Diagnostyka obrazowa. Urszula Grzesiakowska

Diagnostyka obrazowa Urszula Grzesiakowska Miêsaki tkanek miêkkich mog¹ wystêpowaæ w ka dej lokalizacji. Najczêœciej wystêpuj¹ w tkankach miêkkich koñczyn, w œcianie klatki piersiowej i brzucha oraz w jamie brzusznej jamie otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Rzadka lokalizacja miêsaków to tkanki miêkkie twarzoczaszki lub szyi. Dobór metod obrazowania zale y przede wszystkim od lokalizacji zmian. Generalnie w diagnostyce obrazowej tych miêsaków stosuje siê przede wszystkim badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego [1-3]. Obie metody opieraj¹ siê na zupe³nie innych zjawiskach fizycznych. Badanie tomografii komputerowej (TK) jest badaniem rentgenowskim, a wiêc obraz powstaje na podstawie ró nicy w poch³anianiu promieni X przez ró ne tkanki. Tak wiêc w przypadkach, gdy guz i tkanki otaczaj¹ce poch³aniaj¹ promienie podobnie (jak na przyk³ad na koñczynach) ocena jest trudna i ma³o precyzyjna. Badanie rezonansu magnetycznego (MR) porównuje sygna³y, wysy³ane przez ró ne tkanki, umieszczone w polu magnetycznym. Wiadomo, e tkanki zmienione chorobowo, w tym tkanki nowotworowe wysy³aj¹ inny sygna³ w porównaniu z otaczaj¹cymi tkankami zdrowymi. Tak wiêc w tym badaniu ca³y guz bêdzie dobrze widoczny na tle zdrowych miêœni. Nie mo na zapominaæ, e równie badanie ultrasonograficzne ma swoje miejsce w diagnostyce miêsaków. Jest to najczêœciej pierwsze badanie, na podstawie którego powstaje podejrzenie guza, i które stanowi wskazanie do dalszej szczegó³owej diagnostyki. Nale y podkreœliæ, e adne z badañ obrazowych nie stanowi podstawy do postawienia rozpoznania. Rozpoznanie opiera siê na badaniu mikroskopowym zmiany. Ci¹gle podejmowane s¹ próby przybli enia wyników badañ obrazowych do rozpoznania i ró nicowania zmian guzowatych w tkankach miêkkich, jednak adna z metod nie spe³nia tych wymogów. Najbli ej jest badanie MR, zw³aszcza dynamiczne MR z krzyw¹ wybarwiania siê guza kontrastem, ale nie daje pewnego rozpoznania [4]. Czu³oœæ tej metody w ró nicowaniu zmian ³agodnych i z³oœliwych wynosi 85-95% a specyficznoœæ jest jeszcze ni sza [5]. Jedynie miêsaki wywodz¹ce siê z tkanki t³uszczowej mog¹ mieæ w badaniach obrazowych, zw³aszcza w badaniu TK, obraz na tyle charakterystyczny, e pozwala radiologowi sugerowaæ rodzaj tkanki, z której guz jest zbudowany. Jednak w adnym z badañ obrazowych nie mo na odró niæ ³agodnego t³uszczaka od z³oœliwego miêsaka z tkanki t³uszczowej. Poza wykrywaniem i ocen¹ miejscow¹ rozleg³oœci miêsaka badania obrazowe s³u ¹ tak e do oceny stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, a wiêc równie do poszukiwania przerzutów odleg³ych. Tak wiêc u wszystkich pacjentów z rozpozna- 1

D I A G N O S T Y K A O B R A Z O W A Ry ci na 1. Miê sak tka nek miêk kich le we go uda. Ba da nie MR w ob ra zie T1 -za le nym, prze krój po przecz ny do brze ogra - ni czo ny guz w prze dzia le przed nim o sy gna le zbli o nym do tkan ki t³usz czo wej. Guz przy le ga do ko œci bez cech na cie ka - nia, pê czek na czy nio wo -ner wo wy (strza³ ka) nie ma ³¹cz no œci z gu zem. Roz po zna nie: li po sar co ma. Ry ci na 2. Ten sam przy pa dek prze krój strza³ ko wy, guz po ³o o ny przed ko œci¹ udo w¹. Ry ci na 3. Miê sak tka nek miêk kich pra wej sto py ba da nie TK od stro ny po de szwo wej wi docz ny guz z bez po sta cio wy mi zwap nie nia mi. Roz po zna nie: sar co ma sy no via le. Ry ci na 4. Ten sam przy pa dek w ba da niu MR w ob ra zie T -2 za le nym, prze krój strza³ ko wy. nym miêsakiem musi byæ wykonane zdjêcie radiologiczne klatki piersiowej w dwóch projekcjach dla oceny przerzutów w p³ucach. W wiêkszoœci przypadków przed rozpoczêciem leczenia konieczna jest ocena w¹troby, przynajmniej w badaniu ultrasonograficznym, dla wykluczenia przerzutów. Poszukiwanie przerzutów w innych lokalizacjach najczêœciej rozpoczyna siê po wyst¹pieniu objawów klinicznych. 2

M I Ê S A K I T K A N E K M I Ê K K I C H U D O R O S Y C H Ry ci na 5. Miê sak tka nek miêk kich œcian tu ³o wia. Ba da - nie TK du y guz, nisz cz¹ cy e bro i wra sta j¹ cy do pra - we go p³a ta w¹ tro by. Roz po zna nie: PNET. Ry ci na 6. Ten sam przy pa dek w re kon struk cji ba da nia TK w pro jek cji czo ³o wej wi docz ny guz wra sta j¹ cy do ja my op³uc no wej oraz do pra we go p³a ta w¹ tro by. Miê sa ki tka nek miêk kich koñ czyn Do wy kry wa nia tych miê sa ków zwy kle wy star cza ba da nie ul tra so no gra ficz ne. Do - k³ad n¹ oce nê wiel ko œci gu za, je go lo ka li za cji oraz sto sun ku do s¹ sied nich na rz¹ - dów mo na prze pro wa dziæ na pod sta wie ba da nia re zo nan su ma gne tycz ne go (ryc. 1-2). W prze kro jach po przecz nych mo na okre œliæ prze dzia³ miê œnio wy, w któ rym zlo ka li zo wa ny jest guz. W tych sa mych prze kro jach mo na oce niæ sto su nek gu za do pêcz ka na czy nio wo -ner wo we go. Co raz czê œciej ba da nie MR wy pie ra ne jest przez wie lo rzê do w¹ spi ral n¹ TK. Ba da nie MR jest naj mniej pre cy zyj ne w oce nie na cie - ka nia ko œci. Miê sa ki tka nek miêk kich bar dzo rzad ko na cie ka j¹ ko œci, mi mo e mo - g¹ wy stê po waæ w bez po œred nim s¹ siedz twie. Przy kli nicz nym po dej rze niu ta kie go na cie ka nia me to d¹ z wy bo ru jest ba da nie TK. Je dy nym miê sa kiem tka nek miêk - kich, któ ry sto sun ko wo czê sto na cie ka ko œci jest miê sak ma ziów ko wy (sar co ma sy - no via le). Naj czê œciej wy stê pu je on w s¹ siedz twie sta wów d³o ni i stóp, ale mo e do ty czyæ rów nie du ych sta wów (ryc. 3-4). Z po wo du mo li wo œci na cie ka nia ko - œci, czê sto kil ku le ¹ cych obok sie bie, miê sak ten mo e byæ do brze wi docz ny na zwy k³ym zdjê ciu ra dio lo gicz nym ko œci. Do do k³ad nej oce ny roz le g³o œci zmian ba - da niem z wy bo ru w ta kich przy pad kach jest TK. W mo ni to ro wa niu po ope ra cyj nym oraz przy po szu ki wa niu wznów w bliÿ nie we wszyst kich miê sa kach koñ czyn me to d¹ z wy bo ru jest ba da nie MR. W przy pad ku wy - kry cia w ob rê bie bli zny ogni ska sil nie wzmac nia j¹ ce go siê po po da niu œrod ka kon tra - sto we go z krzy w¹ wzmoc nie nia cha rak te ry stycz n¹ dla tka nek no wo two ro wych praw do po do bieñ stwo wzno wy jest bar dzo wy so kie. Na le y jed nak pa miê taæ, e do ta - kiej oce ny po trzeb ny jest do œwiad czo ny ra dio log, sta le zaj mu j¹ cy siê dia gno sty k¹ miê sa ków [4,5]. 3

D I A G N O S T Y K A O B R A Z O W A Ry ci na 7. Miê sak prze strze ni za otrzew no wej. Ba da nie TK guz w prze strze ni za otrzew no wej, uci ska j¹ cy y ³ê g³ów n¹ dol - n¹ i przy le ga j¹ cy do aor ty. Roz po zna nie: li po sar co ma. 4 Miê sa ki œcia ny klat ki pier sio wej i brzu cha W tej lo ka li za cji wy stê pu j¹ czê sto rzad kie miê sa ki, ta kie jak PNET czy MPNST. Z po wo du skom pli ko wa nej bu do wy œcia ny tu ³o wia, obec no œci ró nych tka nek, w tym tkan ki kost nej, me to d¹ z wy bo ru jest ba da nie to mo gra fii kom pu te ro wej ja ko me to - dy naj bar dziej kom plek so wej. W tym ba da niu mo na doœæ do k³ad nie okre œliæ wiel - koœæ gu za, na cie ka nie struk tur kost nych oraz wra sta nie gu za do jam cia ³a i na cie ka nie na rz¹ dów we wnêtrz nych (ryc. 5-6). Du ym wy zwa niem dla ra dio lo ga przy gu zach w tej lo ka li za cji jest po ope ra cyj ne mo ni to ro wa nie prze bie gu i po szu ki wa nie wznów. Za bie gi ope ra cyj ne przy gu zach w tej lo ka li za cji zwy kle s¹ du e i znacz nie zmie nia j¹ sto sun ki ana to micz ne, co utrud - nia oce nê w ba da niu ob ra zo wym. Przy du ych bli znach po na pro mie nia niu po szu ki - wa nie wznów na le y pro wa dziæ w opar ciu o ba da nie ma gne tycz ne go re zo nan su. Miê sa ki tka nek miêk kich ja my brzusz nej i mied ni cy Miê sa ki ja my brzusz nej i mied ni cy mo g¹ wy stê po waæ za rów no w ja mie otrzew nej jak i prze strze ni za otrzew no wej. Me to d¹ z wy bo ru dla tych lo ka li za cji jest to mo gra fia

M I Ê S A K I T K A N E K M I Ê K K I C H U D O R O S Y C H kom pu te ro wa. Ba da nie po - win no byæ wy ko na ne po do - k³ad nym za kon tra sto wa niu pê tli je li to wych pre pa ra tem Ga stro gra fin dla mo li wo œci od ró nie nia ich od gu za oraz po do yl nym po da niu œrod ka cie niu j¹ ce go w ce lu za kon tra - sto wa nia za rów no wiel kich na czyñ, jak i na rz¹ dów mi¹ - szo wych. W to mo gra fach wie - lo rzê do wych ko niecz ne jest po wtó rze nie ska no wa nia w fa zie mi¹ szo wej dla oce ny na cie ka nia na rz¹ dów mi¹ - szo wych czy obec no œci prze - rzu tów w w¹ tro bie. Oce na roz le g³o œci na cie ku, prze cho dze nia na na rz¹ dy mi¹ szo we lub na cie ka nie wiel kich na czyñ ( y ³a g³ów na dol na, aor ta, na czy nia krez ko - we) de cy du je o kwa li fi ka cji do za bie gu ope ra cyj ne go. Naj wiêk sze trud no œci w do - k³ad nej oce nie wiel ko œci gu - za spra wia j¹ miê sa ki z tkan ki t³usz czo wej, któ re rów no cze - œnie sta no wi¹ naj wiêk sz¹ gru - pê miê sa ków prze strze ni za otrzew no wej i ja my otrzew - nej (ryc. 7). W tych re jo nach ana to micz nych tkan ka t³usz - czo wa wy stê pu je doœæ ob fi cie awba da niu to mo gra fii kom - pu te ro wej czê sto nie mo na jej od ró niæ od gu za. W tych przy pad kach mo e byæ po - moc ne ba da nie ma gne tycz - Ry ci na 8. Miê sak prze wo du po kar mo we go. Ba da nie TK bar dzo du y guz œcia - ny o ³¹d ka i prze rzut do w¹ tro by. Roz po zna nie: GIST. Ry ci na 9. Miê sak prze wo du po kar mo we go. Ba da nie TK licz ne hi po den syj ne ogni ska w obu p³a tach w¹ tro by prze rzu ty do w¹ tro by. Roz po zna nie: GIST. ne go re zo nan su w se kwen cjach z sa tu ra cj¹ t³usz czu [6,7]. Te sa me trud no œci na po ty ka ra dio log przy po szu ki wa niu wznów po ope ra cji miê sa ków z tkan ki t³usz - czo wej ro sn¹ cych w ja mie otrzew nej. No wo twór pod œcie li sko wy prze wo du po kar mo we go ga stro in te sti nal stro mal tu mor (GIST) Osob n¹ gru pê miê sa ków ja my brzusz nej sta no wi no wo twór pod œcie li sko wy prze wo du po kar mo we go (ga stro in te sti nal stro mal tu mor, GIST). W tym rzad kim no wo two rze 5

D I A G N O S T Y K A O B R A Z O W A w ostat nich la tach mo li wa sta ³a siê che mio te ra pia, co spo wo do wa ³o znacz ny po - stêp rów nie w je go dia - gno sty ce. Pier wot na zmia na zwy - kle wy stê pu je w po sta ci gu - za zwi¹ za ne go ze œcia n¹ o ³¹d ka lub je li ta cien kie go [8]. W po sta ci roz sia nej wy - stê pu je w ja mie brzusz nej w for mie licz nych gu zów w ja mie otrzew nej, nie za - wsze zwi¹ za nych ze œcia n¹ prze wo du po kar mo we go Ry ci na 10. Miê sak prze wo du po kar mo we go. Ba da nie TK licz ne do brze ogra ni czo - oraz ognisk w w¹ tro bie [8]. ne gu zy w ja mie otrzew nej nie zwi¹ za ne ze œcia n¹ je lit. Wsz cze py no wo two ru wi - Me to d¹ z wy bo ru wy - docz ne w po w³o kach ja my brzusz nej (strza³ ka). Roz po zna nie: roz sia ny GIST. kry wa nia te go no wo two ru za rów no zmia ny pier wot - nej, jak i cho ro by roz sia nej, jest to mo gra fia kom pu te ro wa (ryc. 8-10). Ba da nie po - win no byæ wy ko na ne we d³ug ta kie go sa me go sche ma tu jak w in nych miê sa kach ja my brzusz nej. Ob raz w tym ba da niu zwy kle jest doœæ cha rak te ry stycz ny i mo e na su waæ po dej rze nie GIST [9,10]. Rów nie do mo ni to ro wa nia le cze nia i oce ny je go sku tecz no œci naj lep sze jest ba - da nie TK. Za rów no gu zy w ja mie otrzew nej, jak i ogni ska w w¹ tro bie s¹ zwy kle do - brze ogra ni czo ne i mo na ³a two zmie rzyæ ich wiel koœæ. Ba da nie MR ma ogra ni czo ne za sto so wa nie w dia gno sty ce GIST. 6 Pi œmien nic two 1. Pa ni cek DM, Gat so nis C, Ro sen thal DI i wsp. CT and MR ima ging in the lo cal sta ging of pri ma ry ma li gnant mu sku lo ske le tal neo pla sms: re port of the ra dio lo gy dia gno stic on co lo gy gro up. Ra dio lo gy 1997, 202; 237-246. 2. Ha gen bo om WR, Ho ek stra Hj, Mo oy aart EL i wsp. MR and CT in pre ope ra ti ve eva lu ation of soft -tis sue tu mors. Arch Or thop Trau ma Surg 1991, 110; 162-164. 3. De Schep per A, De Beuc ke eter L, Van de ven ne J i wsp. Ma gne tic re so nan se ima ging of soft -tis sue tu mors. Eur Ra diol 2000, 10;213-222. 4. Mo ul ton JS, Ble bea JS, Du neo DM i wsp. MR ima ging of soft -tis sue mas ses: dia gno stic ef fi ca cy and va lue of di stin gu ishing be twe en be nign and ma li gnant le sions. Am J Roe ntge nol 1995, 164; 1191-1199. 5. Ta ci kow ska M. Dy na mic MR ima ging of soft tis sue tu mors with as ses sment of the ra te and cha rak ter of le sion en ha ce ment. Med Sci Mo nit 2002, 8;31-35. 6. Gie len JL, De Schep per AM, Pa ri zel PM i wsp. Ad di tio nal va lue of ma gne tic re so na se with spin -echo T1 - we igh ted ima ging with fat sup pre sion in cha rac te ri sa tion of soft tis sue tu mors. J Com put As sist To mogr 2003, 27;434-441. 7. Ga lant J, Mar ti -Bon ma ti L, Sa ez F i wsp. The va lue of fat -su pres sed T2 and STIR se qu en ces in di stin gu - ishing li po ma from well -dif fe ren tia ted li po sar co ma. Eur Ra diol 2003, 13;337-343. 8. Bur kill GJ, Ba dran M, Al -Mu de vis O i wsp. Ma li gnant ga stro in te sti nal stro mal tu mor: di stri bu tion, ima - ging fe atu res, and pat tern of me ta sta tic spre ad. Ra dio lo gy 2003, 226; 527-532. 9. Gha nem N, Alt cho efer C, Fur twan gler A i wsp. Com pu ted to mo gra phy in ga stro in te sti nal stro mal tu mors. Eur Ra diol 2003. 13;1669-1678. 10. Jost D, Stro szyn ski C, Chme lik P i wsp. Mor pho lo gy of ga stro in te sti nal stro mal tu mors in ad van ced sta ges of the di se ase: ba se li ne fin dings be fo re che mo the ra py with ima ti nib. Fort schr Roe ntgenstr 2003, 175;791-798.