~:Iz~ ~PIYwu...~..: I.~~~.~

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "~:Iz~ ~PIYwu...~..:~~ I.~~~~~.~"

Daniel Tomczak
5 lat temu
Przeglądów:

1 WY~i~tl"\O~G~ft7~':O [/1.l!:8I.l~ ~:Iz~ ~PIYwu...~..:~~ I.~~~~~.~ ZAt.J\CZNIK N r 2 P()Opis.,... 0 '" --_...;.. '.:,.:. '.:,:...:.:.:..:.:.:..:.:.:..:.::...-A'....,... WZOR OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE wojta, zast~pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzctdzajctcej i cztonka organu zarzctdzajctcego gminnct osobct prawnct oraz osoby wydajctcej decyzje administracyjne w imieniu wojta 1 R~w~ Ou.-'U)\~......, dnla r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba sktadajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba sktadajctca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow majcttkowych, dochodow i zobowictzan do majcttku odr~bnego i majcttku obj~tego matzenskct wspolnoscict majcttkowct. 4. Oswiadczenie 0 stanie majcttkowym dotyczy majcttku w kraju i za granicct. 5. Oswiadczenie 0 stanie majcttkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte sct informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczctce adresu zamieszkania sktadajctcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ~SC A Ja, niiej podpisany(a).~~... ~'?~.~.~... ~~..... ~.. ~!... ~~ urodzony(a)...~~.. ~.~~:.. i.. ~.\~ I.~.%;~?:~. ~~.~~~~.~~..~o~o.~~?. F.~ 9.~.~~ ~ ;.:. ~ \'~.. n:.: ~.....q':!..... ~ ~~ 'Y.Y.~... (.~~~~~ :-:.9....~'};.Q ~... Q.. :. ~...!.... (~i~j ~~ ~i ~; ~ t~~=u; fu~).. ~.... ~~~ ~,a'f." po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby pefniqce funkcje publlczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzqce w sktad mafienskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odr~bny: 1. Z~sobypi~n i ~ine:.. '. + t O~'t 1...""- ~ - srodkl p l enl~zne zgromadzone w walucie polskle] t

2 - srodki pieni~tne zgromadzone w walucie ObCej:....~.~... ~~~ , " ~:: : ;"...:.\'..:.:l,:,;; ~. (: ~ papiery wartosciowe:... I1~.~...~~X~...-;.. O h..._~ na kwot~:... ~~... ~...~~ II. 1. Dom 0 powierzchni: m 2, 0 wartosci: tytut prawny:...~ ~ Mieszkanie 0 powierzchni:....:..:l.~..}w..... m, 0 wartosci: ,A tytut prawny:...~9:j>.~~~ Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: , powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy: tytut prawny: Z tego tytutu osictgncttem(~tam) w roku ubieg~ym przychod i dochod w wysokosci: Inne nieruchomosci: powierzchnia:....t'<w-!'}...~.~~ ~ ~~ rt~ ~~ i :..... ~.~ ~ ~% ~ tytut prawny:.... w.~ ~~ ~ udziaty te stanowict pakiet wi~kszy nit 10% udziatow w spoke:... ~~...Q...~~.... z t~g~ t~t~t~ ~~;~g~~t~;,:, (~ t~;,:, ) ~ ~~k ~ ~bi ~~i~~ d ~~h6d ~ ~~~~k~i~i;::~~ ::::::Jcl;~~ ,, , , IV. Posiadam akcje w spotkach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta akcji: ~.~...~~~... : ~ k~j ~ t ~ ~ t~~~ ~i ~ ~~ ki~ t ~i ~ k~~~ ~;t l0~io ~ ci~ i~~6 ~ ~ ~~6t ~~ :...~.....~~ ~.... z t~ g~ t~t~t~ ~ ~i~g~~t~;,:, (~t~;,:, ) ~ ~~k~ ~bi ~~t;,~ d ~~h 6d ~ ~~~~k ~i~i;::: ~~::: : : ::~ :~~

3 V. Nabytem(am) (nabyt moj mationek, z wytqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo : ~ ~.... ~~.... VI. 1. Prowadz~ dziatalnosc gospodarczq2 (naleiy podac form~ prawnq i przedmiot dziatalnosci): ~ ~~~ L : : osobiscie......'iy:y.... ~~-:-;)..~ ~ ~~6 I~i~ ~ i ~~~ ~; ~ ~~b ~~i ~...~~~ Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: Z~';:;d~~'~' d~ i~:~~~ ~d ~~~~~ 'I'~ 'b' j~~t~;;" '~~'~~'d~'t~~'i~i'~i~'~' p~t ~~~ ~~ ~i ki"~' 't~'k;~j dziatalnosci (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dziatalnosci):... ~.t;..;-... ~~~ -' ~~~bi ~~ i~ ~.-;;.... : ::~.';'~ :::: :::":.':.':.'::.. :... :... :::... ::..... VII. Z tego tytutu OSiq~ qtem(~lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:......,~~ ~..... ~.,."......, ~..~~.~~~~.~~..~~~.~~~.~:.~~.. ~~.~.~~~. '..~~~.~~i.~~.. ~:.~.t.~i.~::.. :... ~. ~.....~~~... - jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):...~~... ~.. ~ j~~t'~~' ~~ t ~~k i~;;, ';~d~'.~.~~j~~~~.~~j. '('~d' ki'~d~')':' ::: :~:~::::::::. ~~~.~ ::::::: : ::::"""""":":: - j~~t'~~' ~~ t ~~k i~;;, 'k~;;"i~i ~ ~~ i~ ~j~~j '(' ~'d' ki'~d~')':':::" ~: ""::::: :~~~.. :::... :.. ::.. ::.... '...,...,',...,.,...,.. Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:... '/Y,\:~...o\:Q...~ ~: W spotdzielniach:......'()t:...,.~......~. ~~ j~~t ~~ ~~ t ~~k i~;;, ~~ ;~~d ~ ('~d k i~d ~) : ~~......~~~.~ j~~ t~~ ~~t ~~k i~;;, ;~d~ ~ ~d ~~~~ ~~j3' '('~'d' ki'~d~');:::::: ~.. :::::::: :~:.: :.~ :::::::::::::::.. :::: ~ jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...~~;... ~..... Z't~'~~ 't~'t~+~ ~~i~~~~t~~ (~t~~ ).~. ~~k'~' '~bi'~~fy~ 'd'~~h'6d '~'~~~~k'~~'~i;':: ::~~:: ::..~ : ::..~ ,...,...,...,....

4 3. W fundacjach prowadzqcych dziafalnosc gospodarczq:...~....~.. ~ j~~t'~~ '~;t'~~k'i~~' '~~'~~~d'~ ' ('~d k i~d ~) : """"""",~.i, """""" ""~~ "" """""""""""" """, j~~t~~ :C~j~~ ki~~. ~~~~ :n~d~~:~~j :(O~: ~i~~~) ~:.:::: ~:~ ::::::. ~~: : : : :...:.::::::::::... jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ~~... ~.).~..... Z t~~~ t~t~j~ ~~i~~~~f ~~ (~j~~ ).~. ~~ 'k~' ~bi ~ gi~~ 'd'~~h '6d'~ ' ~~~~k'~i~;;' : :: :v;;.;;.~ :: : :~S~ VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: ~.... ' 1' 1"\' '''''' \'( ('\...!..::......~\......~~ ~J.Q.. :\ 'N. ~.. \.':1.~.....\J:Y..~ ?).....:-: IX. Skfadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej zfotych (w przypadku pojazd6w mechaniczn~~ aleiy podac mark~, model i rok produkcji) : ::::~~ :::::::::: : :: :~~ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej zfotych, w tym zaciqgni~te kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ',,' '%'" 'S'6 'r;:;, '" o' it"" :.:....."'...Q.. i,: V ~ ct.).j]';' " " :"\F~',,: '..;,.... " ~ " " ' "fr-l.\.d.o... ~...~.... 1'H~. ~.- t:t... mn.~.~.~......('t\:.:.:...:.: ::"',\,f',,, ',,:~;,: "'". ~..f"\ e.,:.~...\'..~.:.t ~ ;" '.;:;..:."......\S....(')o JAAt:O\;..:jj~ "' ".. ~... \';'~ ~~:';. ~...'r!...~.i,... J ~~~~ "":-: ".... i.o~i: : ::,;..:,.. \.:: ~ i'.:..::~: ;.i......~.~~ (.'{).~......~.,l ~~.'! ~~.., \'s'" 'jjij;;,...(':':"'\:,\ r -;":\js~ """""" ' \'j'!'::'fl.\.\.\.").:...: ~~....~..... ~... -:p... :~..... ~....':1.u.n...~. :...J....

5 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. \..,. 'b R.:~~~.\...~t5-()4. 10\ (miejscowosc, data) 1 Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziatalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 nie dotyczy rad nadzorczych sp6tdzielni mieszkaniowych.

6 Wytqczenie jawnosci na podstawie art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 6 wrzesnia 2001 r. o dost~pie do informacji publicznej (Oz. U. z 2001 r. Nr 112, poz z p6in. zm.); Zakres wytqczenia: strona 2, 3, 4 Jawnosc wytqczyt: Artur Kondrat dyrektor Wydziatu Organizacyjno Adm inistracyj nego

Podobne dokumenty

URZAD I,aAS '1\ RZESZOWA WY071At ORGANIZAcymO-flDMINISTR,\C.YJNY Data wplywu z.O.1.L...

$URZAD I,aAS '1\ RZESZOWA WY071At ORGANIZAcymO-flDMINISTR,\C.YJNY Data wplywu z.O.1.L...$ OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE URZAD I,aAS '1\ RZESZOWA WY071At ORGANIZAcymO-flDMINISTR,\C.YJNY Data wplywu... 2.3...0.4..z.O.1.L... Oz............ "....,..... Podpis......... :~... w6jta, zast~pcy w6jta, sekretarza