Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. POSTANOWIENIA OGÓLNE... 2 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA... 3 OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOÂCI... 4 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA... 4 SUMA UBEZPIECZENIA... 6 ROZWIÑZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA... 6 ÂWIADCZENIA... 7 SK ADKA... 8 PRAWA I OBOWIÑZKI STRON... 9 POST POWANIE W SPRAWIE ROSZCZE UBEZPIECZENIOWYCH POSTANOWIENIA KO COWE

2 I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia zdrowotnego dla klienta indywidualnego (dalej w skrócie OWU) SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. z siedzibà w Warszawie (dalej w skrócie SIGNAL IDUNA lub Ubezpieczyciel) zawiera umowy ubezpieczenia z osobami fizycznymi, (zwanymi dalej Ubezpieczajàcymi). 2. Umowa ubezpieczenia mo e zostaç zawarta na rzecz osoby trzeciej (Ubezpieczonego), wymienionej w polisie potwierdzajàcej zawarcie umowy ubezpieczenia. 3. W przypadku zawarcia umowy na rzecz osoby trzeciej postanowienia dotyczàce Ubezpieczajàcego stosuje si odpowiednio równie do Ubezpieczonego. 4. Strony mogà wprowadziç do umowy dodatkowe postanowienia odbiegajàce od niniejszych OWU. Postanowienia te majà pierwszeƒstwo przed zapisami OWU. 5. Wszelkie regulacje odbiegajàce od postanowieƒ niniejszych OWU oraz porozumienia dodatkowe wymagajà formy pisemnej pod rygorem niewa noêci. 6. W sprawach nieuregulowanych w OWU lub postanowieniach dodatkowych majà zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Przez u yte w niniejszych OWU poj cia rozumie si : 2. 1) Choroba - stan zdrowia Ubezpieczonego, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej wymagajàcy leczenia lub diagnostyki; 2) Profilaktyka - dzia ania i Êrodki majàce na celu zapobieganie chorobom; 3) Diagnostyka - rozpoznawanie choroby na podstawie badaƒ (laboratoryjnych, obrazowych i innych) zgodnych z aktualnà wiedzà medycznà; 4) Katalog Âwiadczeƒ Gwarantowanych - lista us ug medycznych przys ugujàca Ubezpieczonemu w ramach wybranego zakresu ochrony; 5) Karencja - czasowe wy àczenie odpowiedzialnoêci SIGNAL IDUNA wyst pujàce w sytuacjach wskazanych w niniejszych OWU; 6) Karta ubezpieczenia - dokument identyfikacji, okreêlajàcy numer Ubezpieczonego i potwierdzajàcy prawo Ubezpieczonego do korzystania z us ug medycznych na zasadach opisanych w niniejszych OWU; 7) Leczenie - dà enie do przywrócenia zdrowia zgodnie z obowiàzujàcà wiedzà medycznà; 8) Platforma Informacyjna o us ugach medycznych - us uga telefoniczna udost pniona Ubezpieczonemu, w ramach której Ubezpieczony mo e uzyskaç informacje medyczne i us ugi doradcze; 9) Nieszcz Êliwy wypadek - nag e, niezale nie od woli Ubezpieczonego zdarzenie wywo ane przyczynà zewn trznà, w wyniku którego Ubezpieczony wymaga leczenia i/lub diagnostyki; 10) Placówka Medyczna SIGNAL IDUNA - dzia ajàcy zgodnie z prawem danego kraju podmiot zewn trzny - zak ad opieki zdrowotnej wykonujàcy zadania okreêlone w jego statucie, grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka piel gniarek lub po o nych, osoba wykonujàcà zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki, lub osoba fizycznà, która uzyska a fachowe uprawnienia do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej dzia alnoêci gospodarczej, z którym/à SIGNAL IDUNA podpisa a umow na Êwiadczenie us ug medycznych Ubezpieczonym; 11) Polisa - dokument potwierdzajàcy zawarcie umowy ubezpieczenia pomi dzy Ubezpieczajàcym a SIGNAL IDUNA; 2

3 12) Sk adka - kwota nale na SIGNAL IDUNA od Ubezpieczajàcego z tytu u umowy ubezpieczenia; 13) Ocena Ryzyka Ubezpieczeniowego - procedura ustalona i stosowana przez SIGNAL IDUNA przy obejmowaniu ochronà ubezpieczeniowà danej osoby, uwzgl dniajàca w szczególnoêci p eç, wiek i stan zdrowia, majàca wp yw na wysokoêç sk adki i zakres umowy ubezpieczeniowej; 14) Ubezpieczajàcy - osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadajàca osobowoêci prawnej zawierajàca umow ubezpieczenia i zobowiàzana do op acenia sk adki; 15) Ubezpieczony - osoba fizyczna, zamieszka a na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, na rzecz której zawarto umow ubezpieczenia; 16) Umowa ubezpieczenia - umowa zawarta na podstawie niniejszych OWU; 17) Us uga medyczna - us uga majàca na celu przywrócenie zdrowia Ubezpieczonego, obejmujàca leczenie i/lub diagnostyk, lub profilaktyk ; 18) Us uga szpitalna - niezb dny z medycznego punktu widzenia proces leczenia przeprowadzony w warunkach szpitalnych wymagajàcy sta ego nadzoru lekarskiego i piel gniarskiego, odpowiednich zabiegów leczniczych i diagnostycznych, zgodny z zakresem opisanym w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych; 19) Wizyta domowa - porada lekarska w zakresie specjalnoêci lekarza rodzinnego, chorób wewn trznych, pediatry - przebiegajàca w domu Ubezpieczonego po wczeêniejszym zg oszeniu koniecznoêci wykonania takiej us ugi konsultantowi Medycznej Platformy Informacyjnej bàdê bezpoêrednio Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA, przeprowadzona w sytuacji gdy Ubezpieczony ze wzgl du na stan zdrowia nie jest w stanie przybyç do Placówki Medycznej wymienionej na liêcie Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA. Porada lekarska z zakresu wizyty domowej jest udzielana w granicach administracyjnych miasta, gdzie zlokalizowana jest Placówka Medyczna SIGNAL IDUNA udzielajàca wizyt domowych; 20) Zachorowanie nag e - powsta y w sposób nag y stan chorobowy zagra ajàcy yciu lub zdrowiu Ubezpieczonego, wymagajàcy natychmiastowej pomocy medyczne; 21) Komfortowe warunki hospitalizacji - jest to us uga zwiàzana z koniecznym z medycznego punktu widzenia pobytem Ubezpieczonego w szpitalu realizowana w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA, która ma jednoczeênie podpisanà umow na Êwiadczenie us ug w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Jest to us uga dodatkowa do Êwiadczeƒ realizowanych w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego; 22) Procedury szpitalne - jest to konieczna w celu przywrócenia, zahamowania pogorszenia stanu zdrowia lub zachowania zdrowia us uga medyczna wykonywana w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA. Skierowania uprawniajàce do wykonania procedury szpitalnej wystawiane sà wy àcznie w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego. SIGNAL IDUNA zastrzega sobie mo liwoêç weryfikacji celowoêci przeprowadzenia procedury szpitalnej. Zakresem obj te sà jedynie procedury szpitalne wykonywane w trybie planowym. II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonych. 2. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje udost pnienie Ubezpieczonym us ug medycznych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 3. Zakresem ubezpieczenia obj te jest udost pnienie: - zgodnie z przeznaczeniem Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych oraz, - us ug medycznych wymienionych w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych i przeprowadzonych w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA z powodu choroby lub skutków nieszcz Êliwego wypadku lub zwiàzanych z profilaktykà. 4. Zakresem ubezpieczenia obj te sà jedynie us ugi medyczne wymienione w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych w ramach wybranego zakresu ochrony i które mogà byç wykonane w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA. Inne us ugi medyczne, sposoby leczenia, procedury nie sà obj te ochronà ubezpieczeniowà. 3

4 5. Lista Placówek medycznych stanowi za àcznik nr 1 do niniejszych OWU. Zmiana na liêcie Placówek Medycznych nie stanowi zmiany umowy ubezpieczenia. Aktualna lista placówek medycznych znajduje si na stronie internetowej i jest aktualizowana raz w miesiàcu; 6. Informacja o wybranym zakresie ubezpieczenia jest umieszczona w polisie ubezpieczeniowej. III. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOÂCI Z odpowiedzialnoêci SIGNAL IDUNA wy àczone sà us ugi medyczne wykonane z powodu: 4. a) chorób, nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw spowodowanych przez akty terroru, zamieszki, powstania, rozruchy lub powsta e w zwiàzku z wykonywaniem czynnoêci w trakcie odbywania s u by wojskowej, b) chorób, nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw spowodowanych na skutek wprowadzenia i wyst powania stanu wyjàtkowego, wojny, stanu wojennego lub dzia aƒ wojennych. Do dzia aƒ wojennych zalicza si m. in. dzia ania w ramach wojskowych misji pokojowych (w tym tzw. kontyngentów ) oraz w ramach si stabilizacyjnych i innych dzia aƒ jednostek wojskowych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, c) chorób, nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw zwiàzanych z udzia em Ubezpieczonego w charakterze uczestnika w przest pstwie lub usi owaniu pope nienia przest pstwa, d) chorób, wypadków i ich nast pstw spowodowanych dzia aniem umyêlnym Ubezpieczonego, e) chorób, nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw spowodowanych dzia aniami lub zaniechaniem dzia ania Ubezpieczonego po u yciu alkoholu, Êrodków odurzajàcych lub uzale niajàcych, f) gruêlicy, zaka eƒ HIV, chorób i zaburzeƒ psychicznych àcznie z ich nast pstwami, g) zdarzeƒ ubezpieczeniowych zg aszanych z zamiarem wy udzenia lub umyêlnego wprowadzenia w b àd, h) chorób, nast pstw nieszcz Êliwych wypadków, objawów chorobowych i dolegliwoêci, które wystàpi y, lub przyczyny ich wystàpienia by y znane Ubezpieczajàcemu lub Ubezpieczonemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia, a nie zosta y zg oszone SIGNAL IDUNA we wniosku medycznym, w chwili jej zawierania, i) us ugi nieuzasadnione z medycznego punktu widzenia Z odpowiedzialnoêci SIGNAL IDUNA wy àczone sà ponadto us ugi medyczne przeprowadzone w czasie trwania karencji. 2. Okres karencji jest liczony od pierwszego dnia obj cia Ubezpieczonego ochronà ubezpieczeniowà. Okres karencji nie obowiàzuje przy zawieraniu kolejnej umowy dla procedur medycznych, które by y obj te ochronà ubezpieczeniowà w umowie obowiàzujàcej wczeêniej, je eli zachowana zosta a ciàg oêç okresu ubezpieczenia. 3. Okres karencji dla Êwiadczeƒ szpitalnych zwiàzanych z leczeniem chorób obj tych zakresem ubezpieczenia wynosi 4 miesiàce. 4. Okres karencji dla Êwiadczeƒ szpitalnych zwiàzanych z prowadzeniem cià y i porodem wynosi 12 miesi cy. 5. W przypadku Êwiadczeƒ zwiàzanych z nast pstwami nieszcz Êliwego wypadku, który wystàpi po rozpocz ciu ochrony ubezpieczeniowej karencja nie obowiàzuje. IV. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA Umowa ubezpieczenia mo e zostaç zawarta na rzecz osoby fizycznej w wieku do 60 roku ycia. Dla potrzeb niniejszej umowy wiek osoby definiowany jest jako ró nica mi dzy rokiem rozpocz cia ochrony a rokiem urodzenia. 4

5 2. W przypadku osób poni ej 18 roku ycia istnieje mo liwoêç zawarcia umowy ubezpieczenia wy àcznie wówczas, gdy przynajmniej jedno z rodziców lub opiekunów prawnych jest obj te ochronà ubezpieczeniowà, ewentualnie wraz z cz onkami rodziny Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta w formie pisemnej wed ug wzoru okreêlonego przez SIGNAL IDUNA. W przypadku zawierania kolejnej umowy przy zachowaniu ciàg oêci okresu ochrony ubezpieczeniowej obowiàzujà zasady opisane w 12 niniejszych OWU. 2. Wniosek powinien zawieraç nast pujàce dane: - imi, nazwisko lub nazw i adres Ubezpieczajàcego oraz jego numer PESEL, - imi i nazwisko, p eç i dat urodzenia, PESEL (z wyjàtkiem obcokrajowców) Ubezpieczonych, - zakres ubezpieczenia ka dego z Ubezpieczonych, - dat rozpocz cia ochrony ubezpieczeniowej, - odpowiedzi na pytania dotyczàce stanu zdrowia i stylu ycia. 3. Ubezpieczajàcy/Ubezpieczony powinien zg osiç na piêmie, zgodnie z prawdà i wyczerpujàco, wszelkie znane mu okolicznoêci zwiàzane z ryzykiem ubezpieczeniowym, o które SIGNAL IDUNA pyta w formularzu wniosku. 4. SIGNAL IDUNA nie ponosi odpowiedzialnoêci za skutki okolicznoêci, które z naruszeniem ust. 3 nie zosta y podane do jej wiadomoêci. 5. SIGNAL IDUNA mo e uzale niç zawarcie umowy ubezpieczenia i jej zakres od uzyskania dodatkowych informacji zwiàzanych z umowà ubezpieczenia lub od indywidualnej oceny ryzyka dokonanej przez upowa nionego przez siebie przedstawiciela lub inny podmiot wyspecjalizowany w zakresie oceny ryzyka Ubezpieczeni mogà byç obj ci ró nymi zakresami ochrony w ramach jednej umowy ubezpieczenia. 2. Osoba do 18 roku ycia mo e zostaç obj ta umowà ubezpieczenia w zakresie nie szerszym ni pakiet posiadany przez jednego z ubezpieczonych rodziców lub opiekunów prawnych. 9. SIGNAL IDUNA mo e skierowaç osoby wymienione we wniosku jako Ubezpieczeni na badania medyczne w celu szczegó owej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Koszt przeprowadzenia takiego badania ponosi SIGNAL IDUNA Umow uwa a si za zawartà z chwilà dor czenia polisy. Wraz z polisà Ubezpieczajàcy otrzyma Kart /y Ubezpieczenia dla ka dego Ubezpieczonego (za wyjàtkiem kontynuacji ubezpieczenia). 2. Je eli polisa zawiera postanowienia, które odbiegajà na niekorzyêç Ubezpieczajàcego od treêci z o onej przez niego oferty lub od OWU, SIGNAL IDUNA obowiàzany jest zwróciç Ubezpieczajàcemu na to uwag na piêmie przy dor czeniu polisy, wyznaczajàc mu co najmniej siedmiodniowy termin do zg oszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiàzku przez SIGNAL IDUNA zmiany dokonane na niekorzyêç Ubezpieczajàcego sà niewa ne. 3. W przypadku braku sprzeciwu uwa a si, e umowa dosz a do skutku zgodnie z treêcià polisy nast pnego dnia po up ywie wyznaczonego terminu do z o enia sprzeciwu Za poczàtek okresu ubezpieczenia uwa a si dat uzgodnionà przez strony w umowie ubezpieczenia. 2. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna si w dacie wskazanej w polisie ubezpieczeniowej, jako poczàtek okresu ubezpieczenia, nie wczeêniej jednak ni po up ywie okresów karencji, dla odpowiednich ryzyk, oraz nie wczeêniej ni dnia nast pnego po zap aceniu sk adki lub jej pierwszej raty. 5

6 3. OdpowiedzialnoÊç Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych koƒczy si : 1) z dniem Êmierci Ubezpieczonego, 2) z koƒcem okresu, za który zosta a op acona ostatnia sk adka ubezpieczeniowa, 3) z dniem rozwiàzania umowy ubezpieczenia. 4) Po up ywie zawieszenia odpowiedzialnoêci Ubezpieczyciela, je eli op acanie sk adek ubezpieczeniowych nie zosta o wznowione od okresu rozliczeniowego nast pujàcego bezpoêrednio po ustaniu przyczyny zawieszenia Umow ubezpieczenia zawiera si na okres jednego roku. 2. Na 30 dni przed datà wygaêni cia umowy ubezpieczenia, SIGNAL IDUNA mo e przedstawiç Ubezpieczajàcemu propozycj warunków zawarcia nowej umowy ubezpieczenia na okres nast pnego roku. 3. Na 30 dni przed datà wygaêni cia umowy ubezpieczenia, Ubezpieczajàcy mo e zg osiç SIGNAL IDUNA wniosek o ubezpieczenie, na rok nast pny, zmieniajàcy: cz stotliwoêci op acania sk adki lub zakres ochrony ubezpieczenia. 4. Je eli Ubezpieczajàcy wypowie stosunek ubezpieczenia w ca oêci lub wzgl dem pojedynczych Ubezpieczonych, Ubezpieczeni majà prawo, w ciàgu 1 miesiàca od momentu z o enia wypowiedzenia do z o enia wniosku o zawarcie indywidualnej umowy ubezpieczenia z zachowaniem uprawnieƒ do Êwiadczeƒ zdrowotnych nabytych w trakcie biegu wypowiedzianej umowy. 5. W przypadku wygaêni cia umowy ubezpieczenia, Ubezpieczeni majà prawo, w ciàgu 1 miesiàca od momentu wygaêni cia umowy, do z o enia wniosku o zawarcie nowej umowy ubezpieczenia z zachowaniem uprawnieƒ do Êwiadczeƒ zdrowotnych nabytych w trakcie biegu umowy poprzedniej. V. SUMA UBEZPIECZENIA 13. WartoÊç Êwiadczeƒ przys ugujàcych ka demu Ubezpieczonemu jest nieograniczona. VI. ROZWIÑZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA Ubezpieczajàcy ma prawo odstàpienia od umowy ubezpieczenia w ciàgu 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczajàcy jest przedsi biorcà, w terminie 7 dni od zawarcia umowy. Odstàpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczajàcego od obowiàzku zap aty sk adki za okres, w jakim SIGNAL IDUNA udziela a ochrony ubezpieczeniowej. 2. W przypadku odstàpienia, Ubezpieczajàcemu przys uguje prawo àdania zwrotu sk adki za niewykorzystany okres ubezpieczenia. JednoczeÊnie, zgodnie z przepisem art Kodeksu Cywilnego, SIGNAL IDUNA mo e àdaç zwrotu wartoêci Êwiadczeƒ spe nionych w wykonaniu umowy ubezpieczenia. 3. Ubezpieczajàcy mo e wypowiedzieç umow ubezpieczenia, zarówno w ca oêci, jak i w stosunku do pojedynczych Ubezpieczonych w ramach jednej umowy ubezpieczenia. 4. W przypadku wygaêni cia umowy ubezpieczenia wa noêç traci wydana przez SIGNAL IDUNA karta ubezpieczenia zdrowotnego OdpowiedzialnoÊç SIGNAL IDUNA w stosunku do danego Ubezpieczajàcego wygasa z dniem jego zgonu. 2. W ciàgu 1 miesiàca od daty zgonu Ubezpieczajàcego Ubezpieczeni majà prawo do z o enia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnego z zachowaniem uprawnieƒ do Êwiadczeƒ zdrowotnych nabytych w trakcie biegu zawartej przez Ubezpieczajàcego umowy. 3. W przypadku likwidacji lub zakoƒczenia post powania upad oêciowego Ubezpieczajàcego, Ubezpieczeni majà prawo do z o enia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnego z zachowaniem uprawnieƒ do 6

7 Êwiadczeƒ zdrowotnych nabytych w trakcie biegu zawartej przez Ubezpieczajàcego umowy w ciàgu 1 miesiàca od dnia wygaêni cia odpowiedzialnoêci. VII. ÂWIADCZENIA Ubezpieczonemu przys ugujà us ugi medycznie uzasadnione z medycznego punktu widzenia, obj te uzgodnionym zakresem ubezpieczenia. 2. SIGNAL IDUNA mo e odmówiç akceptacji us ugi w przypadku, gdy ubezpieczony obiektywnie nie wymaga poddania go stosownemu leczeniu oraz w przypadku, gdy wymagana us uga medyczna wynika z okolicznoêci zaistnia ych oraz objawionych przed datà udzielenia Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA lub nie zosta a zg oszona we wniosku SIGNAL IDUNA przed udzieleniem ochrony. 3. SIGNAL IDUNA mo e odmówiç akceptacji us ugi w przypadkach opisanych w Przed rozpocz ciem leczenia w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA Ubezpieczony winien okazaç wa ny dokument to samoêci ze zdj ciem i Kart Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA. 2. Âwiadczenia medyczne sà realizowane jedynie w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA. 3. Ubezpieczony w momencie zawarcia umowy otrzymuje aktualnà List Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA. Lista Placówek Medycznych jest publikowana na stronach internetowych SIGNAL IDUNA wraz z danymi teleadresowymi i danymi dotyczàcymi oferowanych us ug. Ponadto wszystkich informacji o Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA udzielajà pracownicy Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych. 4. SIGNAL IDUNA mo e w trakcie trwania umowy ubezpieczenia zmieniaç liczb placówek medycznych. 5. Ubezpieczony ma prawo do korzystania z Placówek Medycznych, z którymi SIGNAL IDUNA zawar a umowy o wspó pracy, na terenie ca ego kraju Us ugi szpitalne wymagajà wczeêniejszej akceptacji wykonania us ugi przez SIGNAL IDUNA. 2. Ubezpieczony jest obowiàzany do uzyskania akceptacji SIGNAL IDUNA wykonania us ugi szpitalnej za poêrednictwem Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych. 3. Je eli SIGNAL IDUNA wymaga przed o enia dodatkowych dokumentów medycznych lub przeprowadzenia badania lekarskiego w celu ustalenia obowiàzku Êwiadczenia us ugi szpitalnej, Ubezpieczony zostanie poinformowany o tych wymogach w ciàgu 2 dni roboczych od dnia otrzymania przez SIGNAL IDUNA wniosku o autoryzacj Êwiadczenia szpitalnego. 4. SIGNAL IDUNA jest zobowiàzana do wydania decyzji w ciàgu 2 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych dokumentów lub przeprowadzenia badania lekarskiego. 5. Decyzja zostanie niezw ocznie przekazana Ubezpieczonemu telefonicznie a nast pnie potwierdzona informacjà na piêmie przes anà listem poleconym w ciàgu 7 dni na adres podany przez Ubezpieczonego. 6. W przypadku zachorowaƒ nag ych wymagajàcych natychmiastowej hospitalizacji zg oszenia wykonania us ugi mo e dokonaç osoba bliska Ubezpieczonego lub lekarz prowadzàcy (po podaniu pracownikowi Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych danych znajdujàcych si na Karcie Ubezpieczenia, nazwy Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA i przyczyn hospitalizacji) po rozpocz ciu udzielania Êwiadczeƒ. 7. Ubezpieczony za poêrednictwem Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych mo e uzyskaç szczegó owe informacje o Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA wykonujàcych dane us ugi szpitalne i ustaliç dogodny termin wykonania tej us ugi. 7

8 8. Us ug szpitalnych wykonanych z naruszeniem postanowienia ust. 1 nie uwa a si za us ugi Êwiadczone na podstawie i w wykonaniu umowy ubezpieczenia. SIGNAL IDUNA nie ponosi kosztów wykonania takich us ug chyba, e us ugi te wykonano na podstawie postanowienia ust Je eli w chwili wygaêni cia ochrony ubezpieczeniowej ubezpieczony korzysta z us ugi leczenia szpitalnego na podstawie umowy ubezpieczenia i w jej wykonaniu, us uga ta b dzie kontynuowana na dotychczasowych zasadach, lecz przez czas nie d u szy ni 30 dni SIGNAL IDUNA gwarantuje dost p do Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych codziennie przez 24 godziny na dob. 2. SIGNAL IDUNA gwarantuje rozpocz cie przeprowadzania uzasadnionych z medycznego punktu widzenia us ug obj tych zakresem ubezpieczenia, za wyjàtkiem us ug wymagajàcych wczeêniejszej akceptacji, w ciàgu 5 dni od daty zg oszenia do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA. 3. Je eli w wybranej przez Ubezpieczonego Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA nie jest mo liwe wykonanie danej us ugi w terminie podanym w ust. 2, Platforma Informacyjna o us ugach medycznych po otrzymaniu takiej informacji niezw ocznie wska e lub umówi wykonanie takiej us ugi w innej Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA w terminie dogodnym dla Ubezpieczonego. 4. SIGNAL IDUNA oêwiadcza, i ze wzgl dów medycznych zakoƒczenie Êwiadczenia us ugi medycznej mo e przekroczyç okres 30 dni od daty zg oszenia do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA W przypadku, gdy z jakichkolwiek powodów, a w szczególnoêci z uwagi na zmian przepisów prawa bàdê z uwagi na interpretacj tych przepisów przez organy paƒstwowe, Êwiadczenia SIGNAL IDUNA polegajàce na us ugach zdrowotnych Êwiadczonych przez Placówki Medyczne SIGNAL IDUNA by yby niemo liwe albo zakazane, Êwiadczenia te zostanà wykonywane w taki sposób, e: a) SIGNAL IDUNA obowiàzana b dzie do zap aty na rzecz ubezpieczonego odszkodowania w wysokoêci równej kosztom obecnie umówionych Êwiadczeƒ; albo b) stosowne odszkodowania b dà wyp acane przez SIGNAL IDUNA bezpoêrednio Placówkom Medycznym SIGNAL IDUNA, co zwalnia o b dzie ubezpieczonych z obowiàzku zap aty za us ugi Êwiadczone przez te Placówki Medyczne. 2. SIGNAL IDUNA zastrzega, i w przypadku, o którym mowa w ust. 1, SIGNAL IDUNA mo e zmieniç niniejsze OWU ze skutkiem dla zawartych wczeêniej umów ubezpieczenia w taki sposób, eby bez wp ywu na jakiekolwiek inne zasady udzielania ochrony ubezpieczeniowej i bez wp ywu na zakres przys ugujàcych ubezpieczonemu us ug medycznych oraz na wysokoêç sk adki, Êwiadczenie SIGNAL IDUNA by o zgodne z powy szymi zasadami. VIII. SK ADKA Sk adk ubezpieczeniowà oblicza si na podstawie taryfy obowiàzujàcej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, po dokonaniu oceny ryzyka. 2. Sk adka ustalana jest po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego i uzale niona jest od: a) wieku Ubezpieczonych, b) p ci Ubezpieczonych, c) czynników wp ywajàcych na stan zdrowia, d) stanu zdrowia Ubezpieczonych, e) wybranego zakresu ubezpieczenia, f) cz stotliwoêci op acania sk adki, g) liczby ubezpieczonych. 8

9 3. Sk adka p atna jest we wnioskowanej przez Ubezpieczajàcego cz stotliwoêci rat: a) miesi cznie, b) kwartalnie, c) pó rocznie, d) rocznie. 4. Obowiàzek zap aty sk adki obcià a Ubezpieczajàcego. 5. Terminy p atnoêci kolejnych rat sk adki i ich wysokoêç okreêlona jest w polisie. 6. Sk adk lub rat sk adki nale y przesy aç na wskazany rachunek bankowy SIGNAL IDUNA. 7. Za dat zap aty sk adki uznaje si dzieƒ uznania rachunku bankowego SIGNAL IDUNA. 8. Je eli SIGNAL IDUNA ponosi odpowiedzialnoêç jeszcze przed zap aceniem sk adki lub jej pierwszej raty, a sk adka lub jej pierwsza rata nie zostanie zap acona w terminie, SIGNAL IDUNA mo e wypowiedzieç umow ze skutkiem natychmiastowym i àdaç zap aty za okres, przez który ponosi a odpowiedzialnoêç. W przypadku braku wypowiedzenia umowy, odpowiedzialnoêç SIGNAL IDUNA wygasa z koƒcem okresu, za który przypada niezap acona sk adka. Odstàpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczajàcego z obowiàzku zap aty za okres, w jakim SIGNAL IDUNA udziela o ochrony ubezpieczeniowej. 9. W razie op acenia sk adki w ratach, niezap acenie kolejnej raty sk adki w wyznaczonym terminie powoduje ustanie odpowiedzialnoêci SIGNAL IDUNA, pod warunkiem, i SIGNAL IDUNA po up ywie terminu p atnoêci sk adki wezwa a Ubezpieczajàcego do zap aty zaleg ej sk adki z zagro eniem, e brak zap aty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialnoêci. 10. W przypadku zap aty zaleg ej sk adki ochrona ubezpieczeniowa zostaje udzielona poczàwszy od dnia ustania odpowiedzialnoêci Przy zmianie warunków umowy w trakcie jej trwania, powodujàcej koniecznoêç op acenia dodatkowej sk adki (zwrotu sk adki) sk adk t przelicza si wed ug taryfy sk adek obowiàzujàcej w dniu zawierania umowy ubezpieczenia. 2. Dodatkowa sk adka, o której mowa w ust. 1 p atna jest w cyklu okreêlonym w umowie ubezpieczenia. IX. PRAWA I OBOWIÑZKI STRON Ubezpieczony zobowiàzany jest podaç do wiadomoêci SIGNAL IDUNA wszystkie znane sobie okolicznoêci, o które zapytywano we wniosku albo o które zapytania by y skierowane do niego w innej formie. Je eli SIGNAL IDUNA zawar a umow ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi Ubezpieczajàcego na poszczególne pytania, pomini te okolicznoêci uwa a si za nieistotne. 2. Ubezpieczony zobowiàzany jest przekazaç SIGNAL IDUNA wszelkie informacje, które sà wymagane w celu stwierdzenia zajêcia zdarzenia ubezpieczeniowego lub obowiàzku Êwiadczenia i jego zakresu. 3. Ubezpieczony zobowiàzany jest, w miar mo liwoêci, zadbaç o zminimalizowanie nast pstw choroby lub nieszcz Êliwego wypadku i zaniechaç wszelkich dzia aƒ opóêniajàcych powrót do zdrowia. 4. SIGNAL IDUNA nie ponosi odpowiedzialnoêci za skutki okolicznoêci, które z naruszeniem ust.1-2 nie zosta y podane do jej wiadomoêci SIGNAL IDUNA jest obowiàzana: a) dor czyç Ubezpieczajàcemu tekst OWU, Katalog Âwiadczeƒ Gwarantowanych i aktualnà List Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA przed zawarciem umowy ubezpieczenia, 9

10 b) wydaç Ubezpieczajàcemu polis oraz Karty Ubezpieczenia dla Ubezpieczonych, c) udost pniç Ubezpieczonym informacje i dokumenty, które mia y wp yw na ustalenie odpowiedzialnoêci i zakresu Êwiadczenia, d) przedstawiç Ubezpieczajàcemu, w formie pisemnej pod rygorem niewa noêci, ró nice mi dzy postanowieniami umowy ubezpieczenia, a OWU. Zapis nie ma zastosowania w przypadku umów zawieranych w drodze rokowaƒ, potwierdzonych umowà ubezpieczenia podpisanà przez SIGNAL IDUNA i Ubezpieczajàcego. 2. Ubezpieczony ma prawo wglàdu do akt Êwiadczeniowych prowadzonych przez SIGNAL IDUNA i sporzàdzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów. 3. W przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego SIGNAL IDUNA zastrzega sobie prawo weryfikacji dostarczonych dokumentów oraz zasi gania opinii lekarzy specjalistów. X. POST POWANIE W SPRAWIE ROSZCZE UBEZPIECZENIOWYCH Od merytorycznej decyzji SIGNAL IDUNA w sprawie zakresu przyznanego Êwiadczenia lub odmowy przyznania Êwiadczenia uprawnionemu przys uguje prawo wniesienia odwo ania do Zarzàdu SIGNAL IDUNA. 2. Odwo ania sà rozpatrywane w terminie 30 dni o dnia ich otrzymania. 3. Nadto Ubezpieczajàcy lub Ubezpieczony, w innych sprawach ni opisane w ust 1, mogà zg aszaç do SIGNAL IDUNA skargi i za alenia. 4. Skargi i za alenia sà rozpatrywane w terminie 30 dni od dnia ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba, która je z o y a jest informowana niezw ocznie po ich rozpatrzeniu. 5. O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma jako odwo ania bàdê skargi lub za alenia decyduje treêç otrzymanego pisma. 6. Powództwo o roszczenia wynikajàce z umowy ubezpieczenia mo na wytoczyç albo wed ug przepisów o w aêciwoêci ogólnej albo przed sàdem w aêciwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego. XI. POSTANOWIENIA KO COWE Wszystkie zawiadomienia i oêwiadczenia kierowane do SIGNAL IDUNA, Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego powinny byç sk adane na piêmie za pokwitowaniem lub przes ane listem poleconym. 2. Je eli Ubezpieczajàcy lub Ubezpieczony zmieni adres lub siedzib i nie zawiadomi o tym SIGNAL IDUNA, przyjmuje si, e SIGNAL IDUNA dope ni a swojego obowiàzku zawiadomienia lub oêwiadczenia, je eli pismo zosta o wys ane pod ostatni znany mu adres zamieszkania lub siedziby Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego. 3. Je eli Ubezpieczyciel zmieni adres lub siedzib i nie zawiadomi o tym Ubezpieczajàcego i Ubezpieczonych, przyjmuje si, e Ubezpieczajàcy i Ubezpieczony dope ni swojego obowiàzku zawiadomienia lub oêwiadczenia, je eli pismo zosta o wys ane pod ostatni znany mu adres siedziby Ubezpieczyciela. 27. Roszczenia z tytu u Êwiadczeƒ ubezpieczeniowych wynikajàcych z niniejszej umowy nie mogà byç przedmiotem cesji w rozumieniu przepisów art. 509 i nast pnych Kodeksu Cywilnego ani zastawu w rozumieniu art. 327 i nast pnych Kodeksu Cywilnego. 10

11 Z dniem spe nienia Êwiadczenia przez SIGNAL IDUNA roszczenia Ubezpieczajàcego przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za spowodowanie koniecznoêci przeprowadzenia us ugi medycznej obj tej zakresem ubezpieczenia przechodzà z mocy prawa na SIGNAL IDUNA, do wysokoêci równej wartoêci Êwiadczenia spe nionego przez SIGNAL IDUNA. 2. Je eli Ubezpieczajàcy bez zgody SIGNAL IDUNA zrzek si roszczenia przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za szkod, SIGNAL IDUNA mo e za àdaç od Ubezpieczajàcego zwrotu ca oêci lub cz Êci wartoêci Êwiadczenia spe nionego przez SIGNAL IDUNA. 29. Niniejsze OWU zosta y przyj te na mocy uchwa y Zarzàdu Nr 41/Z/2007 z dnia 6 sierpnia 2007 r. i majà zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych po 9 sierpnia 2007 r. Prezes Zarzàdu Alojzy Choda Wiceprezes Zarzàdu Leszek Gierada 11

12 12