Przydatność aeeg w codziennej pracy w OITN - narzędzie prognostyczne czy także szansa na modyfikację leczenia noworodków w OION?

Transkrypt

1 Przydatność aeeg w codziennej pracy w OITN - narzędzie prognostyczne czy także szansa na modyfikację leczenia noworodków w OION? Ewa Gulczyńska Klinika Neonatologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

2 Zintegrowane EEG Stosowany w naszym oddziale Nie stosowany nie jest przydatny klinicznie Nie stosowany trudny w interpretacji Nie stosowany zbyt drogi

3 Kto interpretuje zapis aeeg? przeszkolona grupa lekarzy neonatologów wszyscy lekarze na dyżurze neurolog przeszkolone pielęgniarki

4 Wskazania do aeeg głównie HIE kwalifikacja do hipotermii wady ośrodkowego układu nerwowego podejrzenie drgawek subklinicznych wszystkie

5 Od wielu lat noworodki leczone w intensywnej terapii rutynowo monitorowano elektrokardiograficznie (rytm oddechowy, rytm serca), monitorowano także utlenowanie krwi, ciśnienie tętnicze. Dopiero w ostatnich latach za równie istotne uznano stałe elektroencefalograficzne monitorowanie funkcji mózgu Jak jest rola CFM u chorych noworodków donoszonych i u wcześniaków?

6 Monitorowanie

7 Środowisko OION - monitorowanie

8 Monitor funkcji mózgu CFM Prior & Maynard w latach 1960 początkowo stosowany w oddziałach intensywnej terapii dorosłych 1970/80 oddziały intensywnej terapii noworodka OION szeroko stosowany jako kryterium kwalifikacji do hipotermii leczniczej

9 Co to jest aeeg? 1, 2 lub 3 kanałowy monitor przyłóżkowy umożliwia śledzenie trendów funkcji neurologicznych narzędzie umożliwiające uzyskanie szybkiej informacji o stanie neurologicznym dziecka do pomiaru aktywności elektrycznej kory mózgu lub wybranych obszarów mózgu możliwość monitorowania długoterminowego opracowany przez neonatologów, dla neonatologów

10 Prawidłowy zapis aeeg Cykle sen-czuwanie Górny zapis > 10 microv Dolny margines > 5 microv Ograniczona zmienność

11 Monitor - widoczny bardzo wolny trend 3 hours DOC A

12 Podstawowa informacja marginesy zapisu DOC A

13 Sleep Wake Cycling (SWC) SWC charakteryzuje się: Łagodne e sinusoidalne wahania, głównie w dolnym marginesie Szersze pasmo oznacza nieciągłą aktywność podczas spokojnego snu Węższe pasmo odpowiada bardziej ciągłej aktywności w czasie czuwania i aktywnego snu Spokojny czas trwania cyklu snu> 20 minut Łączny czas SWC ~60-90 minut

14 aeeg noworodki donoszone

15 Zapis ciągły prawidłowe Cylkiczność sen-czuwanie Margines górny> 10 μvolts Margines dolny > 5 μvolts napięcie Ograniczona zmienność szerokości zapisu (pomiędzy górnym i dolnym marginesem) ~ 5-10 μvolts DOC A

16 Zapis nieciągły prawidłowe Brak zróznicowania Sleep/Wake Górny margines > 10 µvolts Dolny margines < 5 µvolts Zwiększona zmienność szerokości zapisu~30 40 µvolts napięcie DOC A

17 Zapis nieciągły prawidłowe napięcie L P L P DOC A

18 Burst Suppression cisza/wyładowanie Brak cykli sen-czuwanie SWC Górny margines >10μV (wysokie napięcia wyładowań) Dolny margines <5μV Ograniczona zmienność dolnego marginesu DOC A

19 Zapis ciągły niskonapięciowy Brak cykli sen-czuwanie SWC Górny margines <10uV Dolny margines <5μV DOC A

20 Zapis izoelektryczny (płaski) Brak cykli sen-czuwanie SWC Górny margines < 5 µvolts Znacznie zmniejszona zmienność zapisu ~1 µvolt DOC A

21 Drgawki w aeeg

22 Stan padaczkowy DOC A

23 ECG artefakty DOC A

24 aeeg- noworodki ur. przedwcześnie

25 SWC u noworodków ur. przedwcześnie Cykliczny wzór aeeg obecny jest już u noworodków ur. w tyg. ciąży Amplitude-integrated EEG Classification and Interpretation in Preterm and Term Infants Hellström-Westas, et al. Neoreviews 2006;

26 Punktowa ocena CFM. Burdjalov V F et al. Pediatrics 2003;112:

27 The left side of the figure demonstrates a progressive series of CFM monitor recordings; the right side shows the component score values for the respective studies. Burdjalov V F et al. Pediatrics 2003;112: by American Academy of Pediatrics

28 Co chcemy wiedzieć? Jaki jest stan neurologiczny pacjenta? Czy doszło do uszkodzenia mózgu Jakie jest nasilenie zmian Czy uszkodzenie zmienia się w czasie (poprawa, pogorszenie?) Jaki jest wpływ leczenia w OION na funkcje mózgu Czy występują drgawki Czy drgawki odpowiadają na zastosowane leczenia

29 25 GA IVH IV wlew morfiny

30 Stan padaczkowy, zapis ciągły wysokonapięciowy, przerwanie napadu po podaniu midazolamu

31 Kto powinien być monitorowany? Dzieci które przebyły niedotlenienie okołoporodowe i są w grupie ryzyka HIE Ocena uszkodzenia mózgu związana z HIE Prognozowanie wyników leczenia HIE Dzieci z HIE leczone metodą hipotermii Noworodki z drgawkami lub podejrzeniem drgawek (kliniczne, subkliniczne) Ocena nasilenia, czasu trwania, częstości Monitorowanie efektów leczenia Identyfikacja konieczności dalszych badań układu nerwowego np.: pełnego EEG Monitorowanie ogólnego stanu neurologicznego i jego zmian

32 Kto powinien być monitorowany? obniżone napięcie mięśni, leki zwiotczające niewyjaśnione zaburzenia neurologiczne-bezdechy/ spadki saturacji IVH III/IV st. wrodzone błędy metaboliczne zaburzenia cyklu mocznikowego, hipoglikemia, hipokalcemia noworodkowe zespoły abstynencji (alkoholowy, wycofane opioidów) po zatrzymaniu akcji serca po zabiegach chirurgicznych udział w badaniach z zapisem EEG w protokole

33 Leki / aeeg Hamowanie aktywności obserwowanej w aeeg morfina fenobarbital 10-20mg/kg u donoszonych nie powinien powodować istotnych zmian, jednak znaczna depresja czynności obserwowana jest u noworodków z istotnymi zaburzeniami OUN midazolam lidokaina leki zwiotczające Marics G, Csekő A, BMC Pediatr. 2013

34 Wszystkie noworodki z ryzykiem HIE powinny być monitorowane EEG/ aeeg monitorowanie należy rozpocząc w pierwszych 12 godzinach Wszystkie noworodki z postacią umiarkowana i ciężką HIE powinny mieć powtórzone badanie h aby ocenić ewolucję, ustalić rokowanie Noworodki z drgawkami w trakcie początkowej oceny powinny być monitorowane stale aeeg/ EEG dla zoptymalizowania diagnostyki i leczenia drgawek

35 Early predictors of outcome in infants treated with hypothermia for hypoxic ischaemic encephalopathy Developmental Medicine & Child Neurology pages 8-16, 19 MAR 2015 DOI: /dmcn

36 Modyfikacja hipotermii leczniczej

37 38 tyg.c., 2800g, Apgar 1/3/4/4; ph 6,69; BE 18,7, mleczany 230 mg/dl LDH 7368 IU/L, TnT 300pg/mL

38 Faza chłodzenia 2/3 doba życia

39 Faza ogrzewania

40 Zakończona faza chłodzenia godzin; zapis w 6 d.ż.

41 N=143 < 30 t.c.

42

43 Wartość badania aeeg vs USG - ocena w wieku 3 lat

44 Wartość badania aeeg vs USG - ocena w wieku 3 lat

45 Zapis aeeg uzyskany w pierwszych II tyg. życia (optymalnie bez leków sedacyjnych, przeciwdrgawkowych i przeciwbólowych) ma wartość wysoce predykcyjną w odniesieniu do rozwoju psychoruchowego. Swoistość 98%, Czułość 61% PPV 96%, NPV 79% Jest to metoda przydatna także w ocenie wcześniaków < 30 tyg. życia, wspomagająca wczesną czynnościową ocenę neurofizjologiczną.

46

47 25 t.c. III st. IVH zapis nieciągły niskonapięciowy, powtarzające się epizody sugerujące drgawki, bez SWC 28 t.c. IV st. IVH obustronnie zapis nieciągły niskonapięciowy/ wysokonapięciowy, powtarzające się epizody sugerujące drgawki, niedojrzały SWC

48 29 t.c. IV st. IVH zapis nieciągły niskonapięciony, drgawki 29 t.c. be. IVH zapis ciągły, okresowo nieciągły, wysokonapięciowy, pojawiające się SWC

49

50 Moment wystąpienia IVH IV st. Wczesny rytm sen-czuwanie

51

52 Niskonapięciowy zapis typu burst suppression - wysoce predykcyjny wskaźnik dokonanego lub toczącego się uszkodzenia mózgu ELBW zmniejszona ciągłość zapisu (<80% na poziomie 10 mickrov) jest silnym wskaźnikiem predykcyjnym wyników niepomyślnych: 83% zgon lub IVH III/IV st. Ciągły zapis aeeg może wskazywać na zmiany hemodynamiczne lub IVH wpływając decyzje terapeutyczne

53 aeeg - IVH/ wnioski Wzrost częstości zapisów nieciągłych [DC] Spłaszczenie zapisów podstawowej aktywności Częstsze zmiany sugerujące występowanie drgawek Brak zróżnicowania sen-czuwanie [SWC ] - ten element powinien być rozpatrywany w każdym zapisie

54 aeeg ~ PVL

55 N=300 < 34 t.c.

56 aeeg ~ PVL

57 aeeg ~ PVL Górna granica amplitudy w najwyższych zakresach jest wyższa u noworodków z PVL Zjawisko to może odzwierciedlać dezorganizację klasycznego zapisu EEG

58

59 Drgawki noworodka Encefalopatia~ niedotlenieniowo-niedokrwienna ~ 50% Krwawienie śródczaszkowe ~ 5-15% (< u wcześniaków) Meningitis / posocznica ~ 5-15% Zawał mózgu ~ 5-15% Wady OUN ~ 3-15% Zaburzenia metaboliczne Hipoglikemia ~ 0,1-5% Hipokalcemia, hypomagnesemia, Wrodzone błędy metaboliczne, niedobór pirydoksyny ~ 3-4% Zespół odstawienia (l. matki) ~ 4% Idiopatyczne ~ 2% Łagodne drgawki noworodkowe, epilepsja noworodkowa ~ 1%

60

61 Ocena EEG / jako część Effect of Treatment of Subclinical Neonatal Seizures Detected With aeeg: Randomized, Controlled Trial, Pediatrics 2010, Linda G. M. van Rooij, Sabrina Laroche, Gunnar Naulaers and Linda S. de Vries protokołu TH

62 Drgawki subkliniczne identyfikowane przez pooperacyjne EEG są częste po zabiegach kardiochirurgicznych w okresie noworodkowym Bez takiego monitorowania nie można stwierdzić, że nie ma następstw neurorozwojowych J Thorac Cardiovasc Surg Protecting the neonatal brain: Finding, treating, and preventing seizures. Backer CL1, Marino BS2.

63 Amplitude-integrated electroencephalography: a survey of practices in the United States. Shah NA, et al. Am J Perinatol ankiet 55% respondentów stosuje aeeg. aeeg częściej stosowane w szpitalach uniwersyteckich oraz III/IV NICU; Najczęstszym wskazaniem do stosowania jest HIE oraz podejrzenie drgawek aeeg interpretowane jest głownie przez neonatologów (87%), ½ samodzielna nauka lub w trakcie szkolenia w szpitalu z zakresu interpretacji Ośrodki, które nie stosują jako barierę zgłaszają niepewne korzyści kliniczne (40%) koszt (17%)

64

65

66 Decyzja leczenia drgawek Decyzja o hipotermii leczniczej Prognoza/poradnictwo Dawkowanie leków czas leczenia Decyzja o diagnostyce obrazowej Transfer do innego oddziału/ neurologia NIDCAP care

67

68 Zapamiętaj Wraz z dojrzewaniem dziecka zmiana zapisu DC / C Wskazane jest monitorowanie aeeg u niedojrzałych noworodków, mogących nie manifestować klinicznie niepokojących objawów neurologicznych Umożliwia wczesne wykrycie IVH Pozwala ocenić wpływ stosowanych procedur na aktywność EEG Modyfikacja hipotermii leczniczej? Ma wartość predykcyjną dla dalszego rozwoju aeeg może definiować populację do ew. procedur neuroprotekcyjnych (w przyszłości)

69 Kłopoty z elektrodami?

70 Dziękuję za uwagę

71 An Atlas of Amplitude-Integrated EEGs in the Newborn Lena Hellstrom-Westas. Linda S. de Vries, Ingmar Rosen

72 J Child Neurol Aug 31. pii: [Epub ahead of print] Reliability of Early Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Necessity of Repeating MRI in Noncooled and Cooled Infants With Neonatal Encephalopathy. Chakkarapani E(1), Poskitt KJ(2), Miller SP(3), Zwicker JG(4), Xu Q(5), Wong DS(5), Roland EH(5), Hill A(5), Chau V(6) days of age vs 3-6 days of life

73 Cipi 30 T.C CIPI, 3O t.c Apgar 9 RDS II INSURE

74

75

76 Wczesne EEG/aEEG w grupie VLBW koreluje z wynikami rozwoju psychoruchowego w 2-im roku życia Stężenie TNF-α krwi pępowinowej ma wpływ na zapis aeeg Powyższe wyniki wskazują na możliwość wczesnej identyfikacji noworodków najwyższego ryzyka W przyszłości możliwe będzie stosowanie wybranych metod leczniczych w celu redukcji uszkodzenia mózgu

77

78

79 Zapis aeeg wg dojrzałości płodowej Hellström-Westas L, Rosén I.,L de Vries 2006

80 Klasyfikacja zapisów aeeg u wcześniaków i noworodków donoszonych Zapis podstawowy C ciągły min ampl 5-7 do 10, max ampl 10 do 25 (50)mcV DC - nieciągły/przerywany min ampl <5; max ampl > 10 mcv BSA - cisza-wyładowanie: DC min amp. bez zmienności 0 do 1-2mcV; wyładowanie > 25mcv BS+ gęstość wyładowań 100/h BS- gęstość wyładowań 100/h LV - niskonapięciowy, C około lub < 5 mcv F nieaktywny, zapis izoelektryczny < 5 mcv

81 Klasyfikacja zapisów aeeg u wcześniaków i noworodków donoszonych Cykle sen-czuwanie SWC brak SWC - brak cyklicznych zmian w zapisie podstawowym niedojrzale SWC - cykle niedojrzałe, niewiele, niewykształcone w pełni cykliczne zmiany dolnej amplitudy SWC wykształcony, cykliczny zapis, sinusoidalne zmiany pomiędzy zapisem przerywanym i ciągłym z długością cyklu> 20 min

82 Klasyfikacja zapisów aeeg u wcześniaków i noworodków donoszonych Drgawki Drgawki pojedyncze Drgawki nawracające; pojedyncze drgawki pojawiające się częściej niż co 30 minut Stan drgawkowy; stale pojawiająca się aktywność drgawkowa > 30 minut

83 Zapis aeeg wg dojrzałości płodowej Hellström-Westas L, Rosén I.,L de Vries 2006