5. Ofwiadczenie majqtkowe obejmuje rdwnlei wietzytelnof ci pieniqine.

Transkrypt

1 czlonka zarqdu powiatu, sekretarzh powiatu, rkarbnika p wilt, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzq zqwr i czlonka organu zarzqdzajqcego powiatowq osobq pra oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne W imieniu starosty' Skariysko-Kamienna. Dnia.$.O.OG.&L... r. (miejscowoscj UWAGA: 1. Osoba skladajqca of wiadczenie obowiqzana jest do ::godnego z prawdq, starannego i zupefnego wypefnienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczegdlne rubryki nie znajdujq W konkretnym ptzypadku zastosowania, naleiy wplsac,nie dotvczv". 3. Osoba skladajqca of wiadczenie obowiqzana jest okref1ic ptzynalefnof 6 poszczegdlnych skladnikdw majqtkowych, dochoddw i zobowiqzah do majqtku odrgbnego i majqtku objqtego maliehskq wspdlnof ciq majqtkowq. 4. Ofwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku W kraju i za granicq. 5. Ofwiadczenie majqtkowe obejmuje rdwnlei wietzytelnof ci pieniqine. 6. W czqfci A ofwiadczenia zawarte sq informacje jawne, $=zfci B raf informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ofwiadczenie oraz miejsca pdoienia nieruchomof ci. Ja, niiej podpisany(a),... Monika Gqbska, Kuna (imiona i nazwisko oraz nazvlisko rodowe) urodzony(a) W... Skariysku-Kamienna.... Starostwo Powiatowe W Skariysku -Knm Skarbnik Powiatu (miejsce zatrudnienia, S, anowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby Mniqce funkcje publiczr!~ (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 uerwca 1998 r. o samorzqdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200. poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzqce W sklad malienskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrqbny:

2 1. Zasoby pieniqtne: - srodki pienieine zgromadzone W walucie polskiej:.l 0 000,f 3 - srodki pienieine zgromadzone W walucie obcej:... nie dotyczy,. - papiery wartosciowe:... n dotyczy na kwotq:... II. 1. Dom o powierzchni:.l 34. m', o wartosci: zl. tytul prawny:... wtasnosc mqra Piotra Gqbskiego. 2. Mieszkanie o powierzchni:.nie dotyczy.. m', o wartosci: tytul prawny:...nie dotyczy 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... nie dotyczy..... powierzchnia: o wartokci:... nie dotyczy... rodzaj zabudowy:... nie dotyczy. tytul prawny:... nie dotyczy 1'... Z tego tytulu osiqgnqtem(qlam) W roku ubieglym przychod i dochod W wysokosci:. nie dotyczy 4. lnne nieruchomosci: powierzchnia: nie dotyczy o wartosci:.....nie dotyczy tytul prawny:... nie dotyczy 111. Posiadam udzialy W spdkach handlowych - naleiy podac liczbg i emitenta udzialow:... nie dotycry udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy nii 10% udzialbw W spdce:... nie dotyczy Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) W roku ubieglym doch6d W wysokosci:... nie dotyczy

3 IV. Posiadam akcje W spdkach handlowych - nalety podac liczbq i emitenta akcji: nie dotyczy... akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji W spolce:... nie dotyczy... Z tego tytutu osiqgnqlem(elam) W roku ubieglym doch6d W wysokosci. nie dotyczy v. Nabylem(am) (nabyl rn6j makonek, z wylqweniem mienia przynaletnego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkbw lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, ktdre podlegalo zbyciu W drodze przetargu - nalety podac opis mienia i date nabycia, od kogo:... nie dotyczy VI. 1. Prowadze dzialalnosk gospodarczg (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):... nie dotyczy - osobiscie... nie dotyczy... - wsp6lnie z innymi osobami nie dotyczy Z tego tytulu osiqgnqtem(qlam) W roku ubieglym przychbd i doch6d W wysokosci:. nie dotyczy 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dziatalnosci (naleiy podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):... nie dotyczy - osobiscie... nie dotyczy - wsp6lnie z innymi osobami... nie dotyczy Z tego tytutu osiqgnqiem(qtam) W roku ubieglym dochod W wysokosci:. nie dotyczy. VII. 1. W spokach handlowych (nazwa, siedziba spdki):... nis dotyczy. - jestem czlonkiem zatzqdu (od kiedy):... nie dotyczy - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... nie dotyczy

4 - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... nie dotyczy... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) W roku ubiegiym dochod W wysokosci: nie dotycty 2. W spdtdzielniach:... - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... nie dotyczy - jestem czlonkiem rady nadzorczej iii (od kiedy):... nie dotyczy - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... nie dotyczy Z tego tytulu osiqgnq+ern(qlam) W roku ubiegiym doch6d W wysokosci:... nie dotyczy 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczq: - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... nie dotyczy - jestem ulonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... nie dotyczy - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... nie dotyczy Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam) W roku ubiegiym doch6d W wysokosci:.. nie dotyczy VIII. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalno9ci zarobkowej lub zajqc, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytulu: Zatrl~dnienie ,77 brutto W tym : 1335,OO koszty uzyskania przychodu,l1439,00 podatek 15834,94 skladki na ubezpieczenia spdeczne 91 43,92 skladka zdrowotna Przychbd z praw autorskich o ktorych mowa W art. 18 ustawy ,OO Sprzedai nieruchomosci ,OO Skladniki mienia ruchomego o wartosci powytej zlotych (W przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac markq, model i rok produkcji): samochd Peugeot 2004 r Wsp6twlasnosC X. Zobowiqzania pieniqine o wartosci powyiej zlotych, W tym \zaciqgniqte kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, W miqzku z jakim zdarzeniem, W jakiej wysokosci):... Bank Sp6ldzielczy tys wsp6lnie z mqiem, Euro Bank tys

5 P--- I --- A i r,, =TrapvPura~ - Q 7 mxrersrrkarnego ~a za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. l ii 111 Niewladciwe skredl!. Nie dolyuy dzialdno6ci wytvudrczej W rolnictwie W zakresie produkcji rodlinnej i zwierzecej, W fonie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyuy rad nadzonzych sp6tdzielni rnieszkaniowych.