OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OSWIADCZENIE MAJATKOWE"

Bartosz Bednarski
4 lat temu
Przeglądów:

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE.~,, uzlal Organizacyjny Z : wplyn~lo dnia czlonka zarzctdu powiatu, sekretarza powiatu. skarbnika powiatu. kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzctdzajctcej i czlonka organu zarzctdzajctcego powiatowct osobct prawnct oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu starosty1 Uwaga:...~:s.:::~.~.~.~ ,dnia...~.~.:.g. ~..:. ~9..~.~... r. (miejscowosc) 1. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct. starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania. nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majcttkowych, dochodow i zobowictzari do majcttku odr~bnego i majcttku obj~tego mali:eriskct wsp61noscict majcttkowct 4. Oswiadczenie majcttkowe dotyczy majcttku w kraju i za granicct. 5. Oswiadczenie majcttkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sct informacje jawne, w cz~sci B zas informacje mejawne dotyczctce adresu zamieszkania skladajctcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZI;SC A Ja, niiej podpisany(a),. ~.~.7:.~~:7.~...~.~.~... ~~.~.~.~...~...?9.~.~...~~:s.~9..~.~.~ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rod owe) urodzony(a)......j.~. :..~?:.. ~..~?.~ w......~.~r:.~.~.~ ~.~~:7.9..~.!:-.~.?.!?.9.~.~.~.!:-.?.~~... ~...~.~. ~.~.~ r:.~.~.!... ~ ~.~p.~.k.-.~.?: po zapoznaniu si~ (miejsce zatrudnienia, stanowisko l u~ funkcja) z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelnicl,ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzcl,dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzcl,ce w sklad malienskiej wsp61nosci majcl,tkowej lub stanowiace m6j majatek odrebny: Uv ' I. Zasoby pieni~ine : - srodki pieni~ine zgromadzone w walucie polskiej :..~~.o..o..~. ~. ~ srodki pieni~ine zgromadzone w walucie obcej:. ~.~.~...?9..t:..c:::.:.: papiery wartosciowe:...~~~...~.?~x~::: na kwot~ :

2 II. Nie 1. Dom 0 powierzchni:...<;i.?~..~~y... m2, 0 wartosci:... tytut prawny: Mieszkanie 0 powierzchni:... ~.~..~..~.. m 2, 0 wartosci:... }.?.~.~g~..z.~... tytut prawny:.~~<:i.~~.?~.~ Gospodarstwo rolne : nie dotyczy rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy: tytut prawny:... Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegfym przych6d i doch6d w wysokosci: Inne nieruchomosci: nie dotyczy powierzchnia: o wartosci: tytut prawny: III. Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta udziat6w:.~.~.e7...~?~:y..~.~x udziaty te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% udziaf6w w sp6fce: Z tego tytufu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:... IV. Posiadam akcje w sp6tkach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta akcji:...~~.~... ~.?~X.~~.y ~ akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% akcji w sp6tee: Z tego tytufu osiqgnqfem(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci: V. Nabyfem(am) (nabyf m6j maftonek, z wytqczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re pod legato zbyciu w drodze przetargu - nalety podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:... ~.~.E7...~? :~X~.~X

3 VI. 1. Prowadz~ dzia+alnosc gospodarczq2 (nalety podac form~ prawnq i przedmiot dzia+alnosci) :...~~~....?-.?!::y.9..z.... -osobiscie - wsp61nie z innymi osobami Z tego tytu+u osiqgnq+em(~+am) w roku ubieg+ym przych6d i doch6d w wysokosci: Zarzqdzam dzia+alnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pe+nomocnikiem takiej dzia+alnosci (nalety podac form~ prawnq i przedmiot dzia+alnosci):..~~.~...~?~y?.:o::x osobiscie - wsp61nie z innymi osobami Z tego tytu+u osiqgnq+em(~+am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci: VII. 1. W sp6+kach handlowych (nazwa, siedziba sp6+ki):..~~~...~.?~x.?:o:: jestem cz+onkiem zarzqdu (od kiedy): jestem cz+onkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cz+onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytu+u osiqgnq+em(~am) w roku ubieg+ym doch6d w wysokosci: W sp6+dzielniach:.~.~.~...~?~y.9..~x ~ jestem cz+onkiem zarzqdu (od kiedy): jestem cz+onkiem rady nadzorczep (od kiedy): jestem cz+onkiem komisji rewizyjnej (ad kiedy): Z tego tytu+u osiqgnq+em(~am) w roku ubieg+ym doch6d w wysokosci:

4 3. W fundacjach prowadzqcych dziafalnosc gospodarczq:.~.i..~...?:?!..r::.~ jestem czfonkiem zarzqd u (od kiedy) : jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czfonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytufu osiqgnqfem(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:... VIII. Inne dochody osiqgane z tytufu zatrudnienia lub innej dziafalnosci zarobkowej lub zajf;c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytufu : ~.? ~..~.?~..~.~.~.~... :::...~.~.?~.~~~.~... E!:.?:.~'i ,96z1 - renta rodzinna IX. Skfadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej zfotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac markf;, model i rok produkcji):..~~.~...~.?~x.~.:::.'f X. Zobowiqzania pienif;zne 0 wartosci powyzej zfotych, w tym zaciqgnif;te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.. ~.~.~...?:?!..c:::.~.....

5 Powytsze oswiadczenie sk~adam swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara p::>zbawienia wolnosci....~.~.~.?~.y.~~.~...~. ~.:.. ~. ~.. :.~.~.~. ~ ~'R?~~ (miejscowosc, data) (pod pis) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych.

Podobne dokumenty

OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Wydzial Organizaeyjoy o8 -D4- Z016 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wplyn~lo dnia czfonka zarzctdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzctdzajctcej