Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Transkrypt

1 Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię i nazwisko:... Data i miejsce urodzenia:... Nr PESEL:... Seria i nr dowodu osobistego / legitymacji szkolnej:... Adres zamieszkania (stały) :... Adres pobytu powyżej 2 miesięcy (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):.... Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):..... Nr telefonu:... Dane przedstawiciela ustawowego: (wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest: dziecko w wieku lat lub osoba ubezwłasnowolniona należy potwierdzić ten fakt wyrokiem sądu) Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego... Wniosek składam: po raz pierwszy w związku z wygaśnięciem terminu ważności posiadanego orzeczenia w związku ze zmianą stanu zdrowia Wniosek składam dla celów: szkolenia odpowiedniego zatrudnienia, konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej, korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, (korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych) korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej, zasiłek pielęgnacyjny, uzyskanie przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego, zamieszkiwania w oddzielnym pokoju, korzystanie z karty parkingowej, inne (jakie?)...

2 Sytuacja społeczna i zawodowa osoby zainteresowanej: 1/ stan cywilny: wolny/a, żonaty/ mężatka, wdowiec/wdowa, inne. 2/ sytuacja rodzinna: samotny, posiada rodzinę / osoby bliskie 3/ warunki mieszkaniowe:.. 4/ liczba osób zamieszkujących razem:.. 5/ źródła dochodu: wynagrodzenie, na utrzymaniu rodziny, pomoc społeczna, zasiłek dla bezrobotnych, emerytura, renta, brak, inne. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania: samodzielnie z pomocą opieka - wykonanie czynności samoobsługowych - prowadzenie gospodarstwa domowego - poruszanie się Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: niezbędne wskazane zbędne Sytuacja zawodowa: 1. wykształcenie: aktywność zawodowa: aktywny zawodowo, bezrobotny, uczeń/student, emeryt/rencista 3. staż pracy:.. 4. zawód aktualnie wykonywany:... Oświadczenia: 1. Pobieram / Nie pobieram następujące świadczenia z ubezpieczenia społecznego: emerytura, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta rodzinna, świadczenie rehabilitacyjne, inne (jakie?). 2. Składałem / Nie składałem uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności w dniu Mogę/ Nie mogę samodzielnie przybyć na posiedzeniu składu orzekającego. (jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby) 4. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. 5. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w powyższym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w trybie określonym postanowieniami ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 z 1997r., poz. 883) * właściwe zaznaczyć krzyżykiem... podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego Załączniki: 1. Aktualne zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia- wystawione przez lekarza prowadzącego (zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia przez lekarza), 2. Kserokopie aktualnych orzeczeń 3. Kserokopie dokumentacji medycznej- mogącej mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności ( oryginały do wglądu w momencie składania wniosku) 4. Inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności

3 ..., dnia stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA ( wydane dla potrzeb powiatowego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności nie wcześniej niż na 30 dni przed dniem złożenia wniosku) Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr i seria dowodu osobistego /leg. szkolnej/... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej : Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium: Uszkodzenie innych narządów i układów oraz choroby współistniejące: Ocena wyników leczenia, rokowania ( trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy ), dalsze leczenie i rehabilitacja: Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie :...

4 .. 6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych (w załączeniu) 7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia:... Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK / NIE * Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok)... Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok) W/w Pan(i) wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji spowodowanej schorzeniem TAK/NIE* W/w Pan (i) jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu powiatowego zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności NIE* TAK z uwagi na: * niepotrzebne skreślić... pieczątka i podpis lekarza wydającego zaświadczenie Upoważnienie dla pracownika socjalnego zespołu orzekającego do wglądu w dokumentację danej osoby we właściwym ośrodku pomocy społecznej i powiatowym centrum pomocy rodzinie Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez pracownika socjalnego zespołu orzekającego informacji o mojej sytuacji socjalnej zawartych w dokumentacji ośrodka pomocy społecznej i powiatowego centrum pomocy rodzinie, które mogą być użyteczne przy orzekaniu o stopniu mojej niepełnosprawności i przy określaniu wskazań dotyczących korzystania przeze mnie ze świadczeń, usług oraz ulg i uprawnień przysługujących na podstawie odrębnych przepisów w tym ze świadczeń pomocy społecznej.

5 (miejscowość i data) (podpis osoby zainteresowanej)