czesc A oswradczenle MAJATKoWE radnego gminy t. Zasoby pieni92ne: - srodkl pieniqine zgromadzone w walucie polskiej: """"' 8 000,00 zn

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "czesc A oswradczenle MAJATKoWE radnego gminy t. Zasoby pieni92ne: - srodkl pieniqine zgromadzone w walucie polskiej: """"' 8 000,00 zn"

Sabina Dziedzic
7 lat temu
Przeglądów:

1 oswradczenle MAJATKoWE radnego gminy v...dqbe Wielkie.., dnia..7.kwiecien 'r. (mieiscowosc) Uwaga: 1. OJoba skladajqca o$wiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia ka2dej z rubryk. 2. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajduj4 w konkretny przypadku zastosowania, nale2y wpisa6 "nie dotvczv". 3. Osoba sklad-ajaca oswiadczenie obowi4zana jest okresli6 przynale2no6c poszczeg6lnych -skladnikow maietkowych, dochodow i zobowiqzaf do majqtku odrgbnego i majqtku objgtego mal2eriskq wsp6lno6ci4 majqtkowq. 4. Oswiadcienie o stanie maj4tkowym dotyczy majqtku w kraju iza granicq. 5. Oswiadczenie o stanie maj4tkowym obejmuje r6wnie2 wierzytelno6ci pieniq2ne. 6. W czqsci A o6wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B za9 informacje niejawne dotyczece adresu zamieszkania skladajqcego o6wiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomo6ci. czesc A Ja, ni2ej podpisany(a),... Zag6rska Teresa... nazwisko rodowe... BrzeSkiewicz..'..., (imiona i nazwisko, oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 18 marzec w...'... Dqbe Wielkie Samodzielny Publiczny Zaklad Opieki Zdrowotnej w Dqbem Wielkim Pielggniarka DyPlomowana (nieisce zatrudnienia, stanowisko lub funkcia) pozapoznaniu sig z przepisami ustawy zdnia B marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z2oo1r. Nr 142, po orazz2002 r. Nr23, po2.220, Nr62, po2.558, Nr 113, poz' 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodniezart.24htei ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad malzenskiejwspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrqbny: t. Zasoby pieni92ne: - srodkl pieniqine zgromadzone w walucie polskiej: """"' 8 000,00 zn - Srodki pienigzne zgromadzone w walucie obcej:

2 papiery wartosciowe: na kwote: \ il. 1. Dom o powierzchni: m2, o warto6ci:... 5OO 000,00 ty6 zl 2. Mieszkanie o powierzchni:..... m2, o wartosci:... tytul prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:......, powierzchnia:... o wartosci:... rodzaj zabudowy: tytul prawny:... Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam)w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:... NIE DOTYGZY Inne nieruchomo6ci: powierzchnia:... dziatka na ktorej wybudowany jest dom m2 tytul prawny:... akt wlasno6ci ilt. 1.Posiadam udzialy w spolkach handlowychzudzialem gminnych osob prawnych lub przedsiqbiorc6w, w ktorych uczestniczqtakie osoby - nale2y podac liczbq i emitenta udzialow: udzialy te stanowiq pakiet wigkszy niz 10% udzialow w spo{ce: Ztego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:...

3 2. Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych - nale2y podac liczbq i emitenta udzialow. Zlego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: tv. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsigbiorcow, w ktorych uczestniczqtakie osoby - nale y podac liczbq i emitenta akcji: akcje te stanowiq pakiet wigkszy ni 10% akcji w spolce: Ztego tytutu osiqg.nqlem(qlam)w roku ubieglym dochod w wysoko6ci: 2. Posiadam akcje w innych spolkachandlowych - nalezy podac liczbg iemitenta akcji:... Z tego tytulu osiqgnqlem(glam)w roku ubieglym dochod w wysokosci:...'... V. Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i datq nabycia, od kogo:... vt. 1. Prowadzq dzialalno6c gospodarczq(nalezy podac formq prawne i przedmiot dzialalno6ct):... - osobiscie - wspolnie z innymi osobami

4 Z tego tytuluosiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: """""""""' 2. Zarzqdzamdzialalno$ciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy poda6 formq prawne i przedmiot dzialalnosci): """""'*' NfE DOTYGZY... - wspolnie z innymi osobami r/ ztegotytulu osiqgnqlem(qlam)w roku ubieglym dochod w wysokosci: """"""' vll. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):.. - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Ztegotytu u osiqgnq em(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: '...'... 'v vill. dzialalnosci zarobkowej lub za1qc, z lnne dochody osiqgane z tytulu zatruqnienia lub innej podaniem kwot uzyskiwanych zkahdego tytulu: ,80 zt doch6d z tytunu zatrudnienia"""""""' 4120,00 zl dieta radnego tx. skladniki mienia ruchomeg o warrosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podae markq, model i rok produkcji):...'.

5 X. Zobowiqzania pieniqzne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciqgnigte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko6ci):... Powyzsze oswiadczenie sktadam Swiadomy(al, t2 ta podstawie art 233 $ 1 Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy g i kara pozbawienia wolno5ci-... Dgbe Wielkie, dn 7 kwietnia 2009 (miejscowo6c, data)

Podobne dokumenty

"'d$#',"##ffi, 4 g,: uj,r'l: "":::n. ":,:ff: :\it#r%*"7. REFEYS?lIiTfiiRAcY oswtaoczen I E. lljkrr6.^,q. wptyneto o. "'' #'Ht"'ll1 -:N":'ffi.

$'d$#',##ffi, 4 g,: uj,r'l: :*::n. :,:ff:* :\it#r%*7. REFEYS?lIiTfiiRAcY oswtaoczen I E. lljkrr6.^,q. wptyneto o. '' #'Ht'll1 -:N:'ffi.$ REFEYS?lIiTfiiRAcY oswtaoczen I E "'d$#',"##ffi, wptyneto o "'' #'Ht"'ll1 -:N":'ffi 'adnego gminy MAJATKOWE lljkrr6.^,q 'i*i.iti"*.sel dnia 9,$,./2, 1e.a! r Uwaga: 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana