Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA

2 spis treêci SPIS TREÂCI I. POSTANOWIENIA OGÓLNE... 3 II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA... 5 III. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOÂCI... 6 IV. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA... 8 V. SUMA UBEZPIECZENIA Rozwiàzanie umowy ubezpieczenia VI. ÂWIADCZENIA VII. SK ADKA VIII. PRAWA I OBOWIÑZKI STRON IX. POST POWANIE W SPRAWIE ROSZCZE UBEZPIECZENIOWYCH X. POSTANOWIENIA KO COWE OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

3 I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (dalej w skrócie OWU) SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S. A. z siedzibà w Warszawie (dalej w skrócie SIGNAL IDUNA lub Ubezpieczyciel) zawiera umowy ubezpieczenia z osobami fizycznymi, osobami prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi nieposiadajàcymi osobowoêci prawnej (zwanymi dalej Ubezpieczajàcymi). 2. Umowa ubezpieczenia mo e zostaç zawarta na rzecz osoby trzeciej (Ubezpieczonego), wymienionej w polisie potwierdzajàcej zawarcie umowy ubezpieczenia. 3. W przypadku zawarcia umowy na rzecz osoby trzeciej postanowienia dotyczàce Ubezpieczajàcego stosuje si odpowiednio równie do Ubezpieczonego. 4. Za zgodà stron do umowy ubezpieczenia mogà zostaç wprowadzone dodatkowe postanowienia odbiegajàce od niniejszych OWU, które majà pierwszeƒstwo przed zapisami OWU. 5. Wszelkie regulacje odbiegajàce od postanowieƒ niniejszych OWU oraz porozumienia dodatkowe wymagajà formy pisemnej pod rygorem niewa noêci. 6. W sprawach nieuregulowanych w OWU lub postanowieniach dodatkowych majà zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. Przez u yte w niniejszych OWU poj cia rozumie si : 2. 1) Choroba stan zdrowia Ubezpieczonego, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, wymagajàcy leczenia lub diagnostyki, który zaistnia oraz objawi si po udzieleniu Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA lub zosta zg oszony SIGNAL IDUNA przed udzieleniem ochrony; 2) Profilaktyka dzia ania i Êrodki majàce na celu zapobieganie chorobom; OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 3

4 3) Diagnostyka rozpoznawanie choroby na podstawie badaƒ (laboratoryjnych, obrazowych i innych) zgodnych z aktualnà wiedzà medycznà; 4) Katalog Âwiadczeƒ Gwarantowanych lista us ug medycznych przys ugujàcych Ubezpieczonemu w ramach wybranego zakresu ochrony; 5) Karencja czasowe wy àczenie odpowiedzialnoêci SIGNAL IDUNA wyst pujàce w sytuacjach wskazanych w niniejszych OWU; 6) Karta ubezpieczenia dokument identyfikacji, okreêlajàcy numer Ubezpieczonego i potwierdzajàcy prawo Ubezpieczonego do korzystania z us ug medycznych na zasadach opisanych w niniejszych OWU; 7) Leczenie dà enie do przywrócenia zdrowia zgodnie z obowiàzujàcà wiedzà medycznà; 8) Platforma Informacyjna o us ugach medycznych us uga telefoniczna udost pniona Ubezpieczonemu, w ramach której Ubezpieczony mo e uzyskaç informacje medyczne i us ugi doradcze; 9) Nieszcz Êliwy wypadek nag e, niezale ne od woli Ubezpieczonego zdarzenie wywo ane przyczynà zewn trznà, w wyniku którego Ubezpieczony wymaga leczenia i/lub diagnostyki; 10) Placówka Medyczna SIGNAL IDUNA dzia ajàcy zgodnie z prawem danego kraju podmiot zewn trzny zak ad opieki zdrowotnej wykonujàcy zadania okreêlone w jego statucie, grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka piel gniarek lub po o nych, osoba wykonujàca zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki, lub osoba fizyczna, która uzyska a fachowe uprawnienia do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej dzia- alnoêci gospodarczej, z którym/à SIGNAL IDUNA podpisa a umow na Êwiadczenie us ug medycznych Ubezpieczonym; 11) Polisa dokument potwierdzajàcy zawarcie umowy ubezpieczenia pomi dzy Ubezpieczajàcym, a SIGNAL IDUNA; 12) Sk adka kwota nale na SIGNAL IDUNA od Ubezpieczajàcego z tytu u umowy ubezpieczenia; 4 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

5 13) Ubezpieczajàcy osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna nie posiadajàca osobowoêci prawnej, zawierajàca umow ubezpieczenia i zobowiàzana do op acenia sk adki; 14) Ubezpieczony osoba fizyczna, zamieszka a na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, na rzecz której zawarto umow ubezpieczenia; 15) Umowa ubezpieczenia umowa zawarta na podstawie niniejszych OWU; 16) Us uga medyczna us uga majàca na celu przywrócenie zdrowia Ubezpieczonego, obejmujàca leczenie i/lub diagnostyk, lub profilaktyk ; 17) Us uga szpitalna niezb dny z medycznego punktu widzenia proces leczenia przeprowadzony w warunkach szpitalnych wymagajàcy sta ego nadzoru lekarskiego i piel gniarskiego, odpowiednich zabiegów leczniczych i diagnostycznych, zgodny z zakresem opisanym w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych. II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje udost pnienie Ubezpieczonym us ug medycznych na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Istnieje mo liwoêç rozszerzenia ochrony na inne kraje europejskie. 3. Zakresem ubezpieczenia obj te jest udost pnienie: zgodnie z przeznaczeniem Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych, oraz us ug medycznych wymienionych w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych stanowiàcym integralnà cz Êç niniejszych OWU (za àcznik nr 1) i przeprowadzonych w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA z powodu choroby lub skutków nieszcz Êliwego wypadku lub zwiàzanych z profilaktykà. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 5

6 4. Zakresem ubezpieczenia obj te sà jedynie us ugi medyczne wymienione w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych w ramach wybranego zakresu ochrony, i które mogà byç wykonane w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA. Inne us ugi medyczne, sposoby leczenia, procedury nie sà obj te ochronà ubezpieczeniowà. 5. Lista Placówek medycznych stanowi za àcznik nr 2 do niniejszych OWU. Rozszerzenie Listy Placówek Medycznych nie stanowi zmiany umowy ubezpieczenia. W przypadku wykreêlenia danej placówki/placówek medycznych z Listy Placówek Medycznych, Ubezpieczajàcy zostanà o tym fakcie poinformowani na piêmie i w takim przypadku przys uguje im prawo wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym w terminie 7 dni od otrzymania pisma. Brak odpowiedzi traktowany jest jako wyra enie zgody na zmian Listy Placówek Medycznych. Zmiana umowy polegajàca na wykreêleniu placówki medycznej z Listy Placówek Medycznych mo e nastàpiç tylko z wa nych powodów, tj. z uwagi na rozwiàzanie przez t placówk umowy wià àcej jà z SIGNAL IDUNA lub z uwagi na rozwiàzanie takiej umowy przez SIGNAL IDUNA w zwiàzku z niewykonywaniem lub nienale ytym wykonywaniem tej e umowy przez danà placówk, w szczególnoêci polegajàcym na nieterminowym bàdê niezgodnym z zasadami sztuki Êwiadczeniu us ug medycznych, bàdê te na zawy aniu kosztów tych us ug, jak równie z uwagi na wygaêni cie takiej umowy. 6. Zakresy ubezpieczenia okreêlone sà w za àczniku nr 1 do niniejszych OWU. 7. Informacja o wybranym zakresie ubezpieczenia jest umieszczona w polisie ubezpieczeniowej. III. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOÂCI 4. Z odpowiedzialnoêci SIGNAL IDUNA wy àczone sà us ugi medyczne wykonane z powodu: a) chorób i nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw spowodowanych przez akty terroru, zamieszki, powstania, rozruchy lub powsta e w zwiàzku z wykonywaniem czynnoêci w trakcie odbywania s u by wojskowej; 6 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

7 b) chorób i nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw spowodowanych na skutek wprowadzenia i wyst powania stanu wyjàtkowego, wojny, stanu wojennego lub dzia aƒ wojennych. Do dzia aƒ wojennych zalicza si równie m. in. dzia ania w ramach wojskowych misji pokojowych (w tym tzw. kontyngentów ) oraz w ramach si stabilizacyjnych i innych dzia aƒ jednostek wojskowych poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej; c) chorób i nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw zwiàzanych z udzia em Ubezpieczonego w charakterze uczestnika w przest pstwie lub usi owaniu pope nienia przest pstwa; d) chorób i nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw spowodowanych dzia aniem umyêlnym Ubezpieczonego; e) chorób, nieszcz Êliwych wypadków i ich nast pstw spowodowanych dzia aniami lub zaniechaniem dzia ania Ubezpieczonego po u yciu alkoholu, Êrodków odurzajàcych lub uzale niajàcych; f) gruêlicy, zaka eƒ HIV, chorób i zaburzeƒ psychicznych àcznie z ich nast pstwami; g) zdarzeƒ ubezpieczeniowych zg aszanych z zamiarem wy udzenia lub umyêlnego wprowadzenia w b àd; h) chorób, nast pstw nieszcz Êliwych wypadków, objawów chorobowych i dolegliwoêci, które ka dego rozsàdnego cz owieka sk oni yby do zwrócenia si o fachowà pomoc medycznà, które wystàpi y, lub przyczyny ich wystàpienia by y znane Ubezpieczajàcemu lub Ubezpieczonemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia, a nie zosta y zg oszone SIGNAL IDUNA w chwili jej zawierania; i) chorób, nast pstw nieszcz Êliwych wypadków, objawów chorobowych i dolegliwoêci, które ka dego rozsàdnego cz owieka sk oni yby do zwrócenia si o fachowà pomoc medycznà, które wystàpi y w czasie zalegania z p atnoêcià sk adki oraz wymagajà leczenia lub stosowania procedur równie po zakoƒczeniu okresu zalegania z p atnoêcià; oraz us ugi nieuzasadnione z medycznego punktu widzenia Z odpowiedzialnoêci SIGNAL IDUNA wy àczone sà ponadto us ugi medyczne przeprowadzone w czasie trwania karencji. 2. Okres karencji jest liczony od pierwszego dnia obj cia Ubezpieczonego ochronà ubezpieczeniowà. Karencja nie obowiàzuje w przypadku przed u enia umowy ubezpieczenia na kolejny okres. 3. Okres karencji dla Êwiadczeƒ zwiàzanych z prowadzeniem cià y i porodem wynosi 12 miesi cy. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 7

8 4. Okres karencji dla Êwiadczeƒ szpitalnych zwiàzanych z leczeniem chorób obj tych zakresem ubezpieczenia wynosi 4 miesiàce. 5. W przypadku Êwiadczeƒ zwiàzanych z nast pstwami nieszcz Êliwego wypadku, który wystàpi po rozpocz ciu ochrony ubezpieczeniowej karencja nie obowiàzuje. 6. Istnieje mo liwoêç zrezygnowania z okresów karencji na podstawie szczególnych ustaleƒ. IV. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA Umowa ubezpieczenia mo e zostaç zawarta na rzecz osoby fizycznej w wieku od 18 do 60 roku ycia. 2. W przypadku osób poni ej 18 roku ycia istnieje mo liwoêç zawarcia umowy ubezpieczenia wy àcznie wówczas, gdy przynajmniej jedno z rodziców lub opiekunów prawnych jest obj te ochronà ubezpieczeniowà Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta na podstawie wniosku sporzàdzonego w formie pisemnej i z o- onego na oryginalnym formularzu przekazanym przez SIGNAL IDUNA. 2. Wniosek powinien zawieraç co najmniej nast pujàce dane: imi, nazwisko lub nazw i adres Ubezpieczajàcego (PESEL/REGON); imi i nazwisko, adres Ubezpieczonego, PESEL; zakres ubezpieczenia; okres ubezpieczenia; odpowiedzi na pytania dotyczàce stanu zdrowia i stylu ycia; inne znane Ubezpieczajàcemu/Ubezpieczonemu okolicznoêci, które sà istotne dla w aêciwej oceny i przyj cia ryzyka przez SIGNAL IDUNA. 8 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

9 3. Ubezpieczajàcy/Ubezpieczony powinien zg osiç na piêmie, zgodnie z prawdà i wyczerpujàco, wszelkie znane mu okolicznoêci zwiàzane z ryzykiem ubezpieczeniowym, o które SIGNAL IDUNA pyta w formularzu/wniosku. 4. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczajàcy/Ubezpieczony obowiàzany jest informowaç SIGNAL IDUNA o zmianach okolicznoêci, o których mowa w ust SIGNAL IDUNA mo e uzale niç zawarcie umowy ubezpieczenia i jej zakres od uzyskania dodatkowych informacji zwiàzanych z umowà ubezpieczenia lub od indywidualnej oceny ryzyka dokonanej przez upowa nionego przez siebie przedstawiciela lub inny podmiot wyspecjalizowany w zakresie oceny ryzyka Ubezpieczeni mogà byç obj ci ró nymi zakresami ochrony w ramach jednej umowy ubezpieczenia. 2. Osoba do 18 roku ycia mo e zostaç obj ta umowà ubezpieczenia w zakresie nie wi kszym ni jedno z ubezpieczonych rodziców lub opiekunów prawnych. 9. Osoby, które we wniosku zosta y wymienione jako przyszli Ubezpieczeni, SIGNAL IDUNA mo e skierowaç na badania medyczne w celu szczegó owej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Koszt przeprowadzenia takiego badania ponosi SIGNAL IDUNA. 10. Umow uwa a si za zawartà z chwilà dor czenia polisy. Wraz z polisà Ubezpieczajàcy otrzyma Kart /y Ubezpieczenia dla ka dego Ubezpieczonego Za poczàtek okresu ubezpieczenia uwa a si dat uzgodnionà przez strony w umowie ubezpieczenia. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 9

10 2. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna si w momencie wskazanym w polisie ubezpieczeniowej jako poczàtek okresu ubezpieczenia, nie wczeêniej jednak ni po up ywie okresów karencji oraz nie wcze- Êniej ni dnia nast pnego po zap aceniu sk adki lub jej pierwszej raty. 3. OdpowiedzialnoÊç Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych koƒczy si : 1) z dniem Êmierci Ubezpieczonego; 2) z dniem rezygnacji Ubezpieczonego z udzia u w umowie ubezpieczenia; 3) z koƒcem okresu, za który zosta a op acona ostatnia sk adka ubezpieczeniowa; 4) z dniem rozwiàzania umowy ubezpieczenia; 5) po up ywie zawieszenia odpowiedzialnoêci Ubezpieczyciela, je eli op acanie sk adek ubezpieczeniowych nie zosta o wznowione od okresu rozliczeniowego nast pujàcego bezpoêrednio po ustaniu przyczyny zawieszenia Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta na okres jednego roku (12 miesi cy). 2. Okres obowiàzywania umowy zostaje automatycznie przed u ony o kolejny rok ubezpieczeniowy (12 miesi cy) je eli umowa nie zostanie wypowiedziana na piêmie przez Ubezpieczajàcego lub przez SIGNAL IDUNA na co najmniej 30 dni przed up ywem terminu obowiàzywania danej umowy. W przypadku automatycznego przed u enia umowy ubezpieczenia ochrona ubezpieczeniowa przys uguje Ubezpieczonemu jak na zasadach dotychczasowych. 3. Wypowiedzenie dokonane przez Ubezpieczajàcego mo e zostaç ograniczone do pojedynczych Ubezpieczonych w ramach jednej umowy ubezpieczenia. 4. Umowa ubezpieczenia ulega rozwiàzaniu wzgl dem Ubezpieczonych, bez wymogu sk adania odr bnego wypowiedzenia wraz z up ywem roku ubezpieczeniowego, w którym dany Ubezpieczony ukoƒczy 60 lat. 5. Je eli Ubezpieczajàcy wypowie stosunek ubezpieczenia w ca oêci lub wzgl dem pojedynczych Ubezpieczonych, Ubezpieczeni majà prawo, w ciàgu 2 miesi cy od momentu z o enia wypowiedzenia, do zawarcia umowy ubezpieczenia na dotychczasowych warunkach. 10 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

11 V. SUMA UBEZPIECZENIA 13. WartoÊç Êwiadczeƒ przys ugujàcych ka demu Ubezpieczonemu oraz suma ubezpieczenia sà nieograniczone. ROZWIÑZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA Ubezpieczajàcy ma prawo odstàpienia od umowy ubezpieczenia w ciàgu 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczajàcy jest przedsi biorcà, w terminie 7 dni od zawarcia umowy. Odstàpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczajàcego od obowiàzku zap aty sk adki za okres, w jakim SIGNAL IDUNA udziela a ochrony ubezpieczeniowej. Po wygaêni ciu ochrony dotyczàcej danego Ubezpieczonego, Ubezpieczajàcy obowiàzany jest zwróciç SIGNAL IDUNA w aêciwà Kart Ubezpieczenia. W przypadku niewykonania przez Ubezpieczajàcego tego obowiàzku w terminie 14 dni od wygaêni cia ochrony, SIGNAL IDUNA mo e àdaç zap aty kary umownej w wysokoêci 10 z od ka dej karty. 2. W przypadku odstàpienia, Ubezpieczajàcemu przys uguje prawo àdania zwrotu sk adki za niewykorzystany okres ubezpieczenia. JednoczeÊnie, zgodnie z przepisem art kodeksu cywilnego, SIGNAL IDUNA mo e àdaç zwrotu wartoêci Êwiadczeƒ spe nionych w wykonaniu umowy ubezpieczenia Je eli Ubezpieczajàcy poda niezgodnie z prawdà do wiadomoêci SIGNAL IDUNA okolicznoêci, o których mowa w 7 ust. 3 i 4, SIGNAL IDUNA wolna jest od odpowiedzialnoêci chyba, e okolicznoêci te nie majà wp ywu na zwi kszenie prawdopodobieƒstwa wypadku obj tego umowà. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 11

12 Niezap acenie kolejnej raty sk adki w wyznaczonym terminie uprawnia SIGNAL IDUNA do odstàpienia od umowy ze skutkiem natychmiastowym, przy czym odstàpienie od umowy nie zwalania Ubezpieczajàcego z obowiàzku zap aty sk adki za okres, w jakim SIGNAL IDUNA udziela a ochrony ubezpieczeniowej. 2. Je eli zap ata sk adki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za dat zap aty uwa a si dzieƒ z o enia polecenia zap aty w banku lub urz dzie pocztowym na w aêciwy rachunek bankowy SIGNAL IDUNA, pod warunkiem, e na rachunku Ubezpieczajàcego znajdowa a si wystarczajàca iloêç Êrodków. W odmiennym przypadku za dat zap aty uwa a si dzieƒ, w którym sk adka lub jej rata w pe nej wysokoêci znalaz a si na rachunku SIGNAL IDUNA w taki sposób, e mog a ona nià dysponowaç OdpowiedzialnoÊç SIGNAL IDUNA w stosunku do danego Ubezpieczonego wygasa z dniem jego zgonu. 2. W ciàgu 2 miesi cy od daty zgonu Ubezpieczajàcego Ubezpieczeni majà prawo do zawarcia umowy ubezpieczenia na dotychczasowych warunkach. 3. W przypadku likwidacji lub zakoƒczenia post powania upad oêciowego Ubezpieczajàcego, Ubezpieczeni majà prawo do zawarcia umowy ubezpieczenia na dotychczasowych warunkach w ciàgu 2 miesi cy od dnia wygaêni cia odpowiedzialnoêci. VI. ÂWIADCZENIA Ubezpieczonemu przys ugujà us ugi medycznie uzasadnione z medycznego punktu widzenia obj te uzgodnionym zakresem ubezpieczenia. 12 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

13 2. W przypadkach okreêlonych w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych, stanowiàcym za àcznik nr 1 do niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego, Êwiadczenie SIGNAL IDUNA polega na udost pnieniu us ugi w 50% finansowanej przez Ubezpieczonego. 3. SIGNAL IDUNA mo e odmówiç akceptacji us ugi w przypadku, gdy Ubezpieczony obiektywnie nie wymaga poddania go stosownemu leczeniu oraz w przypadku, gdy wymagana us uga medyczna wynika z okolicznoêci zaistnia ych oraz objawionych przed datà udzielenia Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA, a takie okolicznoêci nie zosta y zg oszone SIGNAL IDUNA przed udzieleniem ochrony. 4. SIGNAL IDUNA mo e odmówiç akceptacji us ugi w przypadkach opisanych w Przed rozpocz ciem leczenia w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA Ubezpieczony winien okazaç wa ny dowód to samoêci i Kart Ubezpieczenia. 2. Âwiadczenia medyczne sà realizowane jedynie w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA. 3. Ubezpieczony w momencie zawarcia umowy otrzymuje aktualnà List Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA. Lista Placówek Medycznych jest publikowana na stronach internetowych SIGNAL IDUNA wraz z danymi teleadresowymi i danymi dotyczàcymi oferowanych us ug. Ponadto, wszystkich informacji o Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA udzielajà pracownicy Platformy Informacyjnej ous ugach medycznych. 4. SIGNAL IDUNA mo e w trakcie trwania umowy ubezpieczenia zwi kszaç liczb placówek medycznych. 5. SIGNAL IDUNA zastrzega sobie prawo wyboru Placówki Medycznej celem wykonania us ugi medycznej jak równie ma prawo niezapewnienia dost pu Ubezpieczonego do konkretnej Placówki Medycznej. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 13

14 Us ugi szpitalne wymagajà wczeêniejszej akceptacji wykonania us ugi przez SIGNAL IDUNA. 2. Ubezpieczony jest obowiàzany do uzyskania akceptacji SIGNAL IDUNA wykonania us ugi szpitalnej za poêrednictwem Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych. 3. Je eli SIGNAL IDUNA wymaga przed o enia dodatkowych dokumentów medycznych lub przeprowadzenia badania lekarskiego w celu ustalenia obowiàzku Êwiadczenia us ugi szpitalnej, Ubezpieczony zostanie poinformowany o tych wymogach w ciàgu 24 godzin roboczych. SIGNAL IDUNA jest zobowiàzana do wydania decyzji w ciàgu 2 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych dokumentów lub przeprowadzenia badania lekarskiego. 4. Decyzja zostanie niezw ocznie przekazana Ubezpieczonemu telefonicznie, potwierdzona informacjà na piêmie przes anà listem poleconym, na adres podany przez Ubezpieczonego w ciàgu 7 dni. 5. W przypadku zachorowaƒ nag ych wymagajàcych natychmiastowej hospitalizacji zg oszenia wykonania us ugi mo e dokonaç osoba bliska Ubezpieczonego lub lekarz prowadzàcy (po podaniu pracownikowi Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych min. danych znajdujàcych si na Karcie Ubezpieczenia, nazwy Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA i przyczyn hospitalizacji) po rozpocz ciu udzielania Êwiadczeƒ. 6. Ubezpieczony za poêrednictwem Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych mo e uzyskaç szczegó owe informacje o Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA wykonujàcych dane us ugi szpitalne i ustaliç dogodny termin wykonania tej us ugi. 7. Us ug szpitalnych wykonanych z naruszeniem postanowienia ust. 1 nie uwa a si za us ugi Êwiadczone na podstawie i w wykonaniu umowy ubezpieczenia. SIGNAL IDUNA nie ponosi kosztów wykonania takich us ug chyba, e us ugi te wykonano na podstawie postanowienia ust Je eli w chwili wygaêni cia ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony korzysta z us ugi leczenia szpitalnego na podstawie umowy ubezpieczenia i w jej wykonaniu, us uga ta b dzie kontynuowana na dotychczasowych zasadach, lecz przez czas nie d u szy ni 30 dni. 14 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

15 SIGNAL IDUNA gwarantuje dost p do Platformy Informacyjnej o us ugach medycznych przez 24 godziny, 365 dni w roku. 2. SIGNAL IDUNA gwarantuje rozpocz cie przeprowadzania uzasadnionych z medycznego punktu widzenia us ug obj tych zakresem ubezpieczenia, za wyjàtkiem us ug wymagajàcych wczeêniejszej akceptacji, w ciàgu 5 dni od daty zg oszenia do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA. 3. Je eli w wybranej przez Ubezpieczonego Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA nie jest mo liwe wykonanie danej us ugi w terminie podanym w ust. 2, Platforma Informacyjna o us ugach medycznych po otrzymaniu takiej informacji niezw ocznie wska e lub umówi wykonanie takiej us ugi w innej Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA w terminie dogodnym dla Ubezpieczonego. 4. SIGNAL IDUNA oêwiadcza, i ze wzgl dów medycznych zakoƒczenie Êwiadczenia us ugi medycznej mo- e przekroczyç okres 30 dni od daty zg oszenia do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA W przypadku, gdy z jakichkolwiek powodów, a w szczególnoêci z uwagi na zmian przepisów prawa bàdê z uwagi na interpretacj tych przepisów przez organy paƒstwowe, Êwiadczenia SIGNAL IDUNA polegajàce na us ugach zdrowotnych Êwiadczonych przez Placówki Medyczne SIGNAL IDUNA by yby niemo liwe albo zakazane, Êwiadczenia te zostanà wykonywane w taki sposób, e: a) SIGNAL IDUNA obowiàzana b dzie do zap aty na rzecz Ubezpieczonego odszkodowania w wysoko- Êci równej kosztom obecnie umówionych Êwiadczeƒ; b) stosowne odszkodowania b dà wyp acane przez SIGNAL IDUNA bezpoêrednio Placówkom Medycznym SIGNAL IDUNA, co zwalnia o b dzie Ubezpieczonych z obowiàzku zap aty za us ugi Êwiadczone przez te Placówki Medyczne. 2. SIGNAL IDUNA zastrzega, i w przypadku, o którym mowa w ust. 1 powy ej, SIGNAL IDUNA mo e zmieniç niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia zdrowotnego ze skutkiem dla zawartych wczeêniej umów ubezpieczenia w taki sposób, eby bez wp ywu na jakiekolwiek inne zasady udzielania ochrony ubezpieczeniowej i bez wp ywu na zakres przys ugujàcych Ubezpieczonemu us ug medycznych oraz na wysokoêç sk adki, Êwiadczenie SIGNAL IDUNA by o zgodne z powy szymi zasadami. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 15

16 VII. SK ADKA Sk adk ubezpieczeniowà oblicza si na podstawie taryfy obowiàzujàcej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, po dokonaniu indywidualnej oceny ryzyka. 2. Sk adka ustalana jest po dokonaniu indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego i uzale niona jest od: wieku Ubezpieczonego; p ci Ubezpieczonego; stanu zdrowia; wybranego zakresu ubezpieczenia; czynników wp ywajàcych na stan zdrowia. 3. Sk adka p atna jest we wnioskowanej przez Ubezpieczajàcego cz stotliwoêci rat: miesi cznie; kwartalnie; pó rocznie; rocznie. 4. Obowiàzek zap aty sk adki obcià a Ubezpieczajàcego. 5. Terminy p atnoêci sk adki lub kolejnych rat sk adki i ich wysokoêç okreêlone zostajà w polisie ubezpieczeniowej. 6. Sk adk lub rat sk adki nale y przesy aç na wskazany rachunek bankowy SIGNAL IDUNA. 7. Raty sk adki sà wymagalne na pierwszy dzieƒ ka dego miesiàca ochrony ubezpieczeniowej. 8. Je eli sk adka nie wp yn a na rachunek bankowy SIGNAL IDUNA w terminie 14 dni od daty wymagalno- Êci, Ubezpieczajàcy zalega z p atnoêcià. Opóênienie p atnoêci koƒczy si wówczas, gdy ca a zaleg a kwota sk adki wraz z ewentualnymi kosztami upomnienia wp ynie na rachunek bankowy SIGNAL IDUNA. 16 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

17 9. W okresie zalegania z p atnoêcià sk adki, o ile SIGNAL IDUNA nie odstàpi od umowy ubezpieczenia, ochrona ubezpieczeniowa ulega zawieszeniu. 10. W przypadku zap aty zaleg ej sk adki ochrona ubezpieczeniowa zostaje udzielona poczàwszy od dnia, w którym nastàpi o jej zawieszenie Przy zmianie warunków umowy w trakcie jej trwania, powodujàcej koniecznoêç op acenia dodatkowej sk adki (zwrotu sk adki) sk adk t przelicza si wed ug taryfy sk adek obowiàzujàcej w dniu zawierania umowy ubezpieczenia. 2. Dodatkowa sk adka, o której mowa w ust. 1 p atna jest jednorazowo. 3. W razie ujawnienia okolicznoêci zwi kszajàcych ryzyko ubezpieczeniowe w trakcie okresu ubezpieczenia, które zasz y przed poczàtkiem ubezpieczenia, SIGNAL IDUNA mo e odpowiednio zwi kszyç sk adk. W takim wypadku Ubezpieczajàcemu przys uguje prawo odstàpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 14 dni od daty otrzymania wezwania do zap aty podwy szonej sk adki. VIII. PRAWA I OBOWIÑZKI STRON Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest podaç do wiadomoêci SIGNAL IDUNA wszystkie znane sobie okolicznoêci, o które zapytywano we wniosku albo o które zapytania by y skierowane do niego w innej formie. Je eli SIGNAL IDUNA zawar a umow ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi Ubezpieczajàcego na poszczególne pytania, pomini te okolicznoêci uwa a si za nieistotne. 2. Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest przekazaç SIGNAL IDUNA wszelkie informacje, które sà wymagane w celu stwierdzenia zajêcia zdarzenia ubezpieczeniowego lub obowiàzku Êwiadczenia i jego zakresu. 3. Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest, w miar mo liwoêci, zadbaç o zminimalizowanie nast pstw choroby lub nieszcz Êliwego wypadku i zaniechaç wszelkich dzia aƒ opóêniajàcych powrót do zdrowia. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 17

18 4. SIGNAL IDUNA mo e byç zwolniona z obowiàzku Êwiadczenia lub Êwiadczenie mo e zostaç ograniczone w przypadku naruszenia jednego z obowiàzków podanych w ust Ubezpieczajàcy jest odpowiedzialny za zaniechanie i podanie nieprawdziwych informacji przez Ubezpieczonego SIGNAL IDUNA jest zobowiàzana: dor czyç Ubezpieczajàcemu tekst OWU, Katalog Âwiadczeƒ Gwarantowanych i aktualnà List Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA przed zawarciem umowy ubezpieczenia; wydaç Ubezpieczajàcemu polis oraz Kart Ubezpieczenia; udost pniç Ubezpieczajàcemu lub Ubezpieczonemu informacje i dokumenty, które mia y wp yw na ustalenie odpowiedzialnoêci i zakresu Êwiadczenia; przedstawiç Ubezpieczajàcemu, w formie pisemnej pod rygorem niewa noêci, ró nice mi dzy postanowieniami umowy ubezpieczenia, a OWU. Zapis nie ma zastosowania w przypadku umów zawieranych w drodze rokowaƒ, potwierdzonych umowà ubezpieczenia podpisanà przez SIGNAL IDUNA i Ubezpieczajàcego. 2. Ubezpieczajàcy lub Ubezpieczony majà prawo wglàdu do akt Êwiadczeniowych prowadzonych przez SIGNAL IDUNA i sporzàdzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów. 3. W przypadku zaistnienia roszczenia SIGNAL IDUNA zastrzega sobie prawo weryfikacji dostarczonych dowodów oraz zasi gania opinii lekarzy specjalistów. IX. POST POWANIE W SPRAWIE ROSZCZE UBEZPIECZENIOWYCH Od merytorycznej decyzji SIGNAL IDUNA w sprawie zakresu przyznanego Êwiadczenia lub odmowy przyznania Êwiadczenia uprawnionemu przys uguje prawo wniesienia odwo ania do Zarzàdu SIGNAL IDUNA. 18 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

19 2. Odwo ania sà rozpatrywane w terminie 30 dni od ich otrzymania. 3. Nadto Ubezpieczajàcy lub Ubezpieczony, w innych sprawach ni opisane w ust. 1 mogà zg aszaç do SIGNAL IDUNA skargi i za alenia. 4. Skargi i za alenia sà rozpatrywane w terminie 30 dni od ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba, która je z o y a jest informowana niezw ocznie po ich rozpatrzeniu. 5. O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma jako odwo ania bàdê skargi lub za alenia decyduje treêç otrzymanego pisma. 6. Powództwo o roszczenia wynikajàce z umowy ubezpieczenia mo na wytoczyç albo wed ug przepisów o w aêciwoêci ogólnej albo przed sàdem w aêciwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego. X. POSTANOWIENIA KO COWE Wszystkie zawiadomienia i oêwiadczenia kierowane do SIGNAL IDUNA powinny byç sk adane na piêmie za pokwitowaniem lub przes ane listem poleconym. 2. Je eli Ubezpieczajàcy lub Ubezpieczony zmieni adres lub siedzib i nie zawiadomi o tym SIGNAL IDUNA, przyjmuje si, e SIGNAL IDUNA dope ni a swojego obowiàzku zawiadomienia lub oêwiadczenia, je eli pismo zosta o wys ane pod ostatni znany adres zamieszkania lub siedziby Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego Roszczenia z tytu u Êwiadczeƒ ubezpieczeniowych wynikajàcych z niniejszej umowy nie mogà byç przedmiotem cesji w rozumieniu przepisów art. 509 i nast pnych kodeksu cywilnego ani zastawu w rozumieniu art. 327 i nast pnych kodeksu cywilnego. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 19

20 Z dniem spe nienia Êwiadczenia przez SIGNAL IDUNA, roszczenia Ubezpieczajàcego przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za spowodowanie koniecznoêci przeprowadzenia us ugi medycznej obj tej zakresem ubezpieczenia przechodzà z mocy prawa na SIGNAL IDUNA, do wysokoêci równej wartoêci Êwiadczenia spe nionego przez SIGNAL IDUNA. 2. W przypadku spe nienia Êwiadczenia przez SIGNAL IDUNA, roszczenia Ubezpieczajàcego wynikajàcego ze szkody wyrzàdzonej przez Placówk Medycznà SIGNAL IDUNA zwiàzanej z przeprowadzanymi us ugami medycznymi na SIGNAL IDUNA przechodzà z mocy prawa roszczenia do dochodzenia od Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA do wysokoêci równej wartoêci Êwiadczenia spe nionego przez SIGNAL IDUNA. 3. Ubezpieczajàcy obowiàzany jest zabezpieczyç prawa regresowe, a tak e udzieliç SIGNAL IDUNA wszelkiej pomocy dostarczajàc informacje oraz inne dokumenty niezb dne do skutecznego dochodzenia roszczeƒ regresowych. Je eli Ubezpieczajàcy bez zgody SIGNAL IDUNA zrzek si roszczenia przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za szkod, SIGNAL IDUNA mo e za àdaç od Ubezpieczajàcego zwrotu ca oêci lub cz Êci wartoêci Êwiadczenia spe nionego przez SIGNAL IDUNA. 31. Niniejsze OWU zosta y przyj te na mocy uchwa y Zarzàdu 57/Z/2005 z dnia 22 listopada 2005 r. i majà zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych po tym dniu. ALOJZY CHODA Prezes Zarzàdu LESLIE J. BREER Wiceprezes Zarzàdu 20 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

21

22 SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. infolinia: