oswreocze Nt E MAJATKowE czesc A Bialystok, dnia r. (miejscowos6)

Transkrypt

1 oswreocze Nt E MAJATKowE Uwaga: Bialystok, dnia r. (miejscowos6) 1' Osoba skladajqca o6wiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia ka2dej z rubryk. 2. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajduj4 w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisa6..nie dotvczv". 3. Osoba skladajeca o5wiadczenie obowiqzana jest okre6lid przynale2no56 poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqzari do majqtku odrgbnego i majqtku objgtego mat2eriskq wsp6lnosciq majqtkow4. 4. O5wiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju iza granicq. 5. O5wiadczenie majqtkowe obejmuje r6wnie2 wierzytelno6ci pienigine. 6. W czg5ci A o5wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czgsci B za6 informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajecego o6wiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomo5ci. czesc A Ja, ni ej podpisany(a), Sylwia PierScieniak, nazwisko rodowe - PierScieniak, urodzony(a) r. w Bialymstoku (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Miejski OSrodek Pomocy Rodzinie w Biafymstoku, Dzial Pomocy Instytucjonalnej, starszy pracownik socjalny (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z pzepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, po2.679, z 1998 r. Nr 113, poz.715 i Nr 162, po2.1126, z 1999 r. Nr49, poz.483,22000 r. Nr26, poz.306 orazz2002r. Nr 1'13, poz.984 inr214, po2.1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, po2.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, po2.984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie zart.24h tej ustawy oswiadczam, 2e posiadam stanowiqce moj majatek odrgbny: t. Zasoby pienigzne: - Srodki pienigzne gromadzone w walucie polskiej: - Srodki pienigzne gromadzone w walucie obcej: - papiery wartosciowe: na kwotq: il. osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta I 2 3. Dom o powierzchni: m2, o wartosci: tytul prawny: Mieszkanie o powierzchni: m2, o wartosci: tytul prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia: o wartosci: rodzal zabudowy: tytul prawny: Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym pzych6d i doch6d w wysokosci: 4. lnne nieruchomo5ci:

2 ilr. powierzchnia: o wartosci: tytul prawny: Posiadam udzialy w sp6lkachandlowych - nale2y poda6liczbq iemitenta udzial6w: udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy ni2looh udzial6w w sp6lce: Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysoko$ci: tv. Posiadam akcje w sp6lkac handlowych - nale2y podac ticzbg i emitent akcji: akcje te stanowiq pakiet wigkszy nil10o/o akcji w sp6lce: Ztego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: V. Nabylem(am) (nabyl m6j maf2onek, z wylqczenie mienia pzynale2nego do jego majqtku odrgbnego) od Skarbu Pafistwa, innej paistwowej osoby prawnej, jednostek samozqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze pzetargu - nale2y poda6 opis mienia i datg nabycia, od kogo: vt. 1. Prowadzg dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podad formg prawnq i pzedmiot dzialalnosci): - osobiscie - wsp6lnie z innymi osobami Ztego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym pzych6d i doch6d w wysokosci: 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem pzedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci vil. (nalezy poda6 formq prawne i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie - wsp6lnie z innymi osobami Ztego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysoko5ci: 1. W spolkachandlowych (nazwa, siedziba sp6fki): - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisjirewizyjnej (od kiedy): Ztego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: 2. W sp6ldzielniach: - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorcze.l3lod kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: Q; -Ar^-*-P

3 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosd gospodarcz4 - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): z tego tytufu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: vlil. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajg6, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ,87 zl - wynagrodzenie z tytutu zatrudnienia w Miejskim Osrodku Pomocy Rodzinie w Bialymstoku za okres od r. do r. tx. Skladniki mienia ruchomego wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podad markg, model i rok produkcji): X. Zobowiazania pienigzne o wartosci powy2ej 10 0OO zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): - Pozyczka got6wkowa w wysoko5ci ,00 zl na cele konsumpcyjne - Bank Polska Kasa Opieki Spolka Akcyjna, po2yczka zaciqgnieta na okres od r. do '17r., kwota pozostala do splaty ;39 zl (stan na dzieh r.) - PoZyczka got6wkowa w wysokosci 18600,00 zl na cele konsumpcyjne - Kasa Stefczyka, pozyczka zaciqgnigta na okres od r. do r., kwota pozostala do splaty ,99 zt (stan na dzieh i g.og.zot gi.l. ' G,l'l;'-l\

4 Powyzsze oswiadczenie skladam Swiadomy(a), i2 na podstawie art. 233 $ 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Bialystok, (miejscowos6, data) 1 Niewla6ciwe skre5li6. ' Nie dotyczy dzialalno6ci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zuiezqcej, w formie i zakresie gospodar- ^ stwa rodzinnego. " Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych.

5 OSwiadczenie o prowadzeniu dzialalnofci gospodarczej Stosownie do art. 31 ustawy z dnia 21 listopada2}}8 r. o pracownikach samorz4dolvych (Dz. U. Nr 223, poz ze zn.), Swiadomy odpowiedzialnosci kamej przewdzianej w art. 233 $ I Kodeksukarnego oswiadczam, i2 nie prowadzg dzialalnodci gospodarczej / a":e-.1,..ar*a& (data i podpis skladajqcegoswiadczenie)