nie dotyczy". 3. Osoba skladajqca o6wiadczenie obowiqzana jest okre5li6 pzynale2no5c poszczegolnych skladnik6w maiqtkowych, dochod6w i zobowiqzaf do majqtku odrgbnego i majqtku objgtego maf2ef s kq wsp6l no6ciq majqtkowq. OSwiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju iza granicq. O6wladczenie o stanie majqtkowym obejmuje r6wnie2 wierzytelno6ci pienig2ne. W czg6ci A o5wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czg6ci B za5 informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego o6wiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomosci. czqsc A " ^ Ja nizej podpisany(a l, SfgUU\JAlll urodzony(a) D2c3 ffif t-':: : ::::::::::::;:-:l:'"ly)>efla* +rc(*l (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sig z przepisamiustawy z dnia B marca 1990 r. o samozqdzie gminnym (Dz. U r. Nr 142, poz otazz2002r. Nr23, po2.220,nr62,po2.558, Nr 113,po2.984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24n El ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad malzeiskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrgbny: t. Zasoby pieniqzne: - Srodki pienigzne zgromadzone w watucie potskiej:... /f"flr1q ep Srodki pieniqzne zgromadzone w walucie obcej:..,14:.*,,,.*f papiery wartosciowe: T

2 il. 1. Dom o powierzch n, m2, o wartosci:...k2.q, OCOTAO. ' F \ tytut prawny t...utfq{/)u.wm".2-s'.c'... Z ) Mieszkanie o powierzchni:... m2, o wartosci:... tytul prawny:......a^:1 JMyU:V / / 3. Gospodarstwo rolne: ( rodzal gospodarstwa:......, powiezchnia:... o warto5ci: rodzal zabudowy: tytul prawny:... Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysoko6ci: lnne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci: ' tll aryry ilt. 1. Posiadam udziafy w spolkach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsigbiorc6w, w ktorych uczestniczq takie osoby - nale?y podad liczbg i emitenta udzial6w: udziafy te stanowiq pakiet wiqkszy ni2 10 o/o udzialow w sp6lee: Z tego tytulu osiqgnqfem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: Posiadam udzialy w innych sp6lkachandlowych - nale2y podac liczbq i emitenta udzial6w:...

3 tv. 1 Z tego tytulu osiqgnqlem(qfam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... *,,2. el^s.{z7 Posiadam akcje w sp6lkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiqbiorc6w, w kt6rych uczestniczq takie osoby - nalezy podac liczbq i emitentakcji: akcje te stanowiq pakiet wiqkszy niz 10 % akqi w spolce: 2. Z tego tytulu osiqgnqlem(glam)w roku ubieglym doch6d w wysoko5ci: y2 af*r/vhq / / Posiadam akcje w innych sp6lkach handlowych - nab y podac liczbq i emitentakcji:... Z tego tytulu osiqgnqlem(glam)w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... Nabylem(am) (nabyl m6j mafzonek, zwylqczenie mienia przynaleanego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Pahstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostki samorzqdu terytorialnego, ich zwiezkow lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i datg nabycia, od kogo: vt. 1. Prowadzg dzialalnosc gospodarczq (nalezy podac formg prawnq i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie - wsp6lnie z innymi osobami tvv,&

4 Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: 2. Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy poda6 formg prawnq i przedmiot dzialalnosci):... osobiscie wsp6lnie z innymi osobami W sp6lkachandlowych (nazwa, siedziba spolki): - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysoko6ci:... vilt. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalno6cizarobkowej lub zajq6, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdeso tyturu: d'o"rmt NmJU.il2-I68,61.. tx. Skladniki mienia ruchomego warto5ci powyzej zl (w przypadku pojazd6w mechanicznych nale2y podac markq, model i rok produk "jdt S*.f"/a.".1...ts5.a.b e*7.f"{w( l-*t^arrw no (, W L-,b-7.' 2 ou g,

5 X. Zobowiqzania pieniezne o warto5ci powyzej zl, w tym zaciqgniqte kredyty i poayczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):

6 Powy2sze o6wiadczenie skladam 6wiadomy(a), i2 na podstawie art. 233 $ I Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.