- papiery wartosciowe: wsp6xw~asnosc maliedska - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:...

Transkrypt

1 wdjta, zastqpcy wdjta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego gminnq osobq prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje adrninistracyjne w imieniu wojtal Uwaga:... Serock, dnia r. (rniejscowo6c) Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupdnego wypdnienia kaldej z rubryk. 2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac,,nie dotvczv". 3. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiqzana jest okreslit przynaleinosc poszczeg6lnych skladnikow majqtkowych, dochod6w i zobowiqzan do rnajqtku odrqbnego i majqtku objqtego manenskq wsp6lno$ciq majqtkowq. 4. OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniei wierzytelnosci pieniqine. 6. W czqsci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca pdozenia nieruchomoici. Ja, niiej podpisany(a),... Beata Dobrowolska, Oktaba (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 03 stycznia 1963 roku w Legionowie Urzad Miasta i Gminy Serock,Kierownik Referat Podatk6w1Oplat Lokalnych i Windykacji (rniejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pdniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 11 3, poz i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, t e posiadam wchodzqce w sklad makefiskiej wsp6lnobci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrqbny: L Zasoby pieniqzne: -srodki pieniqzne zgromadzone w walucie polskiej: 9 388, 12 zk. ( skownie : dziewiec tysiec~ trzysta osiemdziesiat osiem zkotych i 12/100) wsp6xw~asnosc maliedska - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: ,l o GBP... wsp6lwkasno5c maliedska. - papiery wartosciowe:... nie dot ycz y na kwotq: ty Qwww.signform.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel.ffax. (0-22) (0-22)

2 II. 1. Dom o powierzchni: 127 m 2, o wartosd: ooo PLN, wspok.mali.... tytul prawny: KW W A~L/OOOO~~~~/O~/OO~ Mieszkanie o powierzchni:... 37,3 m2,0wattosci: tytu/prawny:... KW WA6M/ /3,LOKAL STANOWIACY 0DRE;BNA NIERUCHOMOSC 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... nie dot yczy, powierzchnia:... o wartobci: rodzaj zabudowy:... tytul prawny:... Z tego tytulu osiqgnqkm(q4am) w roku ubieglym przych6d i dochod w wysokobci:... 4, lnne nieruchomosci: powierzchnia: 1) Dziakkazab pow. 1000m2, KW WA1L/ /08/003, wart056 poz )dziakka rolna niezabudowana woj.warmi6sko mazurskie 3,49 ham-ol10/ /3 0 wartosci: PLN. tytul prawny:... 3)udziaky w spadku z 2000r. 1/6 czesci 300 m2, wart Pin.... 1,2,4-wsp6kwkasnoSC makienska Posiadam udzialy w sp8kach handlowych - nalezy podac liczbq i emitenta udzialow: nie dotyczy... udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy nii 10% udzialow w spoke:... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... N. 1. Posiadam akcje w sp3kach handlowych - naleiy podac liczbq i emitenta akcji: akcje te stanowiq pakiet wiqkszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytulu osiqgnqtem(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... Q Sp. z o.o., BOK@signfon.pl, tel.lfax. (0-22) , (0-22)

3 Nabytem(am) (nabyt moj makonek, z wytqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Paristwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadzq dziatalnosc gospodarczq2 (nalezy podac formq prawnq i przedmiot dziatalnosci): nie dotyczy... - osobiscie:... -wspolnie z innymi osobami:... Z tego tytutu osiqgnqtem(@am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawnq i przedmiot dziatalnosci): - osobiscie:... -wsp6lnie z innymi osobami: Z tego tytulu osiqgnqtem(qiam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysoko4ci:... MI. 1. W sp8kach handlowych (nazwa, siedziba spaki): nie ~ O ~ X C Z X... -jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiqgnqtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: W sp6ldzielniach: Qw.signform.pl Sp. zo.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 nie dotyczy... -jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... -jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiqgnqtem(9tarn) w roku ubieglym dochod w wysokosci: W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq... nie ~ O ~ ~ C Z X -jestem czlonkiem zatzqdu (od kiedy):... -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem czionkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytutu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... V1n. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajqc, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ur zad Grnin~ Wielis zew... umowa o pace,dochbd roczny za 2015 rok ,41 PIN... 2.Urzad Gminy Wieliszew... umowa o pace doch6d za styczeh-luty 2016 rok ,43 PLN Dd Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej z{otych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac markq, model i rok produkcji): samoch6d Land Rover 1,8,rok produkcji 2000,wartosk ponizej PLN.... wsp6lwlasnosc makzenska... samoch6d Audi A8,rok produkcji 2003,wartoSC 40 OOOPLN wsp6kwkasnosc malzefiska 6 Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tei./fax. (0-22) , (0-22)

5 X Zobowiqzania pieniqzne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): Bank Pocztowy -Mieszkaniowy Cross Sell... kredyt hipoteczny,umowa z dnia rok,okres spkaty 263 raty miesieczne... saldo na dzie ,462I.na zakup mieszkania,okres splaty do r. WSC B Qwww.signfonn.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 Powytsze ~Swiadczenie skladam Swiadomy(a), iz ria podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnobci. Serock,l4 kwietnia 2016 r.... (miejscowosc, data) Niewlakciwe skreslik. Nie dotyczy dziaqlnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych sp6idzielni mieszkaniowych. Ow.signform.pl Sp. z BOK@signform.pl, tel.lfax. (0-22) (0-22)