... (rniejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 , -... sekretarra grniny,. PI...* Uwaga: 1 - Serock,, dnia , (rniejscowos6) 1. Osoba skkadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypetnienia kaidej z rubryk. 2. JeFeli poszczegdlne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalefy wpisac dotvczv". 3. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleinosc poszczegdlnych skladnikdw majqtkowych, dochod6w i zobowiqzan do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego malienskq wspdlno~ciq majqtkowq. 4. OSwiadczenie majqtkowe dotyczy rnajqtku w kraju i za granicq. 5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje rdwniei wierzytelnosci pieniqine. 6. W czgsci A ~Qwiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zag infonnacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego 08wiadczenie oraz miejsca pdofenia nieruchomosci. Jar nitej p~dp~sany(a)~..?.adeusz...!%nown.?.k... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) Urzad Miasta i Gminv w Serocku r. w Osieku-W6lce sekretarz miasta i gminy... (rniejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby pdniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 1 13, poz i Nr 162, poz , z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 1 13, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samonqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, te posiadam wchodzqce w sklad makenskiej wsp6lnosci majqtkowej 1 1 : 1. Zasoby pieniqzne: -srodki pieniqzne zgromadzone w walucie polskiej: o o 0, - zk... makzehska wsp6lnosc majatkowa... - srodki pieniqzne zgromadzone w walucie obcej:... nie dot~czy papiery wartosciowe:... nie dot yc zy na hot?:... Owww.signform.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 11.,. 1. Dom o powierzchni:... n.le..... m 0 WarfOSa:.nl.?...dot~c.?~... tytul PrawnY:,.nk... d.?tyczy Mieszkanie 0 ~owierzchni:... a) m2.i...4!j m 2l 0 wartdci:.aj...?.?.oa.?.!o.r.:... z?...b~.~.8~.:.0.?0... fytulprawny:... a)ma22.wsp61.ma;ja.tk.akt.not.rep746/03 z dn b)kw Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:.nhe...dotyczx... ~owiemchnia:.. n.i.e... dotxcz~ wa*oscl:.n i.e... dotxczy... rod4 zabudowy:..f.i.:...det~~.z~... tytu' prawny:..??a?... dz1.e.y... Z tego tytutu osiqgnqtem(@am) w roku ubieglym przychdd i dochdd w wysokosci:,.nle-..dot,yczy..., lnne nieruchomobci: powierzchnia: arai... o powierzchni 20 m2... tytul prawtly: malkefiska wsp6lno8c rnajqtkowa akt not. Rep 4954/94 z dnia Posiadam udzialy w sp&kach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzial6w:... udzialy te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% udzialow w sp6tce:... nie dot~cz~... Z tego tytucu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie ~O~XCZX... N. 1. Posiadam akcje w sp&kach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: cd Sp. z o.o., BOK@signfon.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 Nabylem(am) (nabyl moj malionek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow Iub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:..., VI. 1. Prowadze dziatalnosc gospodarczq2 (nalezy podac forme prawnq i przedrniot dzialalnosci):.*.g...dotxczl!... -0sobiscie:... nie dot yczy... -wspolnie z innymi osobami: Z tego tytutu osiqgnqlem(qlam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: nie dot~c~x.a*< Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielern pdnornocnikiem takiej dzialalnosci (naleiy podac form? prawnq i przedmiot dzialalnosci):.!?.&.?...9e.~.xc=x... - osobiscie:... nie dot yczy... -wspolnie z innymi osobami:... Z tego tytulu osiqgnqtem(t$am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:... nie dotyc~y... Z tego tytutu osiqgnqtem(@am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: nie ~ O ~ X... C Z ~ W sp6tdzielniach: (D Sp. z o.o., BOK@signfom.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 ... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O~XCZX... VIII. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajqc, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:... umowa o prate UMiG Serock ,41 zk;.6!?a.g%?.%?i.e...e... fu*dus.=.u... s.ocj..:..."mlg...~e,:.~.~~...~*~.!.~.~... =?.; umowa zlecenie Krajowe Biuro Wyborcze Delegatura w Warszawie 2.720,00 zl urnowa zlecenie UMiG Serock L doch6d iony ,32 zl DC Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac markq, model i rok produkcji): Ope1 Astra 111 rok Sp. z o.o., smail: BOK@signfon.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 Zobowiqzania pieniqzne o wartosci powyiej zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w miqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):..&e... dotxcz~... WB Owww.signform.pl Sp. z o.o., BOK@slgnform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 Powytsze obwiadczenie skladam Swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnobci.... Serock, dnia r. (miejscowobc, data) Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spddzielni mieszkaniowych. 0www.signform.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)