Radioterapia stereotaktyczna guzów mózgu Stereotactic radiotherapy of the brain tumours Krystyna Adamska 1, S³awomir Smól 3, Tomasz Majewski 3, Agnieszka Skroba³a 2, Agata Jodda 2 1 z Oddzia³u Radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, ordynator: dr Maria Kubaszewska 2 z Zak³adu izyki Medycznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, kierownik: prof. AM dr Julian Malicki 3 z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik: prof. dr Stanis³aw Nowak Streszczenie W pracy przedstawiono nowe mo liwoœci napromieniania zmian w centralnym uk³adzie nerwowym technik¹ radioterapii stereotaktycznej, stosowan¹ w Wielkopolskim Centrum Onkologii od listopada 2004 r. Dziêki zastosowaniu nowoczesnych technik trójwymiarowego planowania leczenia, napromieniania z wykorzystaniem kolimatorów wielolistkowych i precyzyjnego unieruchomienia pacjenta mo liwe jest tak precyzyjne modelowanie wi¹zki napromieniania, by podaæ wysok¹ dawkê promieniowania, której celem jest proces rozrostowy mózgu z zaoszczêdzeniem struktur tkanek s¹siednich. Napromienianie stereotaktyczne guzów mózgu sta³o siê cennym uzupe³nieniem leczenia neurochirurgicznego, a w niektórych przypadkach stanowi alternatywn¹ metodê postêpowania. Summary In our study we present new possibilities of radiation of lesions in the central nervous system with the stereotactic radiotherapy used in Greatpoland Cancer Center since November 2004. Due to the use of modern three-dimensional planning of the treatment, radiotherapy with multileaf collimator and the precise immobilization of the patient, it is possible to model radiation beams with such accuracy to admini-ster a high dose on the tumor avoiding damage of the neighboring tissues. Stereotactic radiotherapy of brain tumors has become a complement to the neurosurgical treatment, and in some cases it is the alternative procedure. 60 S³owa kluczowe: radioterapia stereotaktyczna, guz wewn¹trzczaszkowy Key words: stereotactic radiosurgery, intracranial tumor Wstêp Termin radiochirurgia - radioterapia stereotaktyczna odnosi siê do zastosowania energii promieniowania jonizuj¹cego, maj¹cej na celu dok³adne i ca³kowite zniszczenie struktur zdrowych i/lub patologicznych bez jednoczasowego lub opóÿnionego efektu w postaci martwicy popromiennej s¹siednich zdrowych tkanek (6). Radioterapia stereotaktyczna jest form¹ teleterapii. Pozwala dostarczyæ promieniowanie wysoko konformalne do napromienianej zmiany z jednoczesnym znacz¹cym spadkiem dawki poza obszarem targetu. Dawka ca³kowita podawana jednorazowo w jednej sesji napromieniania zwana jest radiochirurgi¹, kiedy jest podawana w wielu sesjach jest to frakcjonowana stereotaktyczna radioterapia. Zastosowanie radioterapii stereotaktycznej rozpoczê³o siê w roku 1951, kiedy Lars Leksell u y³ prymitywnego 250KV urz¹dzenia emituj¹cego promienie X. W nastêpnych latach opracowano bardziej wyrafinowan¹ technikê napromieniowania wykorzystuj¹c pierwiastek kobalt -60 jako Ÿród³o promieniowania w obecnie znanym no u gamma /gamma knife/ (16). Pocz¹tkowo Leksell wykorzystywa³ swoj¹ technikê napromieniowania w leczeniu zaburzeñ funkcjonalnych mózgu czyli nie poddaj¹cemu siê leczeniu farmakologicznemu zespo³u bólowego pochodzenia wzgórzowego, chorobie Parkinsona i jej pochodnym, padaczce, neuralgii nerwu trójdzielnego i zaburzeniom psychicznym. Nastêpnie zastosowa³ tê mo liwoœæ leczenia w naczyniakach têtniczo-
ylnych mózgu i dalej w guzach mózgu co jest tematem obecnej publikacji. W roku 1984 Betti i Derechinsky (4) opisali u ycie przyspieszacza liniowego (LINAC) jako alternatywnej metody leczenia radiochirurgicznego. Od tego czasu wielu badaczy (13, 28) stara³o siê udoskonaliæ system dok³adnej lokalizacji zmiany patologicznej, która ma zostaæ poddana napromieniowaniu. Problem ten rozwi¹za³ Lutz i inni (7, 14, 17, 29) dostosowuj¹c pozycjê sto³u, na którym le y pacjent do u³o enia jego g³owy w unieruchomieniu, którym jest rama stereotaktyczna lub dopasowana dla indywidualnego pacjenta maska. Radioterapia stereotaktyczna ma szerokie zastosowanie w leczeniu zarówno ³agodnych jak i z³oœliwych guzów mózgu. Wskazania w guzach oœrodkowego uk³adu nerwowego: - guzy przerzutowe; - nerwiaki nerwu przedsionkowego; - guzy pochodzenia glejowego; - oponiaki. Stosowane dawki promieniowania w radioterapii stereotaktycznej zale ¹ od typu guza, uprzednio stosowanego leczenia oraz od rozmiarów zmiany. Zwiêkszona objêtoœæ napromienianej zmiany musi byæ leczona odpowiednio mniejsz¹ dawk¹. W przypadku stosowania radiochirurgii zmiana nie powinna byæ wiêksza jak 3 cm œrednicy (20, 21). Wiêksze zmiany wymagaj¹ frakcjonowanego napromieniania. W planowaniu leczenia musimy uwzglêdniæ dawki w narz¹dach krytycznych, by nie dopuœciæ do ich uszkodzenia i powik³añ. Powik³ania radiochirurgii zale ¹ od dok³adnoœci przeprowadzonego leczenia, zastosowanej dawki, umiejscowienia zmiany. Wczesne powik³ania to obrzêk mózgu, bóle g³owy, czasem nasilenie dolegliwoœci neurologicznych. PóŸne powik³ania to martwica popromienna, tak- e zale na od wielkoœci obszaru napromienianego i stosowanej dawki oraz objawy zwi¹zane z uszkodzeniem tkanek otaczaj¹cych i nerwów czaszkowych. Dlatego tak wa na jest dok³adnoœæ przeprowadzonego leczenia i dobrze dobrana dawka promieniowania, by zminimalizowaæ objawy uboczne. W planowaniu leczenie nale y dok³adnie okreœliæ lokalizacjê narz¹dów krytycznych. Przyk³adowe maksymalne stosowane dawki napromieniania w narz¹dach krytycznych: - nerw wzrokowy i skrzy owanie nerwów wzrokowych - max.8 Gy; - pieñ mózgu - max 9 Gy; - soczewki ga³ek ocznych - max 2-3 Gy. Wybór najlepszej metody leczenia zale y od umiejscowienia zmiany, jej kszta³tu, wielkoœci oraz bliskoœci narz¹dów krytycznych. Przeprowadzenie takiego leczenia jest mo liwe dziêki zastosowaniu precyzyjnego unieruchomienia pacjenta oraz dostawki do aparatu terapeutycznego, która pozwala zastosowaæ odpowiednio ma³e listki kolimatora i bardzo dok³adnie zaplanowaæ obszar do napromieniania z zaoszczêdzeniem innych struktur, wykorzystuj¹c z³o one systemy weryfikacji napromieniania i u³o enia chorego. Materia³ i metoda W Wielkopolskim Centrum Onkologii napromienianie stereotaktyczne przeprowadza siê aparatem terapeutycznym LINAC z zastosowaniem dostawki kolimatora wielolistkowego firmy BrainLAB. Rycina 1. Budowa kolimatora wielolistkowego firmy BrainLAB. Pacjent jest unieruchamiany w masce lub ramie stereotaktycznej, która jest ufiksowana ze sto³em aparatu. Rycina 2. Unieruchomienie pacjenta indywidualnie sporz¹dzona maska mocuj¹ca. 61
Rycina 3. Unieruchomienie pacjenta w ramie stereotaktycznej. Planowanie leczenia przeprowadza siê w Pracowni Planowania Leczenia w Zak³adzie izyki Medycznej. Wykorzystuje siê obrazy z rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej, wyznacza siê kszta³t i przebieg wi¹zek promieniowania tak by obszar targetu objêty by³ jednorodn¹ wysok¹ dawk¹, a oszczêdzone zosta³y zdrowe tkanki. Wykorzystuje siê trójwymiarowy system planowania leczenia. Rycina 5. Weryfikacja pól napromieniania bezpoœrednio przed rozpoczêciem leczenia. Prezentacja wybranych przypadków Przypadek 1. Pacjentka lat 73 /MK/ z rozpoznanym przed czterema laty czerniakiem. W toku leczenia ujawniono ognisko rozrostowe (przerzut) w obrêbie p³ata ciemieniowego lewego. Zmianê leczono metod¹ radioterapii stereotaktycznej jednorazow¹ dawk¹ 16 Gy. W kontrolnym badaniu rezonansu magnetycznego po szeœciu miesi¹cach od leczenia utrzymuje siê ca³kowita remisja. Rycina 4. System komputerowego planowania leczenia metod¹ radioterapii stereotaktycznej. Napromienianie przeprowadza siê po zweryfikowaniu u³o enia pacjenta za pomoc¹ pozycjonera na aparacie terapeutycznym. Rycina 6. Pacjentka MK obraz rezonansu magnetycznego przed leczeniem (po lewej) oraz w szeœæ miesiêcy po leczeniu (po prawej). 62
Przypadek 2. Pacjent lat 41 /SP/ leczony od roku chemioterapi¹ i radioterapi¹ z powodu rozpoznanego raka anaplastycznego p³uc. Po uzyskaniu ca³kowitej remisji napromieniany profilaktycznie na CUN dawk¹ 24 Gy/T. W kontrolnym badaniu MR g³owy ujawniono pojedyncze ognisko o charakterze przerzutowym. Ze wzglêdu na dobry stan ogólny oraz niewielki rozmiar ogniska w p³acie ciemieniowym prawym, leczony metod¹ radioterapii stereotaktycznej. Otrzyma³ jednorazowo dawkê 16 Gy/T. Leczenie zniós³ dobrze. Pacjent kontynuowa³ leczenie cytostatykami. Po szeœciu tygodniach uzyskano ca³kowit¹ remisjê zmian w obrazie rezonansu magnetycznego i ust¹pienie dolegliwoœci neurologicznych. Rycina 8. Pacjent GW - obraz rezonansu magnetycznego przed leczeniem (po lewej) oraz szeœæ tygodni po leczeniu. Przypadek 4. Pacjentka lat 76 /KS/ po leczeniu operacyjnym (usuniêcie subtotalne) przerzutu raka anaplastycznego. Nie znaleziono ogniska pierwotnego. U pacjentki zastosowano napromienianie ca³ego mózgowia z teleterapii dawk¹ 20 Gy/T. Nastêpnie zastosowano stereotaktyczn¹ radioterapiê w dawce 12 Gy. Szeœæ tygodni po leczeniu uzyskano ca³kowit¹ remisjê zmiany. Rycina 7. Pacjent SP - obraz rezonansu magnetycznego przed leczeniem (po lewej) oraz szeœæ tygodni po leczeniu. Przypadek 3. Pacjent lat 48 /GW/ z rozpoznaniem glioblastoma multiforme. Leczony operacyjnie (guz usuniêto makroskopowo w ca³oœci), nastêpnie napromieniany teleterapi¹ w dawce 60 Gy. Po okresie dziewiêciu miesiêcy reoperowany z powodu miejscowej wznowy guza. Nastêpnie leczony chemioterapeutycznie (Temodal) oraz metod¹ radioterapii stereotaktycznej w dawce jednorazowej 14 Gy. Rycina pokazuje remisjê zmiany po szeœciu tygodniach od zastosowania radiochirurgii. Rycina 9. Pacjentka KS - obraz rezonansu magnetycznego przed leczeniem (po lewej) oraz szeœæ tygodni po leczeniu. 63
Przypadek 5. Pacjentka lat 50 /ŒG/ z rozpoznaniem astrocytoma fibryllare II o wg WHO rozpoznanym w trybie biopsji operacyjnej. Leczona metod¹ radioterapii okolicy czo³owoskroniowej lewej. Po trzech latach w badaniach obrazowych ujawniono wznowê procesu rozrostowego. Pacjentka poddana zosta³a radioterapii stereotaktycznej w dwóch frakcjach 14 i 10 Gy. Pacjentka czuje siê dobrze, w badaniu rezonansu magnetycznego utrzymuje siê remisja. Rycina 11. Pacjentka TK - obraz rezonansu magnetycznego przed leczeniem (po lewej) oraz w trzy miesi¹ce po leczeniu (po prawej). Rycina 10. Pacjentka ŒG obraz rezonansu magnetycznego przed leczeniem (po lewej) oraz w cztery miesi¹ce po leczeniu (po prawej). Przypadek 6. Pacjentka lat 49 /TK / u której ujawniono badaniem obrazowym dwa niewielkie (o œrednicach 15 oraz 4 mm) ogniska o charakterze przerzutowym. W toku diagnostycznym u pacjentki nie znaleziono ogniska pierwotnego. Leczona metod¹ radioterapii stereotaktycznej w dawce 16 Gy na ka d¹ zmianê. Leczenie tolerowa³a dobrze. Obecnie bez objawów neurologicznych. Omówienie Rozwój technik radioterapii oraz neuroobrazowania pozwala³ na coraz dok³adniejsze stosowanie dawki w zaplanowanym obszarze terapii oœrodkowego uk³adu nerwowego. Od listopada 2004 stosujemy radioterapiê stereotaktyczn¹ w leczeniu zmian patologicznych mózgu. Pomimo g³ównych wskazañ wytyczonych przez Leksella nasze leczenie ogranicza siê do terapii procesów rozrostowych mózgu. Najwiêksz¹ liczbê pacjentów stanowi¹ chorzy z guzami przerzutowymi do mózgu (31) w przypadkach, w których kwalifikacja do leczenia operacyjnego jest ograniczona z powodu ma³ej objêtoœci guza (czyli œrednica nie przekraczaj¹ca 3 cm), g³êbokiej lokalizacji lub po³o- onych w obrêbie obszarów ruchowych mózgu lub innych wa nych strukturalnie regionach. Radioterapia stereotaktyczna guzów przerzutowych mózgu wprowadzona przez Sturma i wsp. (28) jest biologicznie i fizycznie najlepszym wskazaniem do leczenia chorych z tego typu dolegliwoœci¹. Guzy te maj¹ generalnie okr¹g³y kszta³t, badania radiologiczne wykazuj¹ bardzo dobrze zdefiniowane granice i ich wzrost nie polega na naciekaniu tkanki mózgowej lecz jej rozpychaniu. Wed³ug obecnych doniesieñ ponad 3000 pacjentów by³o leczonych radiochirurgicznie a wyniki prezentowane w dostêpnej literaturze (1, 2, 3) wykazuj¹, e rozrost procesu nowotworowego zosta³ zahamowany w 80% do 96% chorych ze œredni¹ prze ycia od 26 do 56 tygodni 64
bez ró nicy czy byli oni leczeni przy u yciu promieniowania gamma czy przyspieszacza liniowego. Niektórzy autorzy sugeruj¹, e radiochirurgia jest skuteczniejszym sposobem leczenia ni zabieg mikroneurochirurgiczny (18), w innych doniesieniach autorzy preferuj¹ leczenie chirurgiczne (5), niemniej dotychczas nie ma prospektywnych randomizowanych badañ porównuj¹cych leczenie radiochirurgiczne z zabiegiem operacyjnym, tak wiêc pozostaje tylko retrospektywne porównanie podobnych grup pacjentów. Niew¹tpliw¹ zalet¹ radiochirurgii jest jej minimalna inwazyjnoœæ, przy jednoczesnym uzyskaniu kontroli wzrostu guza, porównywalna z leczeniem operacyjnym. Jednoczeœnie powik³ania s¹ bardzo nieliczne, a œmiertelnoœæ jest bliska zeru. Leczeniu radiochirurgicznemu mog¹ zostaæ poddani pacjenci z obci¹ eniami systemowymi lub leczeni antykoagulantami, w przypadku których ryzyko zabiegu operacyjnego definitywnie wzrasta. Pewnym problemem s¹ chorzy z nieustalonym rozpoznaniem histopatologicznym, u których obraz guza w badaniach neuroradiologicznych najbardziej sugeruje zmianê o charakterze przerzutu lecz nie jest znane ognisko pierwotne. Radiochirurgiczne leczenie guzów o œrednicy powy ej 3,5 cm jest niewskazane bowiem nie uzyskuje siê ust¹pienia objawów spowodowanych efektem masy. Leczenie mikroneurochirurgiczne oponiaków podstawy czaszki i nerwiaków nerwu przedsionkowego ci¹gle stanowi znacz¹ce wyzwanie dla neurochirurga. Pomimo znacz¹cych postêpów w technice operacyjnej powik³ania i œmiertelnoœæ po zabiegach oponiaków podstawy czaszki ci¹gle jest znacz¹ca (26). W ostatnich latach radioterapia stereotaktyczna sta³a siê znacz¹cym elementem leczenia oponiaków podstawy czaszki jako leczenie z wyboru w ma³ych i œredniej wielkoœci guzach lub jako terapia uzupe³niaj¹ca w przypadku nieca³kowitego operacyjnego usuniêcia guza (9, 12, 25). Oponiaki podstawy czaszki posiadaj¹ wiele pozytywnych cech, które u³atwiaj¹ kwalifikacjê do leczenia radiochirurgicznego. Czêsto ich wielkoœæ w momencie rozpoznania jest ma³a, w badaniach neuroobrazowych wykazuj¹ dobrze zdefiniowane granice, rosn¹c przemieszczaj¹ tkanki mózgu raczej go nie naciekaj¹c. Unaczynienie pochodz¹ce z naczyñ oponowych pozwala dostosowaæ odpowiedni¹ dawkê promieniowania maj¹c¹ na celu obliteracjê naczyñ od ywiaj¹cych guz. W publikacjach z ostatnich lat wyniki leczenia radiochirurgicznego oponiaków podstawy czaszki wykazuj¹ zahamowanie wzrostu guza w granicach 92% przy zastosowaniu œredniej dawki napromieniowania na granicê guza od 12 do 22 Gy (11, 22, 27). Chang i Adler (8) leczyli u ywaj¹c LINAC-55 pacjentów z oponiakami podstawy czaszki po chirurgicznej resekcji uzyskuj¹c kontrolê wzrostu guza siêgaj¹c¹ 98%, jednak trzeba wzi¹æ pod uwagê, e katamneza wynosi³a tylko 48 miesiêcy, wiêc by³a bardzo krótka. Jednym z problemów zwi¹zanych z podjêciem leczenia radiochirurgicznego jest w wielu wypadkach brak rozpoznania histopatologicznego, które wed³ug lickingera i wsp. (10) w grupie 219 chorych by³ niew³aœciwy w 2,3%. W przypadku nerwiaków nerwu przedsionkowego zahamowanie wzrostu procesu rozrostowego osi¹ga siê w 90-95%, powik³ania zwi¹zane z uszkodzeniem nerwu twarzowego i trójdzielnego wynosz¹ oko³o 5%, zachowanie s³uchu wystêpuje u 70% pacjentów poddanych leczeniu (19, 23). Terapia pierwotnych guzów mózgu o wysokim stopniu z³oœliwoœci, pomimo jak najbardziej radykalnego leczenia operacyjnego neurochirurgicznego, radioterapii i chemioterapii, nadal jest niezadowalaj¹ca. Wskazania do leczenia radioterapi¹ stereotaktyczn¹ s¹ ci¹gle dyskutowane (30). Doniesienia dotycz¹ce poprawy rokowania s¹ rzadkie. Leczenie radiochirugiczne wznowy guza o niewielkich wymiarach wyd³u y³o œredni czas prze ycia do 19,6 miesiêcy po ustaleniu rozpoznania, a 2 letnie prze- ycie stwierdzono u 37,2% chorych (15). Radioterapia stereotaktyczna w przypadku glejaków mózgu o wysokim stopniu z³oœliwoœci niestety nie prowadzi do ich wyleczenia, niemniej przed³u a czas prze ycia w dobrym stanie klinicznym (2). Zastosowanie przyspieszacza liniowego w gruczolakach przysadki, czaszkogardlakach i k³êbczakach / glomus tumors / jest bardzo sporadyczne. Je eli dotyczy to dwóch wy ej wymienionych guzów znacz¹cym ograniczeniem jest bliskoœæ nerwów wzrokowych i ich skrzy- owania, natomiast k³êbczaki po uprzedniej embolizacji zostaj¹ poddane tej terapii. Radiochirurgiczne leczenie przy u yciu LINAC stanowi porównywalne z no em gamma opcjonalne leczenie guzów przerzutowych do mózgu, oponiaków podstawy czaszki, nerwiaków nerwu przedsionkowego i innych rozrostowych procesów patologicznych oœrodkowego uk³adu nerwowego, dodatkowo nale y uwzglêdniæ malformacje naczyniowe, które nie s¹ objête tematem tego doniesienia. Wnioski 1. Radiochirurgia stereotaktaktyczna pozwala na bardzo precyzyjne niszczenie okreœlonych struktur z jednoczesn¹ nieiwazyjnoœci¹ stosowanych technik w terapii chorób mózgu. W zaawansowanych chorobach nowotworowych pozwala przed³u yæ ycie oraz wp³yn¹æ na poprawê jego komfortu. 2. Radioterapia stereotaktyczna przy zastosowaniu przyspieszacza liniowego w guzach przerzutowych mózgu jest wskazana, kiedy œrednica zmiany nie przekracza 3 cm, a iloœæ ognisk przerzutowych siêga maksymalnie 3 lub 4. 65
3. Zastosowanie radiochirurgi wykorzystuj¹cej LINAC w leczeniu oponiaków podstawy czaszki i nerwiaków nerwu przedsionkowego jako metody z wyboru, b¹dÿ jako uzupe³nienie leczenia mikroneurochirurgicznego jest now¹ opcj¹ zastêpuj¹c¹ obci¹ one du ¹ œmiertelnoœci¹ i powik³aniami leczenie operacyjne. Piœmiennictwo 1. Alexander E. III, Moriarty T.M., Davis R.B., Wen P.Y., ine H.A.,Black P.M., Kooy H.M., Loeffler J.S.: Stereotactic radiosurgery for definitive, noninvasive treatment of metastases. J. Natl. Cancer Inst., 1995, 87, 34-402 2. Andrews D.W., Scott C.B., Sperduto P.W., et al.: Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patiens with one to three brain metastases: phase III results of the ROTOG 9508 randomized trial. The Lancet., 2004, 363, 22, 1665-1672 3. Auchter R.M., Lamond J.P., Alexander E., Buatti J.M., Chappell R., riedman W.A., Kinsella T.J., Levin A.B., Noyes W.R., Schultz C.J., Loeffler J.S., Mehta M.P.: A lnstitutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable singlebrain metastasis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1996, 35, 27-35 4. Betti O.O., Derechinski V.E.: Hyperselective encephalic irradiation with linear accelerator. Acta Neurochir. Supp., 1984, 33, 385-390 5. Bindal A.K., Bindal R.K., Hess K.R., Shiu A., Hassenbusch S.J., Shi W.M., Sawaya R.: Surgery versus radiosurgery in the treatment of brain metastases. J. Neurosurg., 1996, 84, 748-754 6. Börje Larsson: - Radiobiological undamentals Radiosurgery: Baseline and Trends, edited by L. Steiner i wsp., 1992 7. Buatti John M., riedman Wiliam A., Meeks Sanford L., et al.: The radiobiology of radiosurgery and stereotactic radiotherapy. Medical Dosimetry, 1998, 23, 201-207 8. Chang S.D., Adler J.R. Jr.: Treatment of cranial base meningiomas with linear accelerator radiosurgery. Neurosurgery, 1997, 41, 1019-1025 9. Duma C.M., Lunsford L.D., Kondziolka D.: Contemporary management of meningiomas: radiation therapy as an adjuvant and radiosurgery as analternative to surgical removal. J. Neurosurg., 1994, 80, 187-190 10. lickinger J.C., Kondziolka D., Maitz A.H., Lunsford L.D.: Gamma knife radiosurgery of imaging diagnosed intracranialmeningioma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2003, 56, 801-806 11.Hakim R., Alexander E. III, Loeffler J.S.: Results of linerar accelerator based radiosurgery for intracranial meningiomas. Neurosurgery, 1998, 42, 446-454 12.Harsh G.R., lickinger J.C.: Stereotactic radiosurgery of cavernous sinus meningiomas as an addition or alternative to microsurgery. Neurosurgery, 1993, 32, 699-705 13.Hartmann G.H., Schlegel W., Sturm V.: Cerebral radiation surgery using moving field irradiation at a linear accelerator facility. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1985, 11, 1185-1189 14.Kilhstrom L., Karlsson B., Lingdvist C.: Gamma knife surgery for cerebral metastases. Implications for survival based on 16 years experience. Stereotact. unc. Neurosurg., 1993, 1, 45-50 15.Kondziolka D., lickinger J.C., Bissonette D.J., Bozik M., Lunsford L.D.: Survival benefit of stereotactic radiosurgery for patients with malignant glial neoplasms. Neurosurgery, 1997, 41, 776-785 16.Leksell L.: The stereotactic mehtod and radiosurgery of the brain. Acta Chir. Scand. 1951, 102, 316-319 17.Lutz W., Winston K.R., Maleki N.: A system for stereotactic radiosurgery with a linear accelerator. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1998, 14, 373-381 18.Mehta M.P., Rozenthal J.M., Levin A.B.: Defining the role of radiosurgery in the management of brain metastases. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 1992, 23, 619-625 19.Mendenhall W.M., riedman W.A., Buatti.J., Bova.J.: Preliminary results of linear accelerator radiosurgery for acoustic schwannomas. J. Neurosurg., 1996, 85, 1013-1019 20.Noel G., Proudhom M-A., Valery C-A., et al.: Radiosurgery for reirradiation of brain metastasis: results in 54 patients. Radiotherapy and Oncology, 2001, 60, 61-67 21.Noel G., Simon Jean Marc, Valery Charles- Ambroise, et al.: Radiosurgery for brain matastasis: impact of CTV on local control. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2003, 68, 15-21 22.Pendl G., Eustacchio S., Unger.: Radiosurgery as alternative treatment skull base meningiomas. J. Clin. Neurosci., 2001, 8, 1, 12-14 23.Prasad D., Steiner M., Steiner L.: Gamma surgery for vestibular schwannoma. J. Neurosurg., 2000, 92, 745-759 24.Rahimian J., Chen J., Ajay A., et al.: Geometrical accuracy of the Novalis stereotactic radiosurgery system for trigeminal neuralgia. J. Neurosurg., 2004, 101, 351-355 25.Roche P.H., Regis J., Dufour H., ournier H.D., Delsanti C., Pellet W., Grisoli., Peragut J.C.: Gamma knife radiosurgery in the management of cavernous sinus meningioma. J. Neurosurg., 2000, 93, 68-73 26.Sekhar L.N., Sen C.N., Jho H.D., Vanecka I.P.: Surgical treatment of intracavernous neoplasms: a four year experience. Neurosurgery, 1989, 24, 18-30 27.Spiegelmann R., Nissim O., Menhel J., Alezra D., Pfeffer M.R.: Linear accelerator radiosurgery for meningiomas in and around the cavernous sinus. Neurosurgery, 2002, 51, 1373-1378 28.Sturm V., Kober B., Hover K.H.: Stereotactic percutaneous single dose irradiation of brain metastases with a linear accelerator. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 1987, 13, 279-282 29.Surber G., Hamm K., Kleinert G.: Significance of different comformity indices for evaluation of radiosurgery treatment plans for vestibular schwannomas. J. Neurosurg., 2004, 101, 334-340 30.Tsao May N., Mehta Minesh P., Whelan Timothy J., et al.: The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for malignant glioma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2005, 63, 47-55 31.Walker A.E., Robins M., Weinfeld.D.: Epidemiology of brain tumors: the national survey of intracranial neoplasms. Neurology, 1985, 35, 219 Adres do korespondencji: Wielkopolskie Centrum Onkologii Oddzia³ Radioterapii I ul. Garbary 15, 68-866 Poznañ 66