Czy wiemy jak u chorych na raka gruczołu krokowego optymalnie stosować leczenie systemowe w skojarzeniu z leczeniem miejscowym? Piotr Potemski Klinika Chemioterapii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi II Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Jastrzębia Góra, 8-9 maja 2009
Jaki jest naturalny przebieg miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego?
Rokowanie chorych na raka gruczołu krokowego T0-2NXM0 Bez leczenia miejscowego, terapia tylko w przypadku progresji Średni czas trwania obserwacji 21 lat Rozsiew (M1) u 17% Umieralność z powodu raka 15/1000 na rok w ciągu 15 lat Johansson i wsp. JAMA 2004;291:2713
Rokowanie chorych na miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego (1) 767 nie leczonych miejscowo Mediana okresu obserwacji 24 lata Grupa Umieralność Umieralność z powodu raka (na 1000 na rok) Uwagi Wszyscy chorzy 33 Przez 15 lat obserwacji Wszyscy chorzy 18 Po 15 latach obserwacji Wszyscy chorzy 31 Gleason 2-4 6 Gleason 5 12 Gleason 6 30 Gleason 7 65 Gleason 8-10 121 Przez 20 lat obserwacji Albertsen i wsp. JAMA 2005;293:2095
Rokowanie chorych na miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego (2) 767 nie leczonych miejscowo Mediana okresu obserwacji 24 lata Ryzyko zgonu z powodu raka w ciągu 15 lat od rozpoznania (%) Gleason Wiek 55-59 60-64 65-69 70-74 2-4 4 5 6 7 5 6 8 10 11 6 18 23 27 30 7 70 62 53 42 8-10 87 81 72 60 Albertsen i wsp. JAMA 2005;293:2095 Pazdur i wsp. (red.) Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 10th Edition
Grupy ryzyka Zaawansowanie Ryzyko wznowy Definicja Małe T1-2a i PSA < 10 ng/ml i Gleason 6 Pośrednie T2b-T2c lub PSA 10-20 ng/ml lub Gleason = 7 DuŜe T3a lub PSA > 20 ng/ml lub Gleason 8-10 Regionalne Bardzo duŝe T3b-T4 N(+) Choroba przerzutowa M0 KaŜde T, N1M0 M(+) Choroba przerzutowa M1 KaŜde T, kaŝde N, M1 Miejscowe NCCN Practice Guidelines in Oncology v.2.2009
Problemy Jaka hormonoterapia? Jakie postępowanie miejscowe? Hormonoterapia wstępna Hormonoterapia uzupełniająca Rola chemioterapii?
Stopień wiarygodności zaleceń Evidence-based medicine Experience-based medicine Eminence-based medicine ( The boss is always right )???
Rola chemioterapii w postępowaniu u chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego? Chemioterapia w ogóle nie jest stosowana!
Prostatektomia radykalna
Hormonoterapia wstępna przed prostatektomią. PrzeŜycie całkowite Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia wstępna przed prostatektomią. PrzeŜycie wolne od nawrotu Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia wstępna przed prostatektomią - wskazania Hormonoterapia przedoperacyjna nie powinna być stosowana nie pomaga
Hormonoterapia uzupełniająca po prostatektomii. PrzeŜycie całkowite Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia uzupełniająca po prostatektomii. PrzeŜycie wolne od nawrotu Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Bikalutamid www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/bicalutamide/37845107pl.pdf
Bikalutamid w leczeniu uzupełniającym (1) 1218 chorych T1-2 N0/X lub T3-4 N0/X lub N1 po radykalnym leczeniu miejscowym lub obserwacji Bikalutamid 150 mg dziennie v. placebo Follow-up 7 lat U chorych T3-4 lub N1 wydłuŝenie PFS (HR=0.47, p<.001) i OS (HR=0.65, p=.001) U chorych T1-2 N0/X brak istotnego wpływu na PFS (HR=0.85, p=.15) i tendencja do skrócenia OS (HR=1.23, p=.11) Iversen i wsp. Scand J Urol Nephrol 2006;40:441
Bikalutamid w leczeniu uzupełniającym (2) 3 prospektywne badania randomizowane 8113 chorych Mediana czasu obserwacji 7.4 roku www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/bicalutamide/bicalutamide-h-a-31-767-pl.pdf
Leczenie hormonalne u chorych poddanych prostatektomii zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób układu krąŝenia (1) A. Prostatektomia <65 r.ŝ. B. Prostatektomia 65 r.ŝ. C. RT <65 r.ŝ. D. RT 65 r.ŝ. Tsai i wsp. J Natl Cancer Inst 2007;99:1516
Leczenie hormonalne u chorych poddanych prostatektomii zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób układu krąŝenia (2) Grupa 5-letnie ryzyko zgonu z powodu p chorób układu krąŝenia (%) Hormonoterapia Obserwacja Prostatektomia < 65 r.ŝ. 3.6 1.2.02 Prostatektomia 65 r.ŝ. 5.5 2.0.01 RT < 65 r.ŝ. 2.9 2.3 NS RT r.ŝ. 8.4 5.7 NS Tsai i wsp. J Natl Cancer Inst 2007;99:1516
Leczenie hormonalne u chorych poddanych prostatektomii zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób układu krąŝenia (3) 73 196 chorych 66 r.ŝ. z miejscowo zaawansowanym nowotworem Mediana czasu obserwacji 4.5 roku Prostatektomia 23%, RT 40%, bez leczenia miejscowego 37% Keating i wsp. J Clin Oncol 2006;24:4448
Hormonoterapia uzupełniająca u chorych N1 po prostatektomii i limfadenektomii p=.02 100 chorych ADT natychmiast lub odroczona Mediana czasu obserwacji 12 lat p=.002 p<.0001 Messing i wsp. Lancet Oncol 2006;7:472
Hormonoterapia uzupełniająca po prostatektomii Uzupełniająca ADT nie jest postępowaniem rutynowym u chorych poddanych prostatektomii Do rozwaŝenia wyłącznie u chorych z bardzo duŝym ryzykiem wznowy W miarę powszechnie akceptowane wskazanie do ADT to tylko obecność cechy N1 w badaniu h-p (bikalutamid przez 5 lat lub analog LH-RH, jak długo?); T3b-T4??? Nie ma Ŝadnych wskazań w małym lub pośrednim ryzyku wznowy szkodzi!
Radioterapia
Hormonoterapia wstępna przed RT
Hormonoterapia wstępna przed radioterapią. PrzeŜycie zaleŝne od choroby nowotworowej Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia wstępna przed radioterapią. PrzeŜycie wolne od nawrotu (ocena biochemiczna) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia wstępna przed radioterapią. PrzeŜycie wolne od nawrotu (ocena kliniczna) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Czas trwania hormonoterapii wstępnej przed radioterapią. PrzeŜycie wolne od nawrotu (ocena biochemiczna) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
ADT przez 3 mies. v. ADT przez 6 mies. v. sama radioterapia 818 chorych poddanych radioterapii radykalnej 3 mies. MAB (2 mies. przed RT) v. 6 mies. MAB (5 mies. przed RT) v. brak ADT (tylko RT) Denham i wsp. Lancet Oncol 2005;6:841
Hormonoterapia wstępna przed radioterapią WydłuŜa czas przeŝycia wolnego od nawrotu Nie wpływa na czas przeŝycia zaleŝnego od choroby nowotworowej Nie wiadomo jak wpływa na czas przeŝycia całkowitego 2 mies. ADT (MAB) przed RT i 1 mies. w trakcie są równowaŝne 5 mies. przed i 1 mies. w trakcie
Hormonoterapia uzupełniająca po RT
Hormonoterapia uzupełniająca po radioterapii. PrzeŜycie całkowite (1) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia uzupełniająca po radioterapii. PrzeŜycie całkowite (2) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia uzupełniająca po radioterapii. PrzeŜycie zaleŝne od nowotworu Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia uzupełniająca po radioterapii. PrzeŜycie wolne od nawrotu Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019
Hormonoterapia uzupełniająca przez 6 mies. po RT 205 chorych z pośrednim lub duŝym ryzykiem wznowy RT + 6 mies. MAB v. RT D Amico i wsp. JAMA 2008;299:289
Hormonoterapia uzupełniająca przez 6 mies. po RT. Wpływ schorzeń współistniejących D Amico i wsp. JAMA 2008;299:289
Hormonoterapia uzupełniająca przez 3 lata po RT 415 chorych RT + 3 lata gosereliny v. RT Bolla i wsp. Lancet 2002;360:103
Czas trwania leczenia uzupełniającego po radioterapii
Hormonoterapia wstępna przed i w trakcie RT przez 4 mies. a leczenie uzupełniające przez 2 lata 1554 chorych (badanie RTOG 92-02) MAB 2 mies. przed RT i 2 mies. w trakcie RT (STAD-RT) v. dodatkowo goserelina przez 24 mies. (LTAD-RT) Hanks i wsp. J Clin Oncol 2003;21:3972
Czas trwania hormonoterapii uzupełniającej po RT Analiza 3 prospektywnych badań randomizowanych 311 chorych ADT przez 6 mies. v. 3 lata D Amico i wsp. Cancer 2007;109:2004
Hormonoterapia przez 6 mies. lub przez 3 lata Badanie EORTC 22961 970 chorych, T1c-2b N1, T2c-4 N0-1 poddanych RT MAB przez 6 mies. v. MAB przez 6 mies. + goserelina przez 2.5 roku Mediana czasu obserwacji 6.4 roku Odsetek przeŝyć 5-letnich: 81.1% v. 85.1% (HR 1.47, 95%CI 1.12-1.94) Odsetek przeŝyć 5-letnich bez progresji klinicznej: 68.7% v. 80.5% (HR 1.77, p<.0001) BRAK PEŁNEJ PUBLIKACJI! Bolla i wsp. Eur Urol Suppl 2008;7:117
Hormonoterapia u chorych poddanych RT Obecnym standardem jest 6 mies. terapia MAB (leczenie wstępne, w trakcie RT i uzupełniające) albo 3 lata stosowania analogu LH-RH albo bikalutamid (5 lat) Wskazania obejmują chorych z pośrednim, duŝym lub bardzo duŝym ryzykiem wznowy Udowodniono wydłuŝenie DFS i OS Stosowanie analogu LH-RH przez 2.5 roku po 6 mies. MAB albo bikalutamidu?