FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB"

Jarosław Tomczyk
5 lat temu
Przeglądów:

1 FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB

2 Oparte na dowodach zalecenia w leczeniu nadciśnienia tętniczego wg. Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): doi: /jama

3 Zalecenia JNC 8 (2014) w leczeniu nadciśnienia tętniczego (I) Zalecenie 1 W populacji osób mających 60 lub więcej lat zaczynać farmakoterapię przy ciśnieniu skurczowym (SBP) 150 mm Hg lub rozkurczowym (DBP) 90 mm Hg. Zalecenie: SBP < 150 mm Hg i DBP < 90 mm Hg. (Silne Zalecenie A) Zalecenie towarzyszące W populacji osób mających 60 lub więcej lat, jeżeli uzyskano w trakcie leczenia niższe ciśnienie np. SBP < 140 a leki są dobrze tolerowane nie ma konieczności dalszych zmian. Zalecenie 2 U osób mających < 60 lat zaczynać leczenie przy DBP 90 mm Hg aby osiągnąć < 90 mm Hg. (Dla wieku lat: Silne Zalecenie stopień A; dla wieku lat: Opinia Ekspertów stopień E)

4 Zalecenia JNC 8 (2014) w leczeniu nadciśnienia tętniczego (II) Zalecenie 3 U osób <60 lat zaczynać leczenie przy SBP 140 mm Hg aby obniżyć SBP <140 mm Hg. (Opinia Ekspertów Stopień E) Zalecenie 4 U osób w wieku 18 lub więcej lat z przewlekłą chorobą nerek (CKD) zaczynać leczenie farmakologiczne przy SBP 140 mm Hg lub DBP 90 mm Hg i leczyć w celu obniżenia SBP <140 mm Hg i DBP <90 mm Hg. (Opinia Ekspertów Stopień E) Zalecenie 5 U osób w wieku 18 lub więcej lat z cukrzycą zaczynać leczenie farmakologiczne przy SBP 140 mm Hg lub DBP 90 mm Hg i leczyć w celu obniżenia SBP <140 mm Hg i DBP <90 mm Hg. (Opinia Ekspertów Stopień E)

5 Zalecenia JNC 8 (2014) w leczeniu nadciśnienia tętniczego (III) Zalecenie 6 U osób rasy nie czarnej, z cukrzykami włącznie, początkowe leczenie przeciwnadciśnieniowe powinno zawierać diuretyk tiazydowy, bloker kanału wapniowego (CCB), inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) lub bloker receptorów angiotensynowych (ARB). (Umiarkowane Zalecenie stopień B) Zalecenie 7 U osób rasy czarnej, z cukrzykami włącznie, początkowe leczenie przeciwnadciśnieniowe powinno zawierać diuretyk tiazydowy lub CCB. (Dla populacji czarnej: Umiarkowane Zalecenie Stopień B; dla czarnych chorych z cukrzycą: Słabe zalecenie Stopień C) Zalecenie 8 U pacjentów w wieku powyżej 18 lat z CKD początkowe lub dodane leczenie przeciwnadciśnieniowe powinno zawierać ACEI lub ARB aby poprawić wyniki pracy nerek. Stosuje się do wszystkich chorych na CKD z nadciśnieniem niezależnie od rasy i ewentualnej cukrzycy. (Umiarkowane Zalecenie Stopień B)

6 Zalecenia JNC 8 (2014) w leczeniu nadciśnienia tętniczego (IV) Zalecenie 9 Głównym celem leczenia nadciśnienia jest utrzymanie docelowego ciśnienia tętniczego (BP). Jeżeli docelowe BP nie jest osiągane w ciągu miesiąca należy dodać następny lek z zalecanych grup (tiazydowy diuretyk, CCB, ACEI lub ARB). Lekarz powinien oceniać BP i dostosowywać dawki do uzyskania docelowego BP. Jeżeli nie zostaje to osiągnięte 2 lekami dodaje się lek 3. W dalszym postępowaniu podwyższa się dawki kolejno 3 leków aż do osiągnięcia dawek maksymalnych jeśli to konieczne. Następnie można dodawać leki innych klas (b-blokery, a 1 -blokery) lub odesłać chorego do konsultacji specjalistycznej. (Opinia Ekspertów Stopień C)

7 Tabela 4. Oparte na dowodach dawkowanie leków przeciwnadciśnieniowych Lek Dzienna dawka początkowa Dawka maksymalna Liczba dawek dziennie Skróty: ACE angiotensin- converting enzyme; RCT randomized controlled trial a Obecnie zalecana oparta na dowodach dawka bezpieczna i skuteczna to mg dziennie Table Title: Evidence-Based Dosing for Antihypertensive Drugs

10 Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (RR)

11 RR zmienia się w ciągu doby Hypertension. 2006; 47:

12 Podczas kolejnych pomiarów RR jest coraz niższe 146 Interval Plot of systolic vs occasion 95% CI for the Mean 144 Ok pacjentów 24 praktyk lekarskich systolic pomiarów co 1 min occasion mmhg systolic Stabilne po 5-krotnym pomiarze diastolic Interval Plot of diastolic vs occasions 95% CI for the Mean occasions 5 6

13 RR: pomiar i rozpoznanie nadciśnienia ( RR) Pomiary poza placówką służby zdrowia są bliższe prawdziwego RR Są lepiej skorelowane z rokowaniem Pozwalają na wykrycie RR Białego Fartucha ABMP (ambulatory blood pressure monitoring) Holter ciśnieniowy jest de facto złotym standardem dla większości klinicystów

14 Korekta ABPM do klinicznego BP (mierzonego w gabinecie lekarskim) Na podstawie: Head et al., BMJ 2010 skoryguj 5/5 mmhg przy niższym progu (1 stadium nadciśnienia, 140/90 mmhg pomiar kliniczny) tzn. ABPM < 135/85 mm Hg 10/5 mmhg przy wyższym progu (2 stadium nadciśnienia, 160/100 mmhg pomiar kliniczny) tzn. ABPM < 150/95 mmhg

15 Rozpoznanie nadciśnienia (1) Jeśli pomiar kliniczny wynosi 140/90 mmhg lub więcej, zastosuj ABPM dla potwierdzenia rozpoznania.

16 Rozpoznanie nadciśnienia (2) ABPM: Dwa pomiary na godzinę podczas normalnego dnia pracy (średnia) HBPM (home blood pressure monitoring): Dwa kolejne pomiary w pozycji siedzącej w odstępie co najmniej minuty RR jest mierzone przynajmniej 2x dziennie przez przynajmniej 4 dni Pomiary pierwszego dnia są odrzucane, z pozostałych wyciąga się średnią

17 Cele do osiągnięcia w leczeniu RR Oceniaj RR w gabinecie lekarskim (RR kliniczne); Optymalna wartość <140/90mmHg; U osób z nadciśnieniem białego fartucha, tzn RR kliniczne 20/10mmHg większe niż średnia ABPM lub domowa stosuj domowe RR do monitorowania leczenia optymalna wartość<135/85mmhg; Kontrola przynajmniej raz w roku po uzyskaniu stabilnych wartości RR

18 Leczenie RR u osób powyżej 80 roku życia Nowe dane wskazują na zmniejszenie ryzyka udaru mózgu, niewydolności serca i zgonu u osób leczonych z nadciśnieniem; Zaczynają terapię u osób >80 roku życia przy nadciśnieniu II ; Cel do osiągnięcia RR < 150/90 mm Hg.

19 DLACZEGO PREFERUJEMY CCB (A NIE DIURETYK)? CCB (ZAZWYCZAJ AMLODYPINA) SĄ NAJTAŃSZE I SKUTECZNE. Są przeciwwskazane u osób z niewydolnością serca lub wysokim ryzykiem niewydolności serca tzn. starszych chorych 75 r.ż.; CCB są metabolizowane neutralnie; CCB są najlepsze w obniżaniu zmienności RR, która jest niezależnym predyktorem klinicznych następstw RR, a w szczególności udaru.

20 REKOMENDACJE TERAPEUTYCZNE W RR II 1. CCB+ ACE lub ARB 2. Jeśli CCB jest nieodpowiednie np. z powodu obrzęku czy nietolerancji, lub jeśli są oznaki niewydolności serca zastosuj diuretyk tiazydowy

21 REKOMENDACJI TERAPEUTYCZNE C.D. Jeśli wymagane jest leczenie 3 lekami stosujemy połączenie ACE lub ARB plus CCB oraz tiazydowy diuretyk moczopędny.

22 REKOMENDACJE TERAPEUTYCZNE C.D. NADCIŚNIENIE OPORNE Jeśli zwiększenie dawki diuretyku w nadciśnieniu opornym jest źle tolerowane, przeciwwskazane lub nieskuteczne należy rozważyć dodanie alfa- lub beta- blokera. Jeśli nadciśnienie nie jest skutecznie kontrolowane przez optymalne lub maksymalne dawki 4 leków zasięgnij opinii eksperta.

Podobne dokumenty

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )