------------------------------------------------------------------------ Wprowadzenie Według teorii programowania żywieniowego ekspozycja na czynniki środowiskowe i doświadczenia żywieniowe w tzw. krytycznych okresach życia, m.in. w okresie wczesnego rozwoju pre- i postnatalnego, może implikować rozwój osobniczy i zdrowie we wszystkich kolejnych latach życia. Właściwe żywienie w tym czasie ma ogromny wpływ na kondycję oraz rozwój fizyczny i psychiczny dziecka: zapewnia jego optymalny rozwój, pozwala osiągnąć genetycznie uwarunkowany potencjał wzrostowy oraz poziom inteligencji. Ponadto może wpływać na zmniejszenie ryzyka wystąpienia niektórych chorób cywilizacyjnych, takich jak otyłość, cukrzyca typu 2, osteoporoza, miażdżyca, alergia, nowotwory, lub przynajmniej warunkować ich łagodniejszy przebieg w życiu dorosłym. Zasady żywienia niemowląt przedstawiono na Rycinie 1. Schemat stanowi podsumowanie zaleceń Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, opartych na rekomendacjach Komitetu Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) oraz Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA). Podstawą żywienia niemowląt jest karmienie piersią. Celem, do którego należy dążyć w żywieniu niemowląt, jest wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia dziecka. Oznacza to, że w tym czasie niemowlę otrzymuje jedynie mleko matki. Nie należy podawać innych płynów (np. wody, soków, mieszanek). Wyjątek stanowią witaminy lub leki. Zalecenie wyłącznego karmienia piersią przez 6 miesięcy odnosi się do całej populacji. U niektórych niemowląt (np. z dużym zapotrzebowaniem na żelazo) korzystne może być wcześniejsze (< 6. miesiąca życia) wprowadzenie pokarmów uzupełniających. Na podstawie konsensusu ekspertów sformułowano zalecenie, że po 12. miesiącu życia karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko. W tym czasie wskazane jest uzupełnianie diety produktami żywnościowymi występującymi w danym regionie, zgodnie z zasadami żywienia dzieci (Rycina 1). Bezwzględnymi przeciwwskazaniami ze strony dziecka są: klasyczna galaktozemia (częstość 1:60 000 urodzeń), wrodzony niedobór laktazy (choroba występująca bardzo rzadko; opisano kilkadziesiąt przypadków). Względnymi przeciwwskazaniami ze strony dziecka mogą być: ciężki stan dziecka, rozszczep podniebienia utrudniający ssanie, wyniszczenie, 411

Wiek 2 1 7* 110 Ssanie i połykanie Płyny Mleko matki lub mleko modyfikowane 2-4 6* 120-140 Początkowe rozdrabnianie pokarmów językiem Silny odruch ssania 5-6 Wypychanie jedzenia z ust za pomocą języka (reakcja przejściowa) 5* 150-160 Otwieranie ust przy zbliżaniu łyżeczki Karmienie piersią lub mlekiem modyfikowanym 1 Gładkie purée 4 posiłki mleczne Gotowane miksowane warzywa (np. marchew) lub owoce (np. jabłko, banan), mięso, jaja lub purée ziemniaczane, kaszki/kleiki bezglutenowe Produkty zbożowe, w tym gluten, w małych ilościach w dowolnym okresie po ukończeniu 4. m.ż. (17. tyg.ż.) do 12. m.ż. 7-8 5* 170-180 Pobieranie pokarmu z łyżeczki wargami Gryzienie, żucie, ruchy języka na boki Rozwój umiejętności i koordynacji umożliwiających samodzielne jedzenie 9-12 4-5* 190-220 Zwiększona różnorodność rozdrobnionych lub posiekanych pokarmów Produkty podawane do ręki 3 posiłki mleczne od 7.-8. m.ż. Zmiksowane/drobno posiekane mięso, ryby Rozgniecione gotowane warzywa i owoce Posiekane surowe warzywa i owoce (np. jabłko, gruszka, pomidor) Miękkie kawałki/cząstki warzyw, owoców, mięsa podawane do ręki Kasze, pieczywo Pełne mleko krowie 3 po 11.-12. m.ż. Jogurt naturalny, sery, kefir RODZIC/OPIEKUN decyduje, CO dziecko zje, KIEDY i JAK jedzenie będzie podane. DZIECKO decyduje, CZY posiłek zje i ILE zje. * Orientacyjna liczba posiłków u niemowląt karmionych sztucznie; u niemowląt karmionych naturalnie dopuszczalna jest większa liczba posiłków wynikająca z przystawiania dziecka do piersi. 1 Wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 m.ż. 2 Mleko podawane jest z piersi, butelki ze smoczkiem lub otwartego kubka. Pozostałe pokarmy podajemy łyżeczką. 3 Małe ilości można stosować do przygotowania pokarmów uzupełniających, ale mleko krowie nie powinno być stosowane jako główny produkt mleczny przed 12. m.ż. NAPOJE: do picia podajemy wodę bez ograniczeń. Soki (100%, przecierowe, bez dodatku cukru, pasteryzowane) w ilości maksymalnie do 150 ml na dobę (porcja liczona razem z ilością spożytych owoców). Suplementacja witaminą D i K zgodnie z rekomendacjami. RYC. 1 niektóre wady serca, w których wysiłek związany ze ssaniem stanowi dla niemowlęcia zbyt duże obciążenie; w tych przypadkach należy podawać ściągnięty pokarm kobiecy (sondą, kieliszkiem, łyżeczką lub butelką). Ze strony matki przeciwwskazaniami są: czynna, nieleczona gruźlica (karmienie jest możliwe po 2 tygodniach leczenia), AIDS i zakażenie wirusem HIV (dotyczy krajów europejskich; według WHO w krajach rozwijających się karmienie jest dopuszczalne zgodnie ze specjalnymi protokołami postępowania), zakażenie wirusami wywołującymi białaczkę lub chłoniaka (ang. human T-cell lymphotrophic virus type I, type II, HTLV-1 i HTLV-2), konieczność leczenia matki wybranymi lekami. ostra choroba infekcyjna u matki, wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A u matki (po podaniu matce γ-globuliny), WZW typu B u matki (dziecku należy podać hiperimmunizowaną γ-globulinę oraz wykonać pierwsze szczepienie przeciwko WZW typu B), WZW typu C u matki (jeżeli nie ma dodatkowych zakażeń, np. HIV), zakażenie wirusem cytomegalii (ang. cytomegalovirus, CMV) u matki (w przypadku niemowląt urodzonych 412

przedwcześnie należy rozważyć bilans korzyści i ewentualne ryzyko transmisji zakażenia; mrożenie pokarmu do -20 C i pasteryzacja prawdopodobnie zmniejszają stężenie CMV), zakażenie wirusem herpes simplex (wyjątek: karmienie z piersi, na której obecne są zmiany), zakażenie wirusem varicella-zoster (jeśli objawy ospy wietrznej wystąpiły u matki w okresie 5 dni przed porodem lub 2 dni po nim, należy jak najszybciej podać dziecku swoistą immunoglobulinę; nie ma konieczności izolacji noworodka od matki), zakażenie wirusem Epsteina-Barr u matki, zapalenie gruczołów piersiowych, popękane brodawki lub ból brodawek podczas karmienia (to zazwyczaj wynik złej techniki karmienia należy wówczas pomóc matce skorygować technikę przystawiania dziecka do piersi), żółtaczka związana z karmieniem piersią (zarówno wczesna, jak i późna), poród przez cięcie cesarskie, silikonowe implanty piersi, fenyloketonuria (uwaga! niemowlę musi dodatkowo otrzymywać mleko ubogofenyloalaninowe; wykazano, że dzieci karmione piersią rozwijają się lepiej niż żywione wyłącznie mlekiem ubogofenyloalaninowym). Jeżeli niemowlę nie jest karmione naturalnie, wymaga stosowania produktów zastępujących mleko kobiece. W tej grupie wyróżnia się: preparaty do początkowego żywienia niemowląt (ang. infant formula), w tym mleko początkowe, oraz preparaty do dalszego żywienia niemowląt (ang. follow on formula), w tym mleko następne. Mleko początkowe i następne często popularnie nazywane są mlekiem modyfikowanym (lub mieszanką mleczną). Produkty zastępujące mleko kobiece wytwarzane są zwykle z białek mleka krowiego, poddanego niezbędnym zmianom zarówno ilościowym, jak i jakościowym. Mogą być też wytwarzane z hydrolizatów białka, izolatów białka sojowego lub z mleka koziego. Wzorcem, zwłaszcza w odniesieniu do produktów stosowanych w pierwszym okresie życia, jest pokarm kobiecy. Produkt zastępujący mleko matki powinien nie tylko naśladować swoim składem pokarm kobiecy, lecz także dodatkowo sprawić, aby tempo wzrastania oraz wskaźniki przemiany materii u niemowląt żywionych sztucznie były maksymalnie zbliżone do obserwowanych u niemowląt karmionych wyłącznie piersią. W krajach Unii Europejskiej skład i wartość odżywczą produktów dla niemowląt reguluje Dyrektywa Komisji Europejskiej z 2016 roku (www.fsai.ie/uploadedfiles/reg609_2013.pdf). Konieczność wprowadzania produktów uzupełniających wynika z rosnącego zapotrzebowania na składniki odżywcze, którego samo mleko nie może już na ogół zaspokoić. Produkty uzupełniające wprowadza się do diety m.in. w celu dostarczenia dodatkowej energii, białka, żelaza, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) oraz pierwiastków śladowych, przygotowania niemowlęcia do bardziej urozmaiconej diety w późniejszym okresie życia. Optymalny wiek i kolejność wprowadzania produktów uzupełniających są przedmiotem wielu dyskusji. Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN i EFSA wprowadzanie produktów uzupełniających należy rozpocząć nie wcześniej niż po ukończeniu przez dziecko 17. tygodnia życia i nie później niż w 26. tygodniu życia. U większości niemowląt dojrzewa wtedy zdolność przyjmowania pokarmów stałych. W tym okresie dzieci nabywają umiejętności siedzenia z podparciem, osiągają dojrzałość nerwowo-mięśniową pozwalającą na kontrolowanie ruchów głowy i szyi oraz na jedzenie z łyżeczki. W okresie tym zanika odruch usuwania z ust ciał obcych, typowy dla okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego, utrudniający karmienie pokarmami innymi niż płynne. 413

Kolejność wprowadzania nowych produktów wydaje się nie mieć znaczenia. Z drugiej strony dane naukowe wskazują, że wczesne doświadczenia dziecka związane z przyjmowaniem różnych pokarmów mogą modyfikować i wpływać na preferencje żywieniowe. Z uwagi na większe trudności w akceptacji smaku warzyw warto je wprowadzać w pierwszej kolejności do diety dziecka, a owoce dopiero po około 2 tygodniach, kontynuując podawanie warzyw. Posiłki bezmleczne powinny stopniowo zastępować mleko, tak aby pod koniec 1. roku życia niemowlę otrzymywało jedynie 2 lub maksimum 3 posiłki mleczne. W ciągu 1. roku życia dziecka szybko rozwija się umiejętność gryzienia i żucia. Umiejętność gryzienia kształtuje się do ukończenia 24. miesiąca życia, jednak największe możliwości nabywania tych kompetencji występują między 6. a 10. miesiącem życia. Akceptacja pokarmów o konsystencji innej niż płynna czy papkowata rozwija się wraz z nabywaniem umiejętności oralnych. Pokarmy, których żucie czy pogryzienie sprawia dziecku trudność, są przez nie odrzucane. Dlatego też pokarmy stałe należy wprowadzać stopniowo, już w 6.-7. miesiącu życia. Kolejność wprowadzania różnych konsystencji, zalecaną przez WHO, przedstawiono w Tabeli 1. Tabela 1. Kolejność wprowadzania pokarmów o różnej konsystencji zalecana przez WHO WIEK DZIECKA Według WHO dzieci karmione częściowo piersią powinny otrzymywać w 6.-8. miesiącu życia 2-3 posiłki uzupełniające, a w 9.-24. miesiącu życia 3-4 posiłki uzupełniające i 1-2 przekąski (pokarmy zwykle samodzielnie spożywane przez dzieci między posiłkami głównymi, wygodne i łatwe do podania, np. cząstka warzywa, cząstka owocu, kawałek chleba). Liczba posiłków uzupełniających zależy od ich gęstości energetycznej. Niemowlęta żywione sztucznie powinny spożywać w ciągu dnia 4-5 posiłków oraz 1-2 zdrowe przekąski (w zależności od apetytu). W edukacji rodziców istotne jest nauczenie ich rozpoznawania objawów głodu i sytości u dziecka. Częstym błędem w żywieniu niemowląt jest ich przekarmianie. Zmuszanie dziecka do jedzenia powoduje znaczące obniżenie umiejętności do samoregulacji. Zachowania dziecka świadczące o głodzie to płacz, pobudzone ruchy kończyn górnych i dolnych na widok pokarmu, otwieranie ust i podążanie głową w stronę łyżki. Uśmiechanie się, gaworzenie i wpatrywanie się w opiekuna, wskazywanie palcem na pokarm podczas karmienia sygnalizują chęć dziecka do kontynuowania jedzenia. Sygnały świadczące o sytości dziecka to zasypianie, grymaszenie podczas jedzenia, zwolnienie tempa przyjmowania pokarmu, zaprzestanie ssania, wypluwanie lub odmawianie wzięcia smoczka, odmawianie przyjęcia pokarmu z łyżeczki, odpychanie łyżeczki, zaciskanie ust przy zbliżaniu łyżeczki. Należy akceptować spożycie w ramach danego posiłku mniejszej lub większej ilości pokarmu niż rekomendowana zgodnie z zaleceniami wielkość porcji, gdyż wielkości te są wartościami uśrednionymi. Zaleca się, aby nie wprowadzać kilku nowych produktów równocześnie. Nowe produkty należy wprowadzać stopniowo, obserwując reakcję dziecka i zaczynając od małych ilości, np. 3-4 łyżeczek. Początkowo powinno się wprowadzać typowe pokarmy uzupełniające (np. kaszki ryżowe lub zbożowe), warzywa (marchew), owoce (jabłka, gruszki, banany). Pierwsze pokarmy uzupełniające należy wprowadzać do diety dziecka, podając je łyżeczką. Nie ma wiarygodnych 414

badań naukowych dotyczących jakości sztućców do karmienia niemowląt. Łyżeczka powinna być twarda (np. metalowa) i płaska, tak aby sprzyjać prawidłowej reakcji ruchowej dziecka. Jeśli dziecko karmione jest mlekiem z butelki ze smoczkiem, około 6. miesiąca życia należy rozpocząć naukę picia z otwartego kubka. Pozwala to zastąpić ssanie popijaniem płynu. Po ukończeniu 1. roku życia nie należy podawać dziecku pokarmów ani płynów przez butelkę ze smoczkiem. Żywienie niemowląt wymaga właściwego podziału ról: rodzica/opiekuna i dziecka. Rodzic/opiekun decyduje, kiedy i co zje dziecko, natomiast dziecko decyduje, ile zje. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających metodą BLW (ang. Baby Led Weaning; w Polsce tłumaczonej jako Bobas Lubi Wybór) opiera się na ominięciu etapu karmienia łyżeczką przez opiekunów i podawania pokarmów o konsystencji papki (zupek, musów, przecierów, purée). Zgodnie z metodą BLW niemowlęciu, które potrafi samodzielnie siedzieć (najczęściej około 6.-7. miesiąca życia), podaje się różne pokarmy stałe w takiej postaci, aby dziecko mogło je łatwo chwycić ręką (np. krążki pokrojonej marchewki, kawałki banana, różyczki brokułów). Niemowlę samodzielnie poznaje nowe pokarmy. Początkowo pozwala mu się jeść palcami, a potem stopniowo przyzwyczaja do używania sztućców. W tym czasie dziecko jest nadal karmione piersią lub produktem zastępującym mleko kobiece. Według autorów metody BLW niemowlę w ciągu kilku miesięcy powinno się nauczyć samodzielnego spożywania posiłków. Zagrożenia związane ze stosowaniem tej metody dotyczą m.in. podawania niemowlętom posiłków, które mogą być nieodpowiednie dla dzieci w tej grupie wiekowej, a także ryzyka niedoboru żelaza i możliwości pokrycia zapotrzebowania kalorycznego. Pozytywne doniesienia wskazują na kształtowanie się u dziecka umiejętności samoregulacji mechanizmów apetytu i sytości. Z uwagi na wciąż zbyt małą liczbę badań naukowych wiarygodnych pod względem metodologicznym trudno aktualnie ocenić bezpieczeństwo tej metody. Nie ma danych naukowych uzasadniających eliminację lub opóźnione wprowadzenie pokarmów potencjalnie alergizujących (w krajach rozwiniętych należą do nich: mleko krowie, jaja, orzeszki ziemne, inne orzechy, ryby i owoce morza) zarówno u dzieci zdrowych, jak i z rodzin obciążonych ryzykiem choroby alergicznej. Nowością są aktualne (2015) zalecenia dotyczące wprowadzania orzeszków ziemnych w krajach, gdzie istotnym problemem jest alergia na ten produkt. U niemowląt z grupy zwiększonego ryzyka alergii zaleca się wczesne (od 4.-11. miesiąca życia) wprowadzanie do diety pokarmów zawierających orzeszki ziemne. Dane naukowe wskazują, że opóźnione wprowadzenie orzeszków ziemnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem reakcji alergicznej. Gluten występuje w ziarnach niektórych zbóż (np. pszenicy, żyta, jęczmienia), a tym samym w wielu podstawowych produktach spożywczych z nich pochodzących (np. pieczywie, makaronach, kaszach itp.). Choroby związane ze spożywaniem glutenu to przede wszystkim celiakia i alergia na pszenicę. Wcześniejsze dane, pochodzące z badań obserwacyjnych, sugerowały, aby unikać zarówno zbyt wczesnego (< 4. miesiąca życia), jak i późnego ( 7. miesiąca życia) wprowadzania glutenu do diety niemowlęcia oraz aby wprowadzać go stopniowo, jeszcze w okresie, kiedy dziecko karmione jest piersią. Postępowanie takie miało zmniejszyć ryzyko wystąpienia celiakii, alergii na pszenicę oraz cukrzycy typu 1. Nowsze badania dowodzą, że wiek wprowadzania glutenu, jak również fakt, czy niemowlę było w tym czasie karmione piersią, a także długość karmienia piersią nie wpływają na ostateczne ryzyko zachorowania na celiakię. Decyduje o tym jedynie predyspozycja genetyczna. Gluten może być wprowadzony w dowolnym czasie po ukończeniu 4. miesiąca życia do 12. miesiąca życia. Na podstawie wyników badań obserwacyjnych, wskazujących na związek pomiędzy ilością glutenu a ryzykiem wystąpienia celiakii, należy unikać podawania dużych ilości glutenu w ciągu pierwszych tygodni po wprowadzeniu go do diety.

Mleko krowie Nie należy stosować mleka krowiego jako głównego napoju przed ukończeniem 12. miesiąca życia. Po 12. miesiącu życia jego dzienne spożycie nie powinno przekraczać 500 ml. Mleko krowie zawiera małe stężenie żelaza, tak więc jego opóźnione wprowadzanie chroni przed wystąpieniem niedokrwistości z niedoboru żelaza. Wczesne wprowadzanie mleka krowiego może być przyczyną mikrokrwawień z przewodu pokarmowego. Podawanie mleka niemodyfikowanego może prowadzić również do nadmiernego obciążenia ustroju białkiem i produktami jego przemiany oraz solami mineralnymi i w konsekwencji do przeciążenia osmotycznego nerek oraz niewłaściwej, zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym, podaży węglowodanów i tłuszczów. Stosowanie niemodyfikowanego mleka krowiego może także sprzyjać alergizacji. Nie zaleca się również podawania mleka ze zmniejszoną zawartością tłuszczu. Mleko kozie lub owcze Mleko innych zwierząt kopytnych cechuje bardzo wysokie, niekiedy niebezpieczne stężenie soli mineralnych oraz mała zawartość kwasu foliowego i witamin (zwłaszcza witaminy B 12 ). Zdecydowanie nie należy stosować takiego mleka u niemowląt poniżej 12. miesiąca życia. Wprawdzie nie jest to postępowanie zalecane, ale zdarza się, że mleko kozie lub owcze jest podawane starszym dzieciom. Spożywanie takiego mleka zwiększa ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B 12. Mleko typu junior Preparaty mleka typu junior nie są produktami rekomendowanymi dla dzieci < 1. roku życia. Według producentów mają zastosowanie u dzieci od 1. do 3. roku życia. Jednak według aktualnego (2013) stanowiska EFSA nie są niezbędne do prawidłowego żywienia w tej grupie wiekowej i nie mają przewagi nad innymi produktami zawartymi w normalnej diecie spełniającej podstawowe wymagania żywieniowe małych dzieci (jak np. produkty zastępujące mleko kobiece, preparaty mleka krowiego). Nie sformułowano wytycznych odnoszących się do aspektów odżywczych i technologicznych tłuszczów spożywczych w diecie dzieci w 1. roku życia. U niemowląt i małych dzieci do 3. roku życia powinno się stosować tłuszcze spożywcze jako dodatek do produktów uzupełniających (np. zupy jarzynowej). Mogą nimi być: masło, oleje roślinne (np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy) oraz margaryny miękkie z niską zawartością tłuszczów trans < 1% (zadeklarowaną przez producenta). Jajo Może być wprowadzane w tym samym czasie co inne pokarmy uzupełniające. Jajo, w szczególności żółtko jaja kurzego, jest źródłem tłuszczu, kalorii, witamin z grupy B oraz żelaza. Wcześniej zalecano podawanie najpierw żółtka, a dopiero w późniejszym wieku białka. Obecnie nie ma dowodów naukowych uzasadniających eliminację lub opóźnione wprowadzanie jaja zarówno u dzieci zdrowych, jak i z rodzin obciążonych ryzykiem choroby alergicznej. Nie należy podawać jaja w postaci surowej (ze względu na ryzyko zakażenia Salmonella spp.). Sól i cukier Według obecnych zaleceń w diecie niemowlęcia należy unikać soli kuchennej (prawdopodobnie wpływa na ryzyko nadciśnienia w późniejszym wieku) oraz cukru (ryzyko próchnicy, kształtowania się nieprawidłowych preferencji żywieniowych). Rekomendacje europejskie zalecają unikanie soli podczas przygotowywania pokarmów uzupełniających lub posiłków domowych w późniejszych miesiącach życia dziecka. Bardzo słone pokarmy, takie jak pikle, solone mięsa, kostki rosołowe, zupy w proszku, nie powinny znajdować się w diecie dziecka. Do pokarmów podawanych dziecku nie należy dodawać cukru i syropów owocowych na bazie cukru (także do wody i herbaty). Podawanie niesłodzonych i niesolonych pokarmów uzupełniających zaleca się nie tylko z powodu długofalowego wpływu na zdrowie dziecka, lecz także kształcenia właściwych przyzwyczajeń i preferencji żywieniowych w późniejszym życiu. 416

Miód Miód może zawierać przetrwalniki Clostridium botulinum, wywołujące botulizm dziecięcy. Z tego powodu nie należy wprowadzać miodu do diety dziecka przed ukończeniem 12. miesiąca życia, chyba że przetrwalniki zostały inaktywowane za pomocą wysokociśnieniowych i wysokotemperaturowych metod przemysłowych. Spożywanie miodu przez starsze niemowlęta i dzieci jest bezpieczne. Ze względu na zawartość żelaza, cynku, kwasu arachidonowego, pełnowartościowego białka, witaminy B 12 i karnityny mięso powinno być wcześnie wprowadzanym pokarmem uzupełniającym. Pierwsze produkty mięsne wprowadzane do diety dziecka to drób (mięso z indyka, gęsi, kaczki, kurczaka), wołowina, jagnięcina, królik, przy czym nie ma danych naukowych wskazujących na określoną kolejność wprowadzania poszczególnych gatunków mięs. Początkowo porcja powinna wynosić około 10 g gotowanego mięsa dziennie dodanego do przecieru jarzynowego, którą zwiększa się stopniowo do 20 g pod koniec 1. roku życia. Należy zwracać uwagę na pochodzenie mięsa i odpowiednie warunki hodowli zwierząt. Niewskazane jest kupowanie mięsa nieznanego pochodzenia, bez pewności, że zostało ono przebadane przez weterynarza. Podroby nie są zalecane w diecie niemowląt i dzieci do 3. roku życia. Ryby Właściwemu pokryciu zapotrzebowania na kwas dokozaheksaenowy (DHA) sprzyja regularne spożywanie tłustych ryb morskich, takich jak śledź, łosoś, szprot (sardynka), halibut. Jedną z ważniejszych zasad jest niepodawanie niemowlętom ryb drapieżnych. Zdecydowanie niezalecane są: makrela królewska i niektóre odmiany tuńczyka (opastun, tuńczyk biały lub błękitnopłetwy), miecznika, rekina, płytecznika, barakudy, ryby maślanej, marlina, gardłosza atlantyckiego i okonia morskiego. Ryby należy podawać w małych porcjach, początkowo nie częściej niż raz w tygodniu, obserwując reakcję organizmu dziecka. W późniejszym wieku zalecane jest spożywanie ryb przynajmniej 1-2 razy w tygodniu. Patrz rozdział: Zapotrzebowanie na wodę. Tabela 2. Zalecenia dotyczące suplementacji witaminą K i fluorem i.m. p.o. p.o.p.o. przez i.m. p.o. p.o. Mogą być wprowadzane do diety niemowląt karmionych piersią nie wcześniej niż w 7. miesiącu życia, a u dzieci karmionych sztucznie po ukończeniu 4. miesiąca życia. Soki należy podawać łyżeczką i unikać ich podawania przed snem oraz w nocy. Ilość soków wypijanych w ciągu dnia powinna być limitowana i nie przekraczać 150 ml, przy czym soki i owoce liczone są w jednej racji pokarmowej, z preferencją większego udziału świeżych owoców. Niemowlęta mogą otrzymywać wyłącznie soki 100%, przecierowe, bez dodatku cukru, pasteryzowane. Wskazane jest unikanie podawania soków między posiłkami, aby dziecko nie ograniczyło ilości spożywanych posiłków. W przypadku zaburzeń odżywiania (niedożywienia bądź nadwagi/otyłości), zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego czy próchnicy zębów ilość spożywanych soków powinna być dokładnie określona przez lekarza lub dietetyka. Pokarm kobiecy pokrywa zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze wyjątek stanowią witamina K (Tabela 2) oraz witamina D (patrz rozdział: Suplementacja witaminą D zasady ). Wskazania do ewentualnej 417

suplementacji fluorem przedstawiono w Tabeli 2, a zasady suplementacji żelazem w rozdziale Zapotrzebowanie na żelazo i suplementacja. Celem jest stosowanie urozmaiconej diety, która pokryje zapotrzebowanie na wszystkie niezbędne składniki odżywcze, a nie poleganie na suplementacji. Pi 1 AAP Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook, 6 th edition. 2013. 2 Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129:e827-e841. 3 Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-on formulae and amending Directive 1999/21/EC Text with EEA relevance. www.eur-lex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=celex- :32006L0141:EN:NOT 4 Tijhuis MJ, Doets EL, Vonk Noordegraaf-Schouten. Extensive literature search and review as preparatory work for the evaluation of the essential composition of infant and follow-on formulae and growing-up milk. www.efsa.europa. eu/en/supporting/doc/551e.pdf 5 and young children in the European Union. EFSA Journal 2013;11:3408. 6 mulae. EFSA Journal 2014;12:3760. 7 ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C, Braegger C, Decsi T i wsp. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:112-125. 8 - Standardy Medyczne Pediatria 2014;11:321-338. 9 bleeding in newborn infants: a position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016 Apr 4. [Epub ahead of print] PubMed PMID:27050049. 10 Szajewska H, Shamir R, Mearin L i wsp. Gluten introduction and the risk of coeliac disease: a position paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62:507-513. 418