Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna

Transkrypt

1 Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić. IMIĘ I NAZWISKO: Data wypełniania formularza - 2. Płeć A. kobieta B. mężczyzna 3. Wiek - 4. Wzrost - Aktualna masa ciała - Obwód pasa - Obwód bioder - 5. Czy Pan(i) obecnie cierpi na którekolwiek z wymienionych poniżej schorzeń (schorzenie stwierdzone klinicznie w gabinecie lekarskim): A. Cukrzyca lub wysoki cukier we krwi B. Miażdżyca lub wysoki poziom cholesterolu we krwi C. Nadciśnienie lub zbyt niskie ciśnienie D. Choroby serca E. Choroby nerek F. Choroby przewodu pokarmowego G. Nowotwory H. Alergie ( w tym pokarmowe jeśli tak to na jakie produkty i/lub substancje) H. Inne 6. Jak długo Pan(i) cierpi na wyżej wymienione schorzenie/a? A. dotyczy 7. Czy Pan(i) cierpi na zaparcia? Jeśli tak to jak długo? 8. Czy stosował/a bądź stosuje Pan(i) diety odchudzające? 9. Kiedy i przez jaki czas stosował/a Pan(i) diety odchudzające? 10. Jakie diety Pan(i) stosował/a? Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg 1

2 Część żywieniowa i palenie papierosów 1. Jak często spożywa Pan(i) alkohol? B. kilka razy w tygodniu C. kilka razy w miesiącu D. kilka razy w roku E. nigdy 2. Jakie napoje alkoholowe Pan(i) spożywa? A. Piwo B. Wino C. Wódki D. Drinki 3. Jakie stosuje Pan(i) tłuszcze do potraw? (do każdego produktu proszę przyporządkować literę z tabelki obok) Kanapki- Smażenie- Sałatki- Gotowanie- Duszenie- Sosy- A. masło B. smalec C. majonez D. olej roślinny E. margaryna F. śmietana G. oliwa z oliwek H. bez tłuszczu 4. Czy obecnie pali Pan(i) regularnie (min. 1 papierosa dziennie)? 5. Czy kiedykolwiek palił(a) Pan(i) regularnie? 6. Ile zwykle dziennie Pan(i) pali lub palił(a)? A. pytanie mnie nie dotyczy B. do 5 papierosów dziennie C. ok. ½ paczki dziennie D. ok. 1 paczki dziennie E. ok. 1,5 paczki dziennie F. ok. 2 paczek dziennie Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg 2

3 Wywiad żywieniowy (część 2) Posiłek zestaw produktów lub czasem jeden produkt (np. mleko) spożywany w zasadzie codziennie, o tej samej porze lub kilku porach w zależności od charakteru pracy (np. obiady między przy pracy popołudniowej, a miedzy przy pracy na zmianie porannej). Dojadanie dorywcze, okazjonalne spożycie produktu lub zestawu produktów o różnych porach, przeważnie w niewielkich ilościach. 1. Proszę podać liczbę posiłków, jaką jada Pan(i) najczęściej w ciągu dnia: A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 E. 5 F. 6 i więcej Czy jada Pan(i) zazwyczaj: 11. I śniadania? 12. II śniadania? 13. obiady? 14. podwieczorki? 15. kolacje? 16. posiłki po kolacyjne? Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg 3

4 O jakiej porze jada Pan(i) najczęściej, następujące posiłki ( w miejscu wykropkowanym proszę wpisać przybliżoną godzinę jeśli nie dotyczy proszę wpisać poziomą kreskę) 17. I śniadania? II śniadania? Obiady? Podwieczorki? Kolacje? Posiłki po kolacyjne? Jak długie są przerwy miedzy zwykle jadanymi posiłkami? A. mniej niż 2 godziny B. od 2 do 3 godzin C. od 3 do 4 godzin D. od 4 do 5 godzin E. 5 godzin i więcej Jakie produkty jadł Pan(i) w ciągu ostatniego tygodnia? 24. mleko, napoje mleczne 25. sery twarogowe 26. sery dojrzewające (żółte), topione 27. jaja 28. wędliny 29. parówki 30. boczek 31. mięso, drób 32. ryby 33. pieczywo razowe (ciemne) 34. kasze 35. pieczywo jasne B. 5-6 razy w tygodniu C. 3 4 razy w tygodniu D. 1 2 razy w tygodniu E. ani razu Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg 4

5 36. kluski, makarony 37. warzywa i owoce surowe 38. orzechy 39. warzywa i owoce gotowane 40. ziemniaki 41. masło 42. oleje roślinne 43. smalec 44. margaryna 45. słodycze (cukierki, batony, czekolada,chipsy itd.) B. 5-6 razy w tygodniu C. 3 4 razy w tygodniu D. 1 2 razy w tygodniu E. ani razu 46. Czy pije Pan(i) herbatę? Jeśli tak, to jak często? 47. Czy pije Pan(i) kawę? Jeśli tak, to jak często? 48. Czy słodzi Pan(i) wyżej wymienione napoje? Jeśli tak to ile łyżeczek? 49. Jakie napoje oprócz kawy i herbaty Pan(i) pije? A. woda B. soki i nektary C. napoje gazowane typu cola D. żadne z powyższych 50. Czy jada Pan(i) poza domem? B. często C. od czasu do czasu D. nigdy 51. Czy jada Pan(i) produkty typu Fast-food? B. często C. od czasu do czasu D. nigdy 52. Ile godzin przed snem je Pan(i) zazwyczaj ostatni posiłek w ciągu dnia? A. 2 godziny i więcej Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg 5

6 B. od 1 do 2 godzin C. mniej niż jedna godzina D. nie umiem określić - bardzo różnie 53. Ile razy w ciągu dnia dojada Pan(i) między posiłkami? A. 4 i więcej razy B. 3 razy C. 2 razy D. 1 raz E. nie dojadam wcale 54. Co wchodzi w skład dojadań? A. tylko owoce B. tylko słodycze C. owoce i słodycze D. tylko kanapki E. kanapki i owoce F. kanapki i słodycze G. kanapki, owoce i słodycze H. inne produkty I. pytanie mnie nie dotyczy 55. Czy uważa Pan(i) swoje obecne żywienie za wystarczające ilościowo? 56. Czy uważa Pan(i) swoje obecne żywnie za zdrowe? 57. Jakie produkty spożywcze Pan(i) lubi? 58. Jakich produktów Pan(i) nie lubi? 59. Produkty na które jest Pan(i) uczulony(a)? Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg 6