Gozd... dnia r. (rniejscowosc)

Transkrypt

1 l cdonka zanqdu powiatu, sekretana powiatu, skarbnika po~iatu,?,,,~ - kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zanqdzsjqfeji czlonka organu zarzqdzajqcego powiatowq osobq prawhq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne W imieniu sta(rc&,, L ; i Gozd... dnia r. (rniejscowosc) UWAGA: 1. Osoba skladajqca ofwiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupdnego wypelnienia kaidej z rubryk. 2. Jezeli poszczegblne rubryki nie znajdujq W konkretnym pnypadku zastosowania, naleiy wpisat,nie dotvczv". 3. Osoba skladajqca ofwiadczenie obowiqzana jest okreflit pnynaleinoft poszczegblnych skladnikbw majqtkowych, dochodbw i zobowiqzah do rnajqtku odrqbnego i majqtku objqtego malzenskq wspblnof ciq majqtkowq. 4. Ofwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku W kraju i za granicq. 5. Ofwiadczenie majqtkowe obejmuje rbwniei wienytelnofci pieniq2ne. 6. W czqfci A ofwiadczenia zawarte sq inforrnacje jawne, W czqfci B zaf informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ofwiadczenie oraz miejsca polozenla nieruchomofci. Ja, nizej podpisany(a),... Boguslawa Krawczynska... z d. Michta... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) r... W...Kielcach.....Przedsiebiorstwo Turystyczne,,lysog6ry"..Spolka z oo W Kiielcach - Specj ds. turystyki miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) Nieetatowy Czlonek Zarzqdu..... po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzqdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej.,..,,. ustawy oswiadczam, ze posiadam 1lub stanowiace moi maiatek odrebnv:

2 1. Zasoby pieniqtne: - brodki pienigtne zgromadzone W walucie polskiej: 4500 zl - 6rodki pienigtne zgromadzone W walucie obccsj:... nie dotyczy papiery wartosciowe:... nie dotyczy... na kwote:... nie dotyczy... II Dom o powierzchni: m, o wartdci: tys A..... tytut prawny:... am wtasnogci Mieszkanie o powierzchni:... nie dotyczy... m 2, o wartogci:...nie dotyay..... tytd prawny:...nie dotyczy Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... nle dotycq..... powierzchnia:...nie dotyczy..... o wartdci:...nie dotycty..... rodzaj zabudowy:...nie dotyczy..... tytut prawny:...nie dotyczy... Z tego tytuh osiqgn@m(q+am) W roku ubieglym pnychbd i dochdd W wysokoki:.nie dotyczy lnne nieruchomokci: powierzchnia:.l dziaka o pow. 35 a nieruchomosc na ktdrej stoi dom mieszkalny o pow. 10a..... o wartohi: 1.l 70 tys d tys d..... tytut prawny:...akt wbsnosci Posiadam udzialy W sp9kach handlowych - nalety podac liczbg i emitenta udziak5w:....nie dotyczy... udziaty te stanowiq pakiet wigkszy nit 10% udziah5w W sp6tce:..nie dotyczy..... Z tego tytdu osiqgnq+em(@am) W roku ubieg+ym dochbd W wysoko$ci:....nie dotycty...

3 .,- IV. Posiadam akcje W swach handlowych - nalety podac lia i emitenta akcji:..nie dotycry..... akcje te stanowiq pakiet wigkszy nit 10% akqi W S-:... nie dotycry Z tego tytulu osiqgn*m(@am) W roku ubiegtym dochdd W wysokdci:..nie dotyczy... v. Naby+em(am) (nabyl mbj mattonek, z wylqczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujq mienie, Mbre podlegato zbyciu W drodze przetargu - nalety podac opis mienia i date nabycia, od kogo:.nie dotyczy VI. 1. Prowadze &ia+alno$c gospodarczq2 (nalety podac forme prawnq i przedmiot dzia+alnosci):... nie dotyczy osobiscie... nie dotyczy wspblnie z innymi osobami... nie dotyczy..... Z tego tytulu osiqgnqkm(@am) W roku ubwgfym przychbd i doch6d W wysokosci: Zarzqdzam &ia+alnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalety podac forme prawnq i przedmiot dziatalnosci):...nie dotycry... - osobi4cie...nie dotycry wsp6lnie z innymi osobami... nie dotyczy... Z tego tytw osiqgn*m(@am) W roku ubiegtym dochdd W wysokosci:...nie dotyczy W sp&kach handlowych (nazwa, siedziba spm~):... nie dotyczy - jestem dnkiem zarzqdu (od kiedy):.nie dotyczy jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... nie dotyczy... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... nie dotycry... 3

4 Z tego tytulu W roku ubieglym dochbd W wysokosci:... nie dotyczy W spmzielniach:...nie dotyczy jestem cz)onkiem zatzqdu (od kiedy):... nie dotyczy... - jestem donkiem rady nadzorczej3 (od ki):... nie dotyczy...*... - jestem czbnkiem komisji rewizyjnej (od kiy):... nie dotyczy Z tego tytulu osiqgnqtem(@am) W roku ubieglym doch6d W wysokosci:... nie dotyczy.. 3. W fundacjach prowadqcych dzialalnosc gospodarczq - jestem ubnkiem mwdu (od kiedy):... nie dotyczy... - jestem donkiem rady nadzorczej (od kiedy):... nie dotyczy jestem cztonkiem komisji rewkyjnej (od kiedy):... nie do tycq Z tego tytuh osiqgnqkm(qtam) W roku ubieglym doch6d W wysokotci:.nie doty W VIII. lnne dochody osiqgane z tytuh zatrudnienia lub innej dzia)alno$ci zarobkowej lub zajqc, z podaniem kwot uzyskiwanych z katdego tytutu: W 2014r dochbd ze stosunku pracy wynibsl34.942,09 zl z tytuh petnienia funkcji radnego uzyskatam doch6d W wysokosci zl..... IX. Skladniki mienia ruehomego o wartosci powytej zwch (W praypadku pojazdbw mechanicznych nalety podac markg, model i rok produkcji):... nie dotyczy X. Zobowi~nia pienigtne o wartosci powytej zbtych, W tym zaciqgniqte kredyty i potyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, W zwizgku z jakim zdarzeniem, W jakiej wysokdci):....nie dotyczy.....

5 podanie nieprawdy Tub zahjenie prawdy grozrxa-menia wotno$i5. G6zd r. (miejscowobc, data) NievAafdwe skdk. Nm dotyezy dzhlnogd -ej W rolnlchwlo W zakm8ie produw dlnnej i mbqmj, W lbrmis i zakmuie gcspoderstwa rodzhnsgo. Nie d- md ~dzmzych epmzielni mieszkaniowych.