POSTANOWIENIA OGÓLNE SIR 0015/??.11

Transkrypt

1 SPIS TREŚCI: POSTANOWIENIA OGÓLNE str. 1 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA str. 2 OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI str. 2 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA str. 3 SUMA UBEZPIECZENIA str. 4 ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA str. 4 ŚWIADCZENIA str. 4 SKŁADKA str. 5 PRAWA I OBOWIĄZKI STRON ORAZ UBEZPIECZONEGO str. 6 POSTĘPOWANIE ODWOŁAWCZE str. 6 POSTANOWIENIA KOŃCOWE str. 6 SIR 0015/??.11 POSTANOWIENIA OGÓLNE Na podstawie niniejszych Warunków Ubezpieczenia (dalej w skrócie WU) SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej w skrócie SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. lub Ubezpieczyciel) zawiera umowy ubezpieczenia z Ubezpieczającymi. 2. Niniejsze WU wraz z Katalogiem Świadczeń Gwarantowanych będą miały zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych w ramach programu wspólnego oferowania ubezpieczeń, realizowanego we współpracy z ING Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A. 3. W związku z ust. 2 powyżej warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia z SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. i objęcia ochroną ubezpieczeniową jest zawarcie przez Ubezpieczającego umowy grupowego ubezpieczenia na życie z ING Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A. i objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tego tytułu. 4. Strony mogą wprowadzić do umowy ubezpieczenia dodatkowe postanowienia odbiegające od niniejszych WU. Postanowienia te mają pierwszeństwo przed zapisami WU. 5. Wszelkie regulacje odbiegające od postanowień niniejszych WU oraz porozumienia dodatkowe wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 6. W sprawach nieuregulowanych w WU lub postanowieniach dodatkowych mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa polskiego, w szczególności przepisy Kodeksu Cywilnego. 2. Przez użyte w niniejszych WU pojęcia rozumie się: 1. Choroba - stan zdrowia Ubezpieczonego, który zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej wymaga leczenia lub diagnostyki; 2. Profilaktyka - działania i środki mające na celu zapobieganie chorobom; 3. Diagnostyka - rozpoznawanie choroby na podstawie badań (laboratoryjnych, obrazowych i innych) zgodnych z aktualną wiedzą medyczną; 4. Katalog Świadczeń Gwarantowanych dla ubezpieczeń zdrowotnych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zawieranych w ramach programu wspólnego oferowania ubezpieczeń realizowanego we współpracy z ING Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A. (zwany także Katalogiem Świadczeń Gwarantowanych) - lista usług medycznych przysługujących Ubezpieczonemu w ramach wybranego zakresu ochrony (pakietu usług medycznych), stanowiąca załącznik nr 2 do niniejszych WU; 5. Karencja - czasowe ograniczenie odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. występujące w sytuacjach i w zakresie wskazanych w niniejszych WU; 6. Karta ubezpieczenia - dokument identyfikacji, określający numer Ubezpieczonego i potwierdzający prawo Ubezpieczonego do korzystania z usług medycznych na zasadach opisanych w niniejszych WU; 7. Grupa Ubezpieczonych - co najmniej trzech Ubezpieczonych, na rzecz których Ubezpieczający zawarł jedną umowę ubezpieczenia, przy czym w ramach grupy mogą zostać wyodrębnione podgrupy różniące się zakresem udzielonej ochrony ubezpieczeniowej (usługami medycznymi wchodzącymi w skład pakietu zgodnie z Katalogiem Świadczeń Gwarantowanych) z ograniczeniem, że w grupie do 25 Ubezpieczonych, można wyodrębnić tylko dwie podgrupy; 8. Komfortowe warunki hospitalizacji - świadczenie Ubezpieczyciela polegające na zapewnieniu ponad- standardowych warunków pobytu w szpitalu w zakresie opisanym w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych; 9. Leczenie - dążenie do przywrócenia zdrowia lub spowalniania albo zahamowania choroby zgodnie z wiedzą medyczną; 10. Lista Ubezpieczonych - załącznik do polisy, zaakceptowany przez Ubezpieczyciela, zawierający informację o Ubezpieczonych z jednej umowy ubezpieczenia, zakresie usług medycznych przysługujących danemu Ubezpieczonemu oraz składce jednostkowej obliczonej dla danego Ubezpieczonego, chyba że składka jednostkowa jest uśredniona; 11. Medyczna Platforma Informacyjna - usługa telefoniczna udostępniona Ubezpieczonemu, w ramach, której Ubezpieczony może uzyskać informacje medyczne i usługi doradcze, a także wskazanie lekarza specjalistyn (Medyczna Platforma Informacyjna w materiałach reklamowych, informacyjnych, przekazach medialnych oraz w formularzach może także być nazwana Platforma Informacyjną o usługach medycznych); 12. Pośrednik ubezpieczeniowy - ING Usługi Finansowe S.A. z siedzibą w Warszawie mający status agenta ubezpieczeniowego w rozumieniu ustawy z dnia 22 maja 2003r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym, działający w imieniu i na rzecz SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.; 13. Nieszczęśliwy wypadek - nagłe, niezależnie od woli Ubezpieczonego zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną. Do nieszczęśliwych wypadków w rozumieniu Warunków Ubezpieczenia nie zalicza się urazów i chorób związanych ze zmianami zwyrodnieniowymi, udaru, wylewu krwi, zatrucia, zawału serca oraz wszelkich innych chorób i infekcji nawet tych, które wystąpiły nagle; 14. Placówka Medyczna SIGNAL IDUNA - działający zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa polskiego, zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych, osoba wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki, lub osoba fizyczną, która uzyskała wymagane prawem uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, z którym/ą SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. podpisała umowę na świadczenie usług medycznych Ubezpieczonym; 15) Polisa - dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia pomiędzy Ubezpieczającym a SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.; 16) Procedury szpitalne - niezbędny z medycznego punktu widzenia proces leczenia przeprowadzony w warunkach szpitalnych wymagający stałego nadzoru lekarskiego i/lub pielęgniarskiego oraz przeprowadzenia odpowiednich zabiegów leczniczych i diagnostycznych, zgodnych z zakresem opisanym w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych; 1

2 17) Składka - kwota należna SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. od Ubezpieczającego z tytułu ochrony ubezpieczeniowej świadczonej Grupie Ubezpieczonych na podstawie umowy ubezpieczenia; 18) Składka jednostkowa - część Składki ustalona w odniesieniu do danego Ubezpieczonego po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego; 19) Ocena Ryzyka Ubezpieczeniowego - procedura ustalona i stosowana przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową danej osoby, uwzględniająca w szczególności płeć, wiek, zawód i stan zdrowia, mająca wpływ na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej, wysokość składki ubezpieczeniowej i zakres ubezpieczenia; 20) Okres rozliczeniowy - każdy kolejny miesiąc począwszy od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia; 21. Ubezpieczający - osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej, która zawarła umowę ubezpieczenia i jest zobowiązana do opłacenia składki; 22. Ubezpieczony - Pracownik lub Właściciel na rzecz, którego zawarto umowę ubezpieczenia; 23. Pracownik - osoba fizyczna zatrudniona przez Ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę, lub świadcząca na rzecz Ubezpieczającego usługi na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy o zleceniu lub zatrudniona na podstawie kontraktu menedżerskiego; Pracownikiem jest także małżonek osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, jeżeli osoba ta złoży oświadczenie, iż jej małżonek bierze udział w prowadzeniu tej działalności gospodarczej; 24. Właściciel - osoba fizyczna, w tym wspólnik spółki cywilnej, prowadząca działalność gospodarczą albo też wspólnik nie posiadającej osobowości prawnej spółki prawa handlowego, będącej Ubezpieczającym; 25. Umowa ubezpieczenia - umowa grupowego ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zawarta na podstawie niniejszych WU pomiędzy Ubezpieczycielem a Ubezpieczającym na rzecz Ubezpieczonych, potwierdzona polisą; 26. Usługa medyczna - usługa wymieniona w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych; 27. Usługa szpitalna - procedury szpitalne i/lub komfortowe warunki hospitalizacji; 28. Wizyta domowa - porada lekarska w zakresie specjalności lekarza rodzinnego, chorób wewnętrznych przebiegająca w domu Ubezpieczonego po wcześniejszym zgłoszeniu konieczności wykonania takiej usługi konsultantowi Medycznej Platformy Informacyjnej bądź bezpośrednio w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., przeprowadzona w sytuacji, gdy Ubezpieczony ze względu na stan zdrowia nie jest w stanie przybyć do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.. Wizyta domowa jest udzielana w granicach administracyjnych miasta, w którym siedzibę ma Placówka Medyczna SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.; 29. Zachorowanie nagłe - powstały w sposób nagły stan chorobowy zagrażający życiu lub zdrowiu ubezpieczonego, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonych. 2. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje udostępnienie Ubezpieczonym usług medycznych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 3. Zakresem ubezpieczenia objęte jest udostępnienie: 1) usług medycznych wymienionych w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych i przeprowadzonych w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z powodu choroby lub skutków nieszczęśliwego wypadku lub związanych profilaktyką oraz 2) Medycznej Platformy Informacyjnej. 4. Ubezpieczeniem objęte są jedynie usługi medyczne wymienione w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych, ustalone po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego jako zakres ubezpieczenia (odpowiedni pakiet usług medycznych) dla danego Ubezpieczonego i które mogą być wykonane w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. 5. Lista Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. stanowi załącznik nr 1 do niniejszych WU. Zmiana Listy Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. nie stanowi zmiany umowy ubezpieczenia. Aktualna Lista Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. znajduje się na stronie internetowej i jest aktualizowana raz w miesiącu. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 4. Z odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wyłączone są usługi medyczne, wykonywane z powodu: 1. chorób, nieszczęśliwych wypadków i ich następstw spowodowanych przez akty terroru, zamieszki, powstania, rozruchy lub powstałe w związku z wykonywaniem czynności w trakcie odbywania służby wojskowej, 2. chorób, nieszczęśliwych wypadków i ich następstw spowodowanych na skutek wprowadzenia i występowania stanu wyjątkowego, wojny, stanu wojennego lub działań wojennych. Do działań wojennych zalicza się m.in. działania w ramach wojskowych misji pokojowych (w tym tzw. kontyngentów ) oraz w ramach sił stabilizacyjnych i innych działań jednostek wojskowych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, 3. chorób, nieszczęśliwych wypadków i ich następstw związanych z udziałem Ubezpieczonego w charakterze sprawcy w przestępstwie lub usiłowaniu popełnienia przestępstwa, 4. chorób, wypadków i ich następstw spowodowanych działaniem umyślnym Ubezpieczonego, 5. chorób, nieszczęśliwych wypadków i ich następstw spowodowanych działaniami lub zaniechaniem działania Ubezpieczonego po użyciu alkoholu, środków odurzających lub uzależniających, 6. gruźlicy, zakażeń HIV, chorób i zaburzeń psychicznych łącznie z ich następstwami, 7. zdarzeń ubezpieczeniowych zgłaszanych z zamiarem wyłudzenia lub umyślnego wprowadzenia w błąd Ubezpieczyciela, 8. chorób, nieszczęśliwych wypadków i ich następstw, objawów chorobowych i dolegliwości, które wystąpiły, lub przyczyny ich wystąpienia były znane Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia, a nie zostały zgłoszone SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. w kwestionariuszu medycznym, w chwili jej zawierania, z odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wyłączone są także: 9. usługi medyczne nieuzasadnione z medycznego punktu widzenia Z odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wyłączone są usługi szpitalne przeprowadzone w czasie trwania karencji. 2. Okres karencji jest liczony od pierwszego dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową. Okres karencji nie obowiązuje przy zawieraniu kolejnej umowy ubezpieczenia dla usług szpitalnych, które wchodziły w zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej danemu Ubezpieczonemu w bezpośrednio wcześniej zawartej umowie ubezpieczenia, pod warunkiem zachowania ciągłości okresu ubezpieczenia. 3. Okres karencji dla usług szpitalnych objętych zakresem ubezpieczenia wynosi 4 miesiące. 4. Karencja nie obowiązuje w przypadku usług szpitalnych związanych z następstwami nieszczęśliwego wypadku, który wystąpił po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej. 5. Przez okres pierwszych 12 miesięcy liczonych od pierwszego dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z zakresu ubezpieczenia wyłączone są usługi szpitalne związane z prowadzeniem ciąży i porodem. Powyższy okres 12 miesięcy zachowuje ciągłość mimo zawarcia nowej umowy ubezpieczenia. 2

3 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta na rzecz osoby fizycznej, która w dniu objęcia jej ochroną ubezpieczeniową ukończyła 15 rok życia i nie ukończyła 65 roku życia, będącej Pracownikiem lub Właścicielem i która została wskazana przez Ubezpieczającego oraz zaakceptowana przez Ubezpieczyciela po ocenie ryzyka ubezpieczeniowego. W szczególnych przypadkach SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może objąć ubezpieczeniem osoby powyżej 65 roku życia. 2. Ubezpieczający wskazuje osoby, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, przez umieszczenie danych tych osób na formularzu SIGNAL INDUNA i doręczenie tego formularza do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wraz wymaganymi dokumentami, w szczególności kwestionariuszami medycznymi, celem dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego (zgłoszenie do ubezpieczenia). Ubezpieczający może dokonać zgłoszenia do ubezpieczenia także w trakcie trwania umowy ubezpieczenia. 3. Jeżeli Ubezpieczający wskazał we wniosku o zawarcie grupowej umowy ubezpieczenia, iż zamierza zawrzeć umowę ubezpieczenia na rzecz Ubezpieczonych spełniających oznaczone we wniosku kryteria grupy/ podgrupy jest wówczas zobowiązany zgłosić do ubezpieczenia każdego Pracownika lub Właściciela spełniającego kryteria grupy/podgrupy określone we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia W celu zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. Ubezpieczający powinien przedstawić następujące dokumenty: 1) wniosek o zawarcie grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., oraz 2) odpis z KRS lub inne dokumenty wymagane przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. potwierdzające rodzaj i formę prawną prowadzonej działalności, a także sposób reprezentacji i osoby uprawnione do reprezentowania Ubezpieczającego; oraz 3) wypełnione przez Ubezpieczonych kwestionariusze medyczne, chyba że SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zrezygnuje z ich żądania. 2. Ubezpieczający i Ubezpieczony powinien podać na piśmie, zgodnie z prawdą i wyczerpująco, wszelkie znane im okoliczności, o które SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. pyta w formularzu wniosku o zawarcie grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., kwestionariuszu medycznym oraz innych pismach. 3. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 2 nie zostały podane do jej wiadomości. Jeżeli do naruszenia obowiązku określonego w ust. 2 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że choroba, nieszczęśliwy wypadek lub ich następstwa oraz inne okoliczności uzasadniające skorzystanie z usług medycznych są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzednim. 4. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może uzależnić zawarcie umowy ubezpieczenia lub objęcie danej osoby ochroną ubezpieczeniową oraz zakres ochrony ubezpieczeniowej od uzyskania dodatkowych informacji, poddania się przez Ubezpieczonego badaniom medycznym na koszt SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. służącym indywidualnej ocenie ryzyka ubezpieczeniowego dokonywanej przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., upoważnionego przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. przedstawiciela lub inny podmiot wyspecjalizowany w zakresie oceny ryzyka ubezpieczeniowego Ubezpieczeni mogą być objęci różnymi zakresami ubezpieczenia w ramach jednej umowy ubezpieczenia. Różne zakresy ubezpieczenia wynikają z podziału na podgrupy, o których mowa w 2 pkt 7, a także z wyłączenia niektórych usług medycznych dla danego Ubezpieczonego po przeprowadzeniu procesu oceny ryzyka ubezpieczeniowego. 2. Wyłącznie dodatkowo do usług medycznych objętych pakietami określonymi w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, udzielić ochrony ubezpieczeniowej w zakresie Medycyny Pracy zgodnie z wymaganiami Kodeksu Pracy pod warunkiem, że wszyscy pracownicy oraz wszyscy właściciele Ubezpieczającego zostaną objęci ochroną ubezpieczeniową. Ochrona ubezpieczeniowa w zakresie Medycyny Pracy zostanie udzielona przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. pod warunkiem,że wszyscy Ubezpieczeni zostaną objęci ubezpieczeniem w zakresie tej usługi medycznej. 3. Zakres ubezpieczenia udzielony na rzecz danego Ubezpieczonego nie może ulec zmianie w okresie ubezpieczenia, chyba że SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wyrazi na to zgodę na piśmie Po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może zaproponować Ubezpieczającemu zawarcie umowy ubezpieczenia na warunkach odmiennych niż określone we wniosku, o zawarcie grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.. Jeżeli zmiany dotyczą tylko części osób objętych zgłoszeniem do ubezpieczenia umowa ubezpieczenia dochodzi do skutku wobec osób, co do których SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. nie zaproponowała zmian, pod warunkiem, że jest ich co najmniej trzy. Pozostałe osoby zostaną objęte ochrona ubezpieczeniową, w trybie zgłoszenia do ubezpieczenia w czasie trwania umowy ubezpieczenia, o którym mowa w 10 ust. 5, po zaakceptowaniu przez Ubezpieczającego warunków ubezpieczenia zaproponowanych przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. Ubezpieczający może jednak zdecydować, że umowa ubezpieczania dojdzie do skutku dopiero po zaakceptowaniu przez niego warunków zaproponowanych przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. dla pozostałych osób. 2. Po zawarciu umowy ubezpieczenia Ubezpieczający otrzyma Kartę/y Ubezpieczenia dla każdego Ubezpieczonego Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres ubezpieczenia wskazany w polisie nie dłuższy jednak niż 1 rok począwszy od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia. 2. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. świadczy ochronę ubezpieczeniową w okresie ubezpieczenia z zastrzeżeniem postanowień WU mówiących o ustaniu ochrony ubezpieczeniowej. 3. Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta w dniu wskazanym w polisie. 4. Dla Ubezpieczonych zgłoszonych do ubezpieczenia wraz z wnioskiem o zawarcie umowy ubezpieczenia ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia. 5. Dla Ubezpieczonych zgłoszonych do ubezpieczenia w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się z pierwszym dniem okresu rozliczeniowego następującego po dniu przyjęcia Ubezpieczonego przez Ubezpieczyciela do ubezpieczenia. W każdym wypadku ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest z uwzględnieniem okresów karencji i wyłączenia odpowiedzialności dla odpowiednich ryzyk. 6. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych kończy się: 1) z dniem śmierci Ubezpieczonego; 2) z końcem okresu ubezpieczenia, chyba że zostanie zawarta nowa umowa ubezpieczenia zgodnie z postanowieniami 11 i z zastrzeżeniem pkt 5 poniżej; 3) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia; 4) z końcem trzeciego okresu rozliczeniowego po okresie, w którym Ubezpieczający złożył oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego Ubezpieczonego; 5) jeżeli na skutek rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej liczba ubezpieczonych w Grupie Ubezpieczonych spadła poniżej 3 osób, umowę ubezpieczenia uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego z odpowiednim zastosowaniem 13 ust. 3; 3

4 6) z końcem okresu rozliczeniowego, w którym Ubezpieczający poinformował SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. o fakcie utraty przez Ubezpieczonego statusu pracownika lub właściciela. 7. W przypadku ukończenia przez Ubezpieczonego 65 roku życia, odpowiedzialność Ubezpieczyciela trwa do końca bieżącego okresu ubezpieczenia. 8. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w stosunku do danego Ubezpieczonego kończy się również w dniu zaprzestania świadczenia ochrony ubezpieczeniowej temu Ubezpieczonemu przez ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. na podstawie umowy grupowego ubezpieczenia na życie zawartej z Ubezpieczającym. W takim przypadku Ubezpieczyciel może zaproponować Ubezpieczonemu lub Ubezpieczającemu zawarcie nowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. w oparciu o inne niż niniejsze warunki ubezpieczenia wraz z nowym zakresem ubezpieczenia, jednak bez konieczności przeprowadzania oceny ryzyka ubezpieczeniowego Na 45 dni przed upływem okresu ubezpieczenia, Ubezpieczający może złożyć do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wniosek o zawarcie nowej umowy ubezpieczenia na kolejny okres ubezpieczenia wraz z wnioskiem o zmianę zakresu ubezpieczenia dla poszczególnych Ubezpieczonych. 2. Zmiana zakresu ubezpieczenia, na podstawie wniosku, o którym mowa powyżej wymaga przeprowadzenia oceny ryzyka ubezpieczeniowego. 3. Jeżeli Ubezpieczający nie zgłosi wniosku, o którym mowa w ust. 1 w terminie tam określonym, SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. przygotuje ofertę zawarcia umowy ubezpieczenia na kolejny okres ubezpieczenia i wyśle ją Ubezpieczającemu do 30 dnia przed zakończeniem bieżącego okresu ubezpieczenia. Jeżeli propozycja zawarcia nowej umowy ubezpieczenia nie odbiega od treści dotychczasowej umowy ubezpieczenia, a Ubezpieczający do końca bieżącego okresu ubezpieczenia nie złoży oświadczenia o odmowie zawarcia nowej umowy ubezpieczenia uważa się, że nowa umowa ubezpieczenia została zawarta na warunkach dotychczasowych z okresem ubezpieczenia określonym w nowej polisie. W przeciwnym razie oferta SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. przestaje wiązać z końcem bieżącego okresu ubezpieczenia. SUMA UBEZPIECZENIA 12. Wartość usług medycznych przysługujących każdemu Ubezpieczonemu nie jest ograniczona. ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w ciągu 7 dni, a w przypadku, gdy nie jest przedsiębiorcą w ciągu 30 dni licząc od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego od obowiązku zapłaty składki za okres, w jakim SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. udzielała ochrony ubezpieczeniowej. 2. W przypadku odstąpienia, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia. 3. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia. Wypowiedzenie umowy odnosi skutek na koniec okresu rozliczeniowego, jeżeli zostało złożone na co najmniej 14 dni przed końcem tego okresu w przeciwnym razie z końcem kolejnego okresu rozliczeniowego. 4. Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu na skutek śmierci, ogłoszenia upadłości lub wykreślenia z KRS na skutek zakończenia likwidacji Ubezpieczającego. 5. Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu w dniu rozwiązania umowy grupowego ubezpieczenia na życie, zawartej pomiędzy Ubezpieczającym a ING Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A. 6. W przypadku odstąpienia, wypowiedzenia lub rozwiązania z innych przyczyn umowy ubezpieczenia, a także w przypadku ustania ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego Ubezpieczonego ważność traci wydana przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. Karta ubezpieczenia. ŚWIADCZENIA Ubezpieczonemu przysługują wyłącznie usługi medyczne uzasadnione z medycznego punktu widzenia, objęte ustalonym w umowie ubezpieczenia dla danego Ubezpieczonego zakresem ubezpieczenia. 2. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może odmówić udzielenia ochrony ubezpieczeniowej w ramach danej usługi medycznej w przypadku, gdy Ubezpieczony obiektywnie nie wymaga poddania go stosownemu leczeniu. 3. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może odmówić udzielenia ochrony ubezpieczeniowej w ramach danej usługi medycznej w przypadkach opisanych w 4 oraz w 7 ust Przed rozpoczęciem leczenia w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. Ubezpieczony winien okazać ważny dokument tożsamości ze zdjęciem i Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. 2. Usługi medyczne są realizowane w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A Usługa szpitalna wymaga wcześniejszej akceptacji jej wykonania przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. 2. Ubezpieczony jest obowiązany do uzyskania akceptacji SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wykonania usługi szpitalnej za pośrednictwem Medycznej Platformy Informacyjnej. 3. Jeżeli SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wymaga przedłożenia dodatkowych dokumentów medycznych lub przeprowadzenia badania lekarskiego w celu ustalenia obowiązku świadczenia usługi szpitalnej, Ubezpieczony zostanie poinformowany o tych wymogach w ciągu 2 dni roboczych od dnia otrzymania przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., wniosku o autoryzację usługi szpitalnej. 4. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. jest zobowiązana do wydania decyzji w ciągu 2 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych dokumentów lub przeprowadzenia badania lekarskiego. 5. Decyzja zostanie niezwłocznie przekazana Ubezpieczonemu telefonicznie, a następnie potwierdzona informacją na piśmie przesłaną listem poleconym w ciągu 7 dni na adres podany przez Ubezpieczonego. 6. Ubezpieczony za pośrednictwem Medycznej Platformy Informacyjnej może uzyskać szczegółowe informacje o Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wykonujących dane usługi szpitalne i ustalić dogodny termin wykonania tej usługi. 7. Usług szpitalnych wykonanych z naruszeniem postanowienia ust. 1 nie uważa się za usługi świadczone na podstawie i w wykonaniu umowy ubezpieczenia. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. nie ponosi kosztów wykonania takich usług chyba, że usługi te wykonano na podstawie postanowienia ust Jeżeli w chwili wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej ubezpieczony korzysta z usługi leczenia szpitalnego na podstawie umowy ubezpieczenia i w jej wykonaniu, usługa ta będzie kontynuowana na dotychczasowych zasadach, lecz przez czas nie dłuższy niż 30 dni. 9. Skierowania uprawniające do wykonania usługi szpitalnej wystawiane są wyłącznie w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zastrzega sobie możliwość weryfikacji celowości przeprowadzenia procedury szpitalnej. Zakresem ubezpieczenia objęte są jedynie procedury szpitalne wykonywane w trybie planowym, tj. z zachowaniem powyższych postanowień 16. 4

5 10. W przypadku zachorowań nagłych wymagających natychmiastowej hospitalizacji zgłoszenia wykonania usługi szpitalnej może dokonać osoba bliska Ubezpieczonego lub lekarz prowadzący (po podaniu pracownikowi Medycznej Platformy Informacyjnej danych znajdujących się na Karcie Ubezpieczenia, nazwy Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. i przyczyn hospitalizacji) po rozpoczęciu udzielania usług medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. gwarantuje dostęp do Medycznej Platformy Informacyjnej codziennie przez 24 godziny na dobę. 2. W ramach usług medycznych objętych zakresem ubezpieczenia SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zobowiązuje się zapewnić Ubezpieczonym dostęp do lekarza pierwszego kontaktu w ciągu 24 godzin od chwili zgłoszenia się Ubezpieczonego do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. lub Medycznej Platformy Informacyjnej, jednakże czas ten może zostać wydłużony do 48 godzin w przypadku, gdy termin wizyty przypada w dniu ustawowo wolnym od pracy. 3. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zobowiązuje się zapewnić Ubezpieczonym dostęp do pozostałych usług medycznych objętych zakresem ubezpieczenia w ciągu 5 dni roboczych od daty zgłoszenia do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. lub Medycznej Platformy Informacyjnej, za wyjątkiem usług medycznych wymagających wcześniejszej akceptacji. 4. Jeżeli w wybranej przez Ubezpieczonego Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. nie jest możliwe wykonanie danej usługi w terminie podanym w ust. 3, Medyczna Platforma Informacyjna po otrzymaniu takiej informacji niezwłocznie wskaże lub umówi wykonanie takiej usługi w innej Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. w terminie ustalonym z Ubezpieczonym. 5. Usługa medyczna polegająca na poradzie, badaniu lub konsultacji u lekarza specjalisty odbywa się wyłącznie przez wskazanie przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., za pośrednictwem Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. lub Medycznej Platformy Informacyjnej o usługach medycznych konkretnego lekarza specjalisty. 6. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. oświadcza, iż ze względów medycznych rozpoczęcie świadczenia usługi medycznej może przekroczyć okres 30 dni od daty zgłoszenia do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A W przypadku, gdy z jakichkolwiek powodów, a w szczególności z uwagi na zmianę przepisów prawa bądź z uwagi na interpretację tych przepisów przez organy państwowe, świadczenia SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. polegające na usługach zdrowotnych świadczonych przez Placówki Medyczne SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. byłyby niemożliwe albo zakazane, świadczenia te zostaną wykonywane w taki sposób, że: 1) SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. obowiązana będzie do zapłaty na rzecz ubezpieczonego odszkodowania w wysokości równej kosztom obecnie umówionych przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z Placówkami Medycznymi SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. usług medycznych; albo 2) stosowne odszkodowania będą wypłacane przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. bezpośrednio Placówkom Medycznym SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., co zwalniało będzie ubezpieczonych z obowiązku zapłaty za usługi świadczone przez te Placówki Medyczne. 2. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zastrzega, iż w przypadku, o którym mowa w ust. 1, SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może zmienić niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego ze skutkiem dla zawartych wcześniej umów ubezpieczenia w taki sposób, żeby bez wpływu na jakiekolwiek inne zasady udzielania ochrony ubezpieczeniowej i bez wpływu na zakres przysługujących Ubezpieczonemu usług medycznych oraz na wysokość składki, świadczenie SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. było zgodne z powyższymi zasadami. SKŁADKA Składka ustalana jest za ochronę ubezpieczeniową świadczoną Grupie Ubezpieczonych, po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego i uzależniona jest od: 1) wieku Ubezpieczonych; 2) płci Ubezpieczonych; 3) zawodu Ubezpieczonego; 4) czynników wpływających na stan zdrowia; 5) stanu zdrowia, w przypadku kiedy wymagane jest wypełnienie kwestionariusza medycznego; 6) wybranego zakresu ubezpieczenia; 7) liczby Ubezpieczonych. 2. Obowiązek zapłaty składki obciąża Ubezpieczającego. 3. Składka obliczana jest jako suma składek jednostkowych ustalonych dla każdego z Ubezpieczonych wchodzących w skład Grupy Ubezpieczonych w danym miesiącu rozliczeniowym. 4. Składka jednostkowa będzie uśredniona dla Ubezpieczonych wchodzących w skład Grupy Ubezpieczonych lub Podgrupy na pierwszy dzień okresu ubezpieczenia. Dla Ubezpieczonych, przystępujących do umowy ubezpieczenia w trakcie jej trwania składka jednostkowa zostanie określona indywidualnie. Jednakże jeśli tak określona składka jednostkowa nie przekroczy kwoty 110% składki jednostkowej uśrednionej obowiązującej w dniu przystąpienia Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia, składka jednostkowa będzie równa składce uśrednionej dla Grupy Ubezpieczonych/ Podgrupy, do której przystępuje Ubezpieczony. 5. Ubezpieczyciel ma prawo żądać podwyższenia uśrednionej składki jednostkowej w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, jeżeli na skutek zmian w Liście Ubezpieczonych dokonywanych na wniosek Ubezpieczającego w trakcie trwania umowy ubezpieczenia (zgłaszanie do ubezpieczenia, rezygnacje z ochrony ubezpieczeniowej) wystąpi, którakolwiek z podanych okoliczności: 1) ryzyko ubezpieczeniowe wzrosło o 20% w porównaniu z ryzykiem ustalonym na dzień ostatniego ustalenia wysokości uśrednionej składki jednostkowej; 2) współczynnik fluktuacji w Grupie Ubezpieczonych/Podgrupie, obliczony według wzoru [{(liczba osób z ostatniego ustalenia wysokości uśrednionej składki jednostkowej w grupie/podgrupie+ liczba rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej) / liczba osób z ostatniego ustalenia wysokości uśrednionej składki jednostkowej w grupie/podgrupie } -1] * 100% będzie większy lub równy 20%; 3) średnia wieku w Grupie Ubezpieczonych/ Podgrupie zwiększy się o co najmniej 20% w porównaniu ze średnią wieku ustaloną na dzień ostatniego ustalenia wysokości uśrednionej składki jednostkowej; 4) współczynnik będący stosunkiem liczby kobiet do liczby mężczyzn w Grupie Ubezpieczonych/ Podgrupie zwiększy się o co najmniej 20% w porównaniu z takim współczynnikiem ustalonym na dzień ostatniego ustalenia wysokości uśrednionej składki jednostkowej. 6. Nowa uśredniona składka jednostkowa będzie obowiązywała począwszy od okresu rozliczeniowego następującego po okresie, w którym Ubezpieczyciel zawiadomił na piśmie Ubezpieczającego o zmianie wysokości uśrednionej składki jednostkowej wraz z pouczeniem o prawie wypowiedzenia umowy ubezpieczenia w terminie 14 dni od daty otrzymania zawiadomienia ze skutkiem natychmiastowym. 7. Wysokość składki jednostkowej uśrednionej jest podana w polisie lub w piśmie, o którym mowa powyżej, zaś składki jednostkowej indywidualnej - w Liście ubezpieczonych. 8. Składka opłacana jest miesięcznie, z góry, przed rozpoczęciem każdego okresu rozliczeniowego. 9. Ubezpieczający opłaca składkę przelewem na rachunek bankowy pośrednika ubezpieczeniowego działającego w imieniu i na rzecz SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., uprawnionego do przyjmowania składki. 5

6 10. Za datę zapłaty składki uznaje się dzień uznania rachunku bankowego Pośrednika ubezpieczeniowego działającego w imieniu i na rzecz SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. uprawnionego do przyjmowania składki. 11. Jeżeli składka nie została zapłacona w całości przez Ubezpieczającego w terminie, wówczas SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zaprzestanie świadczyć ochronę ubezpieczeniową począwszy od 21 dnia po terminie wymagalności składki (okres zawieszenia odpowiedzialności), jeżeli do tego czasu mimo uprzedniego wezwania do zapłaty składka nie zostanie zapłacona w całości. Umowę ubezpieczenia uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego, jeżeli nadal nie opłaci on składki w całości mimo uprzedniego wezwania do zapłaty w terminie do 60 dnia od dnia wymagalności składki. Wezwanie do zapłaty będzie określało skutki niezapłacenia składki. 12. Jeżeli Ubezpieczający zapłaci zaległą składkę w okresie zawieszenia odpowiedzialności, wówczas SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wznowi świadczenie ochrony ubezpieczeniowej, od dnia zawieszenia odpowiedzialności. PRAWA I OBOWIĄZKI STRON ORAZ UBEZPIECZONEGO Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. wszelkie informacje, które są wymagane w celu stwierdzenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego lub obowiązku świadczenia i jego zakresu. 2. Ubezpieczony zobowiązany jest, w miarę możliwości, zadbać o zminimalizowanie następstw choroby lub nieszczęśliwego wypadku i zaniechać wszelkich działań opóźniających powrót do zdrowia SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. jest obowiązana: 1) doręczyć Ubezpieczającemu tekst WU, Katalog Świadczeń Gwarantowanych i aktualną Listę Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. przed zawarciem umowy ubezpieczenia, 2) wydać Ubezpieczającemu Karty Ubezpieczenia dla Ubezpieczonych, 3) udostępnić Ubezpieczonym informacje i dokumenty, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności i zakresu świadczenia. 2. Ubezpieczony ma prawo wglądu do akt świadczeniowych prowadzonych przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów. 3. W przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zastrzega sobie prawo weryfikacji dostarczonych dokumentów oraz zasięgania opinii lekarzy specjalistów. POSTĘPOWANIE ODWOŁAWCZE Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. POSTANOWIENIA KOŃCOWE Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego powinny być składane na piśmie za pokwitowaniem lub przesłane listem poleconym. 2. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony zmienił adres lub siedzibę i nie zawiadomił o tym SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., przyjmuje się, że SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. dopełniła swojego obowiązku zawiadomienia lub oświadczenia, jeżeli pismo zostało wysłane pod ostatni znany mu adres zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. 3. Jeżeli Ubezpieczyciel zmienił adres lub siedzibę i nie zawiadomił o tym Ubezpieczającego i Ubezpieczonych, przyjmuje się, że Ubezpieczający i Ubezpieczony dopełnił swojego obowiązku zawiadomienia lub oświadczenia, jeżeli pismo zostało wysłane pod ostatni znany mu adres siedziby Ubezpieczyciela. 24. Roszczenia z tytułu świadczeń ubezpieczeniowych wynikających z niniejszej umowy nie mogą być przedmiotem cesji w rozumieniu przepisów art. 509 i następnych Kodeksu Cywilnego ani zastawu w rozumieniu art. 327 i następnych Kodeksu Cywilnego Z dniem spełnienia świadczenia przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. roszczenia Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za spowodowanie konieczności przeprowadzenia usługi medycznej objętej zakresem ubezpieczenia przechodzą z mocy prawa na SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., do wysokości równej wartości świadczenia spełnionego przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. 2. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony bez zgody SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zrzekł się roszczenia przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za szkodę, SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może zażądać od Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego zwrotu całości lub części wartości świadczenia spełnionego przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A Załącznik nr 1 - LISTA PLACÓWEK MEDYCZNYCH, 2. Załącznik nr 2 - Katalog Świadczeń Gwarantowanych, 3. Niniejsze WU zostały przyjęte na mocy uchwały Zarządu Nr 45/Z/2008 z dnia 7 października 2008 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych po 1 września 2009 r. 1. Od merytorycznej decyzji SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. w sprawie zakresu przyznanego świadczenia lub odmowy przyznania świadczenia uprawnionemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. 2. Odwołania są rozpatrywane w terminie 14 dni o dnia ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba, która je złożyła jest informowana niezwłocznie po ich rozpatrzeniu. 3. Nadto Ubezpieczający lub Ubezpieczony, w innych sprawach niż opisane w ust 1, może zgłaszać do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. skargi i zażalenia. 4. Skargi i zażalenia są rozpatrywane w terminie 14 dni od dnia ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba, która je złożyła jest informowana niezwłocznie po ich rozpatrzeniu. 5. O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma jako odwołania bądź skargi lub zażalenia decyduje treść otrzymanego pisma. 6

7 Notatki 7

8 8