W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Transkrypt

1 W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy data Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Numer PESEL Numer i seria dowodu osobistego Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego Adres zamieszkania Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w PRZASNYSZU Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów: * odpowiedniego zatrudnienia, szkolenia, uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej, konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji ( korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych), zasiłku stałego, zasiłku pielęgnacyjnego, korzystanie z karty parkingowej, korzystanie z ulg i uprawnień inne: jakie? Uzasadnienie wniosku: 1. Sytuacja społeczna : stan cywilny stan rodzinny zdolność do samodzielnego funkcjonowania: samodzielnie z pomocą 1 wykonywanie czynności samoobsługowych x x prowadzenie gospodarstwa domowego x x poruszanie się w środowisku x x 2. Sytuacja zawodowa: wykształcenie obecne zatrudnienie

2 3. Korzystanie ze sprzętu niezbędne wskazane zbędne rehabilitacyjnego x x x Oświadczam, że: 1. pobieram świadcze nie ( nie pobieram*) z ubezpieczenia społecznego: jakie od kiedy aktualnie toczy się ( nie toczy się* ) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim składałem ( nie składałem*) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności: kiedy z jakim skutkiem mogę ( nie mogę*) samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. ( Jeżeli nie to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby). 5. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonywania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. 6. Posiadam prawo jazdy kategorii... wydane dnia... przez Posiadam pozwolenie do kierowania tramwajem OŚWIADCZAM,ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY. * niepotrzebne skreślić Podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego

3 pieczątka zakładu opieki zdrowotnej data lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Imię i Nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Numer PESEL Numer i seria dowodu osobistego Rozpoznanie choroby zasadniczej. 2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące 4. Ocena wyników leczenia, rokowania ( trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy ) dalsze leczenie i rehabilitacja 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie

4 6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych ( w załączeniu ) 7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? Tak / Nie * Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok ) Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok )... W/w Pan/i wymaga opieki drugiej osoby ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji. Tak / Nie * W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności. Tak / Nie * pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie * niepotrzebna skreślić

5 W n i o s e k o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej Nr legitymacji......data... Imię i nazwisko...,... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania PESEL... Numer i seria dowodu osobistego... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:* 1. Orzeczenia o znacznym, umiarkowanym, lekkim stopniu niepełnosprawności z dnia... wydanego na okres do..., na trwałe, przez Powiatowy ( Wojewódzki) Zespół do Spraw orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w Orzeczenia z dnia... wydanego na okres do..., na trwałe, przez Komisję do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w... o zaliczeniu do... do grupy inwalidzkiej, 3. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w... z dnia... o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji, całkowitej niezdolności do pracy, częściowej niezdolności do pracy wydanego na okres do..., na trwałe, 4. Orzeczenie lekarza rzeczoznawcy Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w... o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydanego (przed 1 stycznia 1998 r.) w dniu... na okres do dnia..., na trwałe, 5. Orzeczenia, (wydanego przed 1 stycznia 1998 r.), innego organu, ( podać jakiego)... Do wniosku należy dołączyć kopię posiadanego orzeczenia. *niepotrzebne skreślić... podpis wnioskodawcy

6 W n i o s e k o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia...data... Imię i nazwisko dziecka... Nr PESEL dziecka... Data i miejsce urodzenia dziecka... Adres zamieszkania i pobytu dziecka... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka... Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka... Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka... Nr i seria dowodu przedstawiciela ustawowego dziecka... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia na podstawie:* Orzeczenia o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych z dnia... wydanego na okres do..., na trwałe, przez Powiatowy (Wojewódzki) Zespół do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w... Do wniosku należy dołączyć kopię posiadanego orzeczenia.... podpis przedstawiciela ustawowego dziecka * niepotrzebne skreślić

7 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Nr sprawy data... Imię i nazwisko dziecka... Nr PESEL dziecka... Data i miejsce urodzenia dziecka... Adres zamieszkania i pobytu dziecka... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka... Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka... Nr dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość... Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów: - zasiłku pielęgnacyjnego, - zasiłku stałego, - inne ( jakie? )... Oświadczam, że: 1. dziecko pobiera / pobierało zasiłek pielęgnacyjny 2. składano / nie składano uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności kiedy... z jakim skutkiem dziecko może / nie może przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby ) 4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy /a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Do wniosku załączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.... podpis przedstawiciela ustawowego dziecka