N.ty*v4{: d.\t^\^k5\fi,c7,s...ik -.: lhz\s. /que+d* - srodki pieniezne zgromadzone w watucie potsrie;: , C-o). il. flr-iq\ltfw.

Transkrypt

1 _:l,t: r.t A S-il \irt i,:ir _ :lriltr 99l,i e..iie,l ;., *0,.?-.7,..!!X i\r i<alcelaiy ty OSWIADCZENIE MAJATKOWE w6jta,'asrepcy wojtar sekretar:a gminyi skarbnika gminy; '(ierownike'ednostki organizaeyinei gmi1y, - osoby zarzqdzajqcei i czlonka org anu za[zqdzdqcego gminnq osobq prawnq ere= e6eby wydejqcej dccyzj Uwaga: wocrawek. o^b25' q \' 2 ;.4..C, '1. Osoba skladajqca o6wiadczenie obowigana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia ka2dej z rubryk. 2. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym pzypadku zastosowania, naleiy wpisac..nie dotvczv". 3. Osoba skladajqca o5wiadczenie obowiqzana jest okre6li6 przynale2no66 poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w izobowiqzari do majqtku odrgbnego imajqtku objetego mal2efi skq wsp6lno6ciq majqtkowq. 4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. O6wiadczenie majqtkowe obejmuje r6wnie2 wierzytelno6ci pienigine. 6. W czg5ci A o6wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czgsci B za5 informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajqcego o5wiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomosci. Ja, nizejpodpisany(a).. l-)yy*.y.:.y.!-.\1.-t::*1...1\{)ul1{.&9aqf^ urodzony(a) D3. QG, A30)T :^',:-"tff*-5frilir. L \ tt r-cr/\ \l I. r\\-c-l\\,^ +c).ha\ vfil).lu 4$g+A*,a.*S.p- Z.C., O (l aoo...,.-1 -.IJ "1,-1-\\r\ rr <1 J \ I N.ty*v4{: d.\t^\^k5\fi,c7,s...ik -.: lhz\s. /que+d* (mvisce zatrudnienia. stanowisko lub funkqa) po zapoznaniu slq z pzepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej pzez..os-oby petniqce funkcje publiczne (Dz. u. Nr 106, poz. 679, z 1999 r. Nr 113, poz. 71s i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz.483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 otaz z 2oo2 r. Nr i 13, poz. 984 i Ni 214, poz.1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samozqdzie gminnym (Dz. u. z2oo'l r. N 142, poz. 159i oraz z2oo2 r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz.558, Nl113, poz.984, Nr 153, poz inr 214, poz. 1806), zgodnie zaft.24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad malzeiskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce m6j 'majqtel odrqbny: t. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w watucie potsrie;: , C-o). il. flr-iq\ltfw

2 'N\ 1. Dom o powiezchni:aj\il..0ilj\i\it.,1...m'z. o wartosci:...,tytu prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstr"",... M, c.. d,+\c.f^{, powiezchnia. Z tego tytulu osiegnelem(elam) w roku ubieglym pzych6d i doch6d w wysokosci:... Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych - nalezy podad liczbq i emitenta udzial6w:.lt \A -ll ;,";;.;.;,;;";;;;;;;;,-;fr::;ff:}?.fu;;,;;;.;.'.. tv. '":l:: : : ::'" - ::":::: ::1"K[- t:riifi : J -\ ""* ] :' :"' :: ::'l akcje te stanowia pakiet wiekszy ni2 10% akcii w spo.lce:... ;;";" r;;;; ;";;;;;il;;; ; ; ;;;",;,; ;;";;; ; ;,";;, V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylqczeniem mienia pzynaleznego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Parlstwa, innej pansmowej osoby prawnej, jednostek samorzedu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy poda6 opis - *"- **Y\ '::::::'"::l:::li "'-lll

3 I'll"llll lll"'"::: :::':::::" ii5:l'3h;1fi '"-'u : o':o':": o' "11'"'" 1 Z tego tytulu osiqgnqlem(qfam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac formq prawnq i przedmiot dzialalnosci):...nfire...dn*q '"'";';:;;; ;;;;{;;;;;;;;';i vi. 1. W. spolkach handlowych (nazwa. n,qtu. )r+[u Op'-L'don*"'0trl"l 5 p -t o,j ;R] {0r,^x.-[y*/.,I tclu-+r;ern,lc -jestemltnriemlzqoul&rieoyl: /fr,ok,d)dabo.. 'r. 5 p, o,j ;R){or,^x.-';**/.,1.tQU-5;;s^ - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): AAr{,.0.p}!.fl?*a '''''''''i A t - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ^t*...44\$ru. ''. \' z tego tytulu osiagnqtem(etam) w roku ubieglym dochod w wysoko t,t...45a.".34!i, 03..2\" ' I -t- 2. W spoldzielniach:......nw..c)*tr^y?vr --\ \ - jestem czlonkiem zaeedu (od kiedy)l...(\ jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): - i"'"r ".,""i "r ;;;;;' ;;;.;i; Z tego b ulu osiqgnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... /\\\

4 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarcze: - jestem czlonkiem rady nadzotczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego gtulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... vilt. Inne dochody osiegane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaje6, z podaniem kwot Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 OOO zlotych (w pzypadku pojazd6w mechanicznych nalezy

5 czesc B Powyzsze oswiadczenie skladam Swiadomy(a), i2 na podstewie art. 233 S 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. \,J-Ibfi\,x#? s-, p\.?p-/l!6 e-, (m iejscowo6c, data) I Niewlasciwe skreglic. ' Nie dotyczy dziahlnoeci t\ y't\,6rczej w rolnictwie w zakresie produkqi roslinnej i afliezecej, w fomie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 'Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych.