auzosoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wt5jta1

Transkrypt

1 Uwaga:..* 0 0 auzosoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wt5jta1... Serock, dnia r. (rniejscowo~6) 1. Osoba sktadajqca ~Swiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupehego wypelnienia kaidej z ru bryk. 2. Jeieli poszczegdlne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac dotvczv". 3. Osoba skhdajqca ~Swiadczenie obowiqzana jest okreslic plzynaleinosc poszczeg6lnych skladnikt5w majqtkowych, dochodt5w i zobowiqzan do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego matiehskq wsp6lnosciq majqtkowq. 4. OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniei wierzytelno4ci pieniqine. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sq inforrnacje jawne, w czgsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ~Swiadczenie oraz miejsca pdozenia nieruchomosci. Ja, nitej podpisany(a),... Anna Maadalena Kamola, Swiatek (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) r Urzqd Miasta i Gminy w Serocku... Kierownik Referatu Ochrony Srodowiska!... Rolnictwa i LeSnictwa... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarwej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 1 1 3, poz i Nr 162, poz , z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 1 13, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad mahehskiej wsp6lnosci majqtkowej I 1 1. Zasoby pieniqine: -srodki pieniqzne zgromadzone w walucie polskiej: o 00 ZT - Srodki pieniqzne zgromadzone w walucie obcej:... nie ~O~XCZX papiery wartosciowe: nie dot xc zx Owww.signfon.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22) na kw0te:...

2 II. 1. Dom o powierzchni: m2,0wartosci: tytul prawny: wlasno Mieszkanie o powierzchni: rn 2, 0 wadosci: tytul prawny: nie dot yczy Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: siedlis ko roln-maj qtek odrebny...,, powierzchnia: 3,8 ha owartosci: ZI rodzajzabudowy:... zabudowa jednorodzinna zafjrodowa tytulprawny:... wkasnosc 1/3 Z tego tytulu osiqgnqbm(@am) w roku ubieglym przychbd i dochod w wysokosci: lnne nieruchomosci: powierzchnia: dzialka pod domem poz m Posiadam udziaty w spolkach handlowych - naleiy podac liczbq i emitenta udzialow:... 1,7 % ABBA 1 S. Kamola i Wspblnicy sp. jawna udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy nii 10% udziatow w spdce:... nie dotyc~~... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci: /56 ~1 w. 1. Posiadam akcje w spakach handlowych - nalezy podac liczbq i emitenta akcji: nie dot~czx...s Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:... cd Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel.lfax (0-22) , (0-22)

3 Nabyiem(am) (nabyt moj malionek, z wytqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: 1. Prowadze dzialalnos6 gospodarczq2 (nalezy podac form? prawnq i przedmiot dzialalnosci): -wspdlnie z innymi osobami:... nie dotycz~ Z tego tytuiu osiqgnqtem(qtam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pekomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac formq prawnq i przedmiot dzialalnosci):... - osobiscie:... ni e dot yc zy -wspolnie z innymi osobami:... nie dot~czy Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:....a*. Z tego tytutu osiqgnqlem(elarn) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie dot~czx W sp6tdzielniach: (B Sp. z o.o., ernail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 ... -jestern cztonkiern zarzqdu (od kiedy):... nie ~ O ~ ~ C Z X Z tego tflutu osiqgniltem(@am) w roku ubiegbm dochod w wysokosci: W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq... nie dot~cz~ - jestem zarzqdu kiedy): Z tego tytutu osiqgnqtern(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: lnne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajqc, z podaniern kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:... umowa o Rrace - Urzad Miasta i Gmin~ w Serocku ,ll zl; inne ir6dka -Zakkadowy Fundusz Swiadczeh Socjalnych - 820,OO zk DC Sktadniki rnienia ruchornego o wartosci powyiej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naleiy podac rnarkq, model i rok produkcji):... KIA VENGA rok produkcj i SEAT ALTEA - rok produkcji leasing.sam.%!?.odx...s.?... w-i-.r?.s~ossc.~.~...~~rm.x.~,... w...kto.~..l... mam...*.dz.aa-i.~... w...wxskok.1?.8.c~... ~~.~.S..s.s.s.s.s.s.s.s.s... Qwww.r$nfom.pl Sp. z o.o., BOK@signfom.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 X Zobowiqzania pieniqzne o wartosci powyiej zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):... samoch6d SEAT ALTEA - GETINLEASING - firma ABBA 1 okres spkaty od lutego 2015 roku do stycznia 2018 roku, pozostako do splaty zk CZ@~B O Sp, z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 Powytsze ~Swiadczenie sktadam Swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.... Serock, r. (miejxowosc, data) NiewlaSciwe skresli6. Nie dotyczy dziaialnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spr5tdzielni mieszkaniowych. 8 Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel.ffax. (0-22) , (0-22)