(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) (rniejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 Uwaga:... Serock, dnia r. (rniejscowos6) 1. Osoba skladajqca ~Swiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupdnego wypdnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym ptzypadku zastosowania, nalezy wpisac J& dotvczv". 3. Osoba skladajqca ~Swiadczenie obowiqzana jest okreblic ptzynaleinosc poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqzan do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego matiehskq wsp6lnosciq majqtkowq. 4. OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. OBwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniet wierzytelnobci pieniqtne. 6. W czqsci A ~Swiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ~Swiadczenie oraz miejsca poiozenia nieruchornosci. Ja, nitej podpisany(a), urodzony(a) J6zef Franciszek ZaJ ac... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) r. w Krosnie Urzqd Miasta i Gminy w Serocku... Zastepca Burmistrza (rniejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisarni ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r, o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o sarnorzqdzie grninnyrn (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr. 214,. poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy ~Swiadczarn, ie posiadam stanowiqce rndj majqtek odrqbny: 1. Zasoby pieniezne: - Srodki pieniqine zgrornadzone w walucie polskiej:... 2 o 7. o o o L Srodki pienietne zgromadzone w walucie obcej:... - papiery wartosciowe:... nie dot yc zx... k... na Mot*:... Qwww.signform.pl Sp. z o.o., e-rnail: BOK@signforrn.pl, tel.ffax. (0-22) , (0-22)

2 II. 1. Dom 0 powierzchni: ,5 rn2, 0waIt&ci: zl z dziakkq 900 m2 t~tul PrawnY:.. ws~ortw?.:.wll2z... l.nn.:.~~.~!b.:..a. kt...i!0tt:..3.9s.fi...i!3.:,0*.:.~5.!.~~.~,~.:,bud:.l~.5~...23.:.l~ Mieszkanie o powierzchni:... 67,63 m2, owartosd: !... - zk tytulprawny:... wsp6lwl. w 1/2 z innpi osobami akt not.rep 6568/93 z dn Gospodarstwo rolne: rod4 gospodarstwa:.n.ie...dotycz~..., powierzchnia:... nie ~ O ~ X... C Z ~ 0 wartosci:... rodzaj zabudowy:... tytuj prawny:.n.;i.e...dotxcz~.... Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: lnne nieruchomosci: I powierzchnia:... a) grunt* o pow m2; b)dzialka m2, c) dziakka z garakem 23 m2; d) dzialka 900 m2 o wartosci:... a) ,- 21, b) 50.oo0,- ZI C) ,- ZI, d) ,- ZX tytul prawn)':... a) b) c) wsp6lwl.w1/2z inn.os0b.a) akt.not r.b) akt not. 8122/ r.c)akt not.1320/ r.d)wlas.odr.akt not.75/ Posiadam udzialy w spblkach handlowych - naleiy podac liczbq i emitenta udzialow: udzialy te stanowiq pakiet wigkszy nii 10% udzial6w w sp&ce:... nie ~ O ~ ~ C Z X N. 1. Posiadam akcje w sp&kach handlowych - nalezy podac liczbg i emitenta akcji: Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... nie ~O~XCZX.... O Sp. z o.o., amail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 Nabylem(am) (nabyl m6j malionek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: vl. 1. Prowadze dziatalnosc gospodarczq2 (naleiy podac forme prawnq i przedmiot dziatalnosci):... -0sobiScie:... - wspolnie z innymi osobami:... Z tego tytulu osiqgnqtem(@am) w roku ubiegtym pnychdd i dochod w wysokosci:... nie dotyc~y Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalety podac formq prawnq i przedmiot dziatalnosci):.!?.%...~.?.!.x~.?y... -0sobiscie:... nie dot yczy -wspolnie z innymi osobami:... Z tego tytutu osiqgnqtem(qlam) w roku ubiegtym przychod i doch6d w wysokosci:... nie dotyc~y... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... nie ~O~XCZX...aa...e 2. W spbldzielniach: Q Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 Z tego tytulu w roku ubieglym doch6d w wysokosci:....sa.o.nn.a. 3. W fundacjach prowadzqcych dziaialnosc gospodarczq... -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... nie dot~cz~... Z tego tytulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dot~czy VIII. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytulu: ,86 zk umowa o prace - Urzad Miasta i Gminy w Serocku ,00 zk umowa zlecenie -"Lokalna Grupa Dziakania Zalew Zegrzy6skiW.. 580,OO zl Swiadczenie z funduszu socjalnego K Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyiej zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych naleiy podac markq, model i rok produkcji):... samoch6d OSO~OWX Seat Leon rok produkcji 2006 Q w.signform.pl Sp. z o.o., e-rnail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 X Zobowiqzania pienielne o wartohi powytej zlotych, w tym zaciqgniete kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej Ow.signform.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 Powytsze oswiadczenie skiadam Swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. I...! Serock... dnia r. (miejscowosc, data) Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji rohlinnej i zwietzecej, w forrnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spddzielni mieszkaniowych. Q w.signfom.pl Sp. z o.o., BOK@signfom.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)