PRACE POGLĄDOWE / Review articles Polski Przegląd Kardiologiczny 2012;14(3):196-203 ISSN 1507-5540 Copyright 2012 Cornetis; www.cornetis.pl Atrioventricular nodal reentrant tachycardia Katarzyna Małaczyńska-Rajpold 1, Krzysz tof Błaszyk 1, Edward Koźluk 2, Michał Waśniewski 1, Wojciech Seniuk 1, Adrian Gwizdała 1, Stefan Grajek 1 1 I Klinika Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2 I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie STRESZCZENIE (AVNRT) jest najczęstszą, a jednocześnie najbardziej złożoną postacią miarowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS. Częstoskurcz typu AVNRT dominuje w populacji osób dorosłych i częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Omawiany częstoskurcz powstaje w wyniku zaburzenia szerzenia impulsu elektrycznego w obrębie serca, zarówno u zdrowych, jak i u osób ze strukturalnym uszkodzeniem serca. Początkowo pętla reentry częstoskurczu typu AVNRT lokowana była w węźle p-k. Obserwacje anatomiczne, histologiczne, a także wyniki badań elektrofizjologicznych przyczyniły się do zmiany koncepcji od dualizmu węzła p-k do jego wielopoziomowej architektoniki. W kolejnych latach wykazano, że pętla częstoskurczu typu AVNRT obejmuje większy obszar, w tym łącze przedsionkowo-komorowe, przyległe obszary przedsionka, a szczególnie tzw. wejścia przedsionkowe zróżnicowane co najmniej na wejście przednio-górne i tylno-dolne, rzadziej wejście od strony lewego przedsionka. Przedstawiamy mnogość postaci tej arytmii, ich modele anatomiczne i patofizjologiczne. Opisujemy metody leczenia, w tym sposoby doraźnego przerwania częstoskurczu oraz inwazyjnego leczenia przy pomocy ablacji RF. Ponadto omawiamy czynniki mające wpływ na decyzję terapeutyczną oraz wskazania do ablacji RF u pacjentów z AVNRT. Słowa kluczowe: nawrotny częstoskurcz węzłowy, ablacja RF, mechanizm arytmii ABSTRACT Atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) is the most common and complex form of regular narrow QRS complex tachycardia. AVNRT most frequently occurs in the adults, and women are more commonly affected. The tachycardia results from disturbed impulse propagation, both in the intact and structurally diseased hearts. Initially the AVNRT reentry circuit was thought to be situated in the AV node. However, anatomical, histological as well as electrophysiological studies resulted in evolution of knowledge from the concept of AV node dualism to its multilevel architectonics. Next years have shown that AVNRT circuit involves larger areas, including atrioventricular junction, adjacent atrial structures and in particular so called atrial inputs, including at least antero-superior and postero-inferior entries, and, occasionally, the left atrial entry. We have explained the multiplicity of this arrhythmia, its anatomical and pathophysiological models. We have discussed treatment approaches, including methods of termination as well as invasive treatment using RF ablation. In addition, we have presented factors influencing decision making process and indications for RF ablation in subjects with AVNRT. Key words: atrioventricular nodal reentrant tachycardia, radiofrequency catheter ablation, arrhythmia mechanism 196 Wprowadzenie (atrioventricular nodal reentrant tachycardia AVNRT) jest najczęstszą postacią częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS. Początkowo lokalizowano go wyłącznie w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego (p-k), jednak później wykazano, że dla podtrzymania częstoskurczu węzłowego potrzebny jest niewielki obszar przedsionka w bezpośrednim sąsiedztwie węzła p-k [1, 2]. Wyniki badań elektrofizjologicznych (electrophysiological studies EPS) dały podstawę do wydzielenia podtypów AVNRT w oparciu o mechanizm powstawania pętli reentry, co umożliwiło klasyfikację tych arytmii i dobór właściwego leczenia. Epidemiologia Częstoskurcz typu AVNRT dominuje w populacji osób dorosłych, pojawia się w każdym wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstość występowania tej arytmii u kobiet wynosi 67-78%, zwykle dotyczy pacjentek przed 40 r.ż., z pierwszymi objawami w wieku 28 lat [3-6]. Rzadziej, bo w 13%, AVNRT wystę-
Pol Przegl Kardiol. 2012;14(3): 196-203 puje u dzieci i młodzieży poniżej 16 r.ż., w tym 1,8% w wieku 2-5 lat, 1,4% 6-10 lat, 2,9% 11-13 lat i 6,8% 14-16 lat [4]. Anatomia i fizjologia węzła przedsionkowo-komorowego Węzeł przedsionkowo-komorowy (atrioventricular node AVn) stanowi fragment połączenia między przedsionkami a komorami, charakteryzują go: fizjologiczne cechy przewodzenia z ubytkiem (z dekrementem) [7-10], osobniczo zróżnicowane wejścia do węzła p-k [11-19]: a) wejście górne (droga szybka), b) wejście dolne (droga wolna przez przedłużenie prawolub lewoprzedsionkowe), c) u niektórych pacjentów wejście od strony lewego przedsionka, zwolnione przewodzenie [9, 16, 20]. Charakterystyka anatomiczno-elektrofizjologiczna węzła p-k sprzyja występowaniu różnorodnych postaci zaburzeń rytmu. Pierwsze opisy anatomiczne węzła p-k pochodzące z prac Tawary wskazywały na obecność wyspecjalizowanych włókien łączących dolny obszar okolicy ujścia zatoki wieńcowej do prawego przedsionka z częścią AVn, zwaną później częścią zwartą Małaczyńska-Rajpold K., Błaszyk K., Koźluk E. i wsp. węzła (compact AV node) [21]. W latach 60. XX w. sugerowano wielopoziomowość architektury węzła p-k. Natomiast najprostszy model węzła p-k zakłada istnienie w jego obrębie dwóch dróg (włókien) o odmiennych właściwościach elektrofizjologicznych [1, 8, 22, 23]. Pierwszą tworzą włókna α, zwane drogą α, która cechuje się wolnym przewodzeniem i krótkim okresem refrakcji, a druga to włókna β, z szybkim przewodzeniem i dłuższym okresem refrakcji [6, 16, 24-29]. Taki układ usposabia do podtrzymywania częstoskurczu węzłowego (AVNRT). Niezbędny do jego zawiązania jest czynnik wyzwalający (trigger), jakim jest najczęściej przedwczesne pobudzenie przedsionkowe (atrial premature complex APC). Elektrofizjologicznym dowodem na istnienie dwóch dróg o różnym czasie przewodzenia i refrakcji w obrębie AVn jest obecność cech dwutorowego przewodzenia przez AVn stwierdzana często w badaniu EP, uwidaczniana tzw. skokiem (jump) w stymulacyjnej krzywej przewodzenia p-k (ryc. 1B, 2A). Jest to nagłe wydłużenie odstępu AH zwykle 50 ms (40-60 ms) podczas stymulacji stopniowanej prawego przedsionka przy uwzględnieniu skracania czasu sprzężenia kolejnego impulsu o 10 ms (ryc. 1B, 2A). AVNRT może również wystąpić przy krótszym skoku lub przy jego braku [6]. W opinii badaczy cechy dwutorowego przewodzenia przez AVn stanowią prawidłowe fizjologiczne warunki węzła [16, 30-33]. RYCINA 1. FIGURE 1. Panel A. Model łącza przedsionkowo-komorowego wg Andersona i wsp., zmodyfikowano wg [34]. Panel B. Pacjent P.S. (lat 25). Cechy dwutorowego przewodzenia przez węzeł p-k ujawnione tzw. skokiem (jump) w stymulacyjnej krzywej przewodzenia p-k (odstęp AH=132 ms AH=320 ms) Panel A. Atrioventricular junction scheme according to Anderson et al., modified acc. to [34]. Panel B. Male P.S. (25 y/o). Signs of dual AV nodal conduction documented by jump in the AV conduction curve during pacing (interval AH=132 ms AH=320 ms) RYCINA 2. FIGURE 2. Pacjentka I.K. (lat 46). Krzywa stymulacyjna przewodzenia przez węzeł p-k ze skracaniem czasu sprzężenia kolejnego impulsu o 10 ms z obecnym tzw. skokiem (jump). Zaznaczono strefę wyzwalania częstoskurczu węzłowego (AVNRT), a także określono refrakcję węzła p-k (ERP AVn) z refrakcją drogi szybkiej (280 ms) i wolnej (220 ms) przed ablacją (panel A) oraz po skutecznej ablacji drogi wolnej AVn tu już bez skoku (panel B), z refrakcją drogi szybkiej (260 ms) Female I.K. (46 y/o). AV nodal conduction curve with atrial extrastimulus shortened in 10-ms decrement and presence of jump. AVNRT induction zone was marked and an AV node effective refractory period was determined with fast and slow pathway refractory periods prior to ablation (280 ms and 220 ms, respectively) (panel A) and after successful AV node slow pathway ablation jump no more present (panel B), with fast pathway refractory period (260 ms) 197
Małaczyńska-Rajpold K., Błaszyk K., Koźluk E. et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia Pol Przegl Kardiol. 2012;14(3): 196-203 RYCINA 3. Schemat układu bodźcoprzewodzącego w sercu. Linią przerywaną zaznaczono prawdopodobny, wypadkowy kierunek aktywacji w przedsionku, po depolaryzacji węzła zatokowego. W rzeczywistości pobudzenie to rozchodzi się systemem kół współśrodkowych FIGURE 3. Human heart conduction system. Dashed line indicates possible resultant direction of atrial activation following depolarization of the SA node. The impulse is spread in concentric circuler pattern 198 Właściwości dwóch głównych grup komórek łączących okolicę przegrody międzyprzedsionkowej z obszarem węzła p-k omówił James [7]. Opisana przez niego tylno-dolna grupa komórek (postero-inferior) odpowiada, co wykazano później, za wolne przewodzenie w tym obszarze [13]. W okresie 1967-1989 morfometryczną rekonstrukcję łącza (węzła) przedsionkowo-komorowego przeprowadzili Anderson i wsp., Racker oraz Truex i wsp. [34-36]. Przeszli oni od koncepcji dualizmu węzła p-k do propozycji nowoczesnej wielopoziomowej architektoniki obszaru AVn. Tawara wykazał, a Inoue i Becker przypomnieli, że strefa zwarta węzła jest położona w obrębie przegrody i zwykle ma przedłużenia (atrial extension) zarówno w kierunku prawego, jak i lewego przedsionka [13, 21]. W całości obszar ten nazwano łączem przedsionkowo-komorowym i zaliczono do niego: a) wejście przednio-górne (antero-superior approach) położone w przedniej części przegrody międzyprzedsionkowej blisko wierzchołka trójkąta Kocha, b) wejście tylno-dolne (postero-inferior) od ujścia zatoki wieńcowej (coronary sinus os), c) część zwartą AVn (compact AVn), początkowy odcinek pęczka Hisa. Uwzględniając publikowane wyniki badań, można stwierdzić, że przednio-górna część przegrody zazwyczaj reprezentuje miejsce najwcześniejszej wstecznej aktywacji prawego przedsionka w czasie stymulacji komorowej i jest związana z odstępem HA<150 ms, co odpowiada lokalizacji szybkiej drogi w obrębie AVn [10, 34-36]. Natomiast obszar tylno-dolny prawego przedsionka odpowiada lokalizacji wolnej drogi w obrębie AVn. Różnorodność wielkości włókien w ujściu tylno-dolnym, indywidualna zmienność dotycząca przewagi w utkaniu histologicznym komórek cechujących się szybszym lub wolniejszym przewodzeniem może tłumaczyć odmienne typy elektrofizjologiczne przewodzenia p-k, tzn.: obecność jedynie szybkiej drogi, brak skoku (jump) na krzywej przewodzenia p-k mimo wykładników dwutorowego przewodzenia, szybko przewodząca droga wolna, obecność kilku dróg wolnych [26, 37, 38]. U niektórych chorych droga wolna wejścia częstoskurczu nie jest tożsama z drogą wolną podczas AVNRT (zewnętrzna droga wejścia model 9) [39]. Tłumaczy to zmiany odstępu AH przy wejściu częstoskurczu i podczas jego trwania oraz skuteczność ablacji mimo rejestracji pojedynczego nawrotu węzłowego. Zatem podczas przewodzenia zstępującego w obrębie AVn odstęp AH>230 ms oznacza przewodzenie drogą wolną, natomiast wartość AH w przedziale 200-230 ms drogę pośrednią albo jest wartością niejednoznaczną dla dominacji szybkiego lub wolnego przewodzenia. Górna granica przewodzenia drogą szybką to AH=150 ms. Część zwarta węzła p-k (compact AV node), co najmniej element drogi wspólnej, to niewielki obszar o wymiarach 5-7 mm długości i 2-5 mm szerokości zlokalizowany w obrębie trójkąta Kocha (otoczonego ścięgnem Todaro, przegrodowym płatkiem zastawki trójdzielnej i ujściem zatoki wieńcowej) (ryc. 1A). W części przedsionkowej węzła p-k znajduje się strefa komórek przejściowych, które stanowią obszar łączący komórki części zwartej AVn z mięśniówką przedsionków (ryc. 4). Komórki przejściowe znajdują się także w obrębie trójkąta Kocha i niejako zlewają się z komórkami węzła. W dystalnej części węzła p-k dociera do pęczka Hisa i jego odnóg, stanowiąc pasma wyspecjalizowanych komórek odizolowanych przez pochewki tkanki włóknistej (centralne ciało włókniste). Tkanka węzłowa może rozciągać się zarówno do przodu od zatoki wieńcowej (tzw. przedłużenie prawostronne dolne), jak i w lewo w kierunku pierścienia mitralnego (tzw. przedłużenie lewostronne dolne) (ryc. 3) [41]. Patofizjologia AVNRT może pojawiać się zarówno u młodych, zdrowych osób, jak i u tych ze strukturalnym uszkodzeniem serca. Nawrotny częstoskurcz powstaje w wyniku zaburzenia szerzenia impulsu elektrycznego w obrębie serca. Dla powstania zjawiska reentry potrzebne są 3 składowe: podłoże (substrate), czynniki usposabiające (facilitate factors), czynniki wyzwalające (triggers). Wcześniej zaproponowano, że AVNRT jest wynikiem czynnościowego podłużnego podziału w obrębie węzła p-k na dwie drogi przewodzenia (szybką i wolną), które tworzą pętlę reentry [1]. Tak rozumiany dualizm węzła p-k uzasadniał podział AVNRT na dwie podgrupy:
Małaczyńska-Rajpold K., Błaszyk K., Koźluk E. i wsp. Pol Przegl Kardiol. 2012;14(3): 196-203 RYCINA 4A. Strefa zwarta węzła p-k w obszarze strefy okołowęzłowej. Poza komórkami przejściowymi jest to strefa połączeń bezpośrednich. Grupa środkowa komórek (strzałka) tworzących przegrodę jest mieszaniną komórek mięśniówki roboczej obu przedsionków, (MASSON-GOLDNER, 45), wg Kozłowskiego [40] FIGURE 4A. Dense zone of the AV node in the in the perinodal region. Besides the transitional cells, it forms a direct connection zone. The middle group of cells (arrow) forming a septum is a mix-up of working cardiomyocytes of both atria, (MASSON-GOLDNER, 45), acc. to Kozłowski [40] jlp jama lewego przedsionka / left atrium, jpp jama prawego przedsionka / right atrium, pmk część mięśniowa przegrody międzykomorowej / muscular part of interventricular septum, pmp przegroda międzyprzedsionkowa / interatrial septum, twp trójkąt włóknisty prawy / right fibrous trigone, wpk węzeł przedsionkowokomorowy / atrioventricular node, zdw płatek przedni zastawki dwudzielnej / anterior mitral leaflet RYCINA 4B. Obraz mikroskopowy ( 125) strefy okołowęzłowej (podłoże AVNRT), wg Kozłowskiego [40]. Technika barwienia i oznaczenia jak na ryc. 4A. Strzałki czerwone pasmo mięśnia przedsionka prawego, strzałki niebieskie strefa komórek przejściowych FIGURE 4B. Microscopic picture ( 125) of the perinodal region (AVNRT substrate) acc. to Kozłowski [40]. Staining technique and labels are the same as in fig. 4A. Red arrows right atrial myocardium, blue arrows transitional zone formę typową AVNRT albo slow/fast AVNRT rozpoznawaną u ok. 80-90% pacjentów z częstoskurczem węzłowym (ryc. 5), formę nietypową (atypową) AVNRT spotykaną u ok. 20% osób z AVNRT (ryc. 6). U chorych z podtypem slow/fast AVNRT, występującym najczęściej, w czasie rytmu zatokowego odstęp PR wynosi 100-150 ms, a odstęp AH mierzony w badaniu EP <220 ms. W czasie przewodzenia drogą wolną w kierunku zstępującym odstęp PR w zapisie EKG wynosi >200 ms [41]. Częstoskurcz inicjowany jest przedwczesnym pobudzeniem przedsionkowym, którego RYCINA 5. FIGURE 5. szerzenie się fizjologiczną osią przewodzenia p-k (drogą szybką) jest zablokowane z powodu jej dłuższego okresu refrakcji. Natomiast przewodzenie odbywa się drogą wolną o krótszym okresie refrakcji. Podczas gdy impuls do komory przewodzony jest drogą wolną (przewodzenie zstępujące), następuje repolaryzacja drogi szybkiej, co umożliwia wsteczne przewodzenie impulsu tą drogą do przedsionka i zamknięcie pętli częstoskurczu w łączu p-k. Droga szybka zstępująca nie zawsze jest tożsama z drogą szybką wsteczną, dlatego istnieje możliwość wybiórczej drogi szybkiej przewodzącej w kierunku wstecznym. W ⅓ częstoskurcz typu AVNRT jest inicjowany przedwczesnym pobudzeniem komorowym. W atypowej postaci AVNRT możliwe jest przewodzenie zstępujące drogą szybką i wsteczne drogą wolną (fast/slow AVNRT), a także takie, w którym ramiona pętli reentry utworzone są przez dwie drogi wolne (slow/slow AVNRT) (ryc. 7). Kolejne badania wykazały, że drogi szybka i wolna węzła p-k nie są wynikiem podłużnego czynnościowego podziału części zwartej AVn, natomiast są reprezentowane przez liczne połączenia przedsionkowo-węzłowe [4, 5]. Dlatego wyróżnić można co najmniej 5 odrębnych form AVNRT. Według Lockwood i wsp. częstość występowania poszczególnych form przedstawia się następująco: u 77% obserwowano slow/fast AVNRT, u 11% slow/ slow AVNRT, a u 12% fast/slow AVNRT. Ponadto postać typową slow/fast podzielić można jeszcze na 3 podgrupy w zależności od tego, gdzie zlokalizowana jest droga wolna odpowiadająca za zstępujące ramię pętli reentry: a) po prawej stronie przegrody międzyprzedsionkowej tzw. przedłużenie prawostronne dolne (najczęstsze), b) przedłużenie lewostronne dolne (ok. 5% pacjentów z slow/ fast AVNRT), c) sporadycznie po lewej stronie przegrody międzyprzedsionkowej lewoprzedsionkowy AVNRT (ok. 2% osób z postacią slow/fast) [3]. Obraz kliniczny Głównym objawem AVNRT jest kołatanie serca (u 98% pacjentów) charakteryzujące się nagłym początkiem i zakończeniem [42]. Z reguły jest ono dość dobrze tolerowane, gdy u podłoża arytmii nie ma strukturalnej choroby serca. Rytm serca w czasie częstoskurczu wynosi ok. 170-180/min (doświadczenie autorów Pacjentka W.J. (lat 42). Napadowy częstoskurcz węzłowy typu slow/fast AVNRT 208/min (panel A), zapis EKG 25 mm/s. W zapisie EKG niewidoczny wsteczny załamek P (P ), natomiast w V1 widoczna morfologia rsr (tzw. pseudo r ), którą współtworzy załamek P częstoskurczu węzłowego, co potwierdzono obecnością załamka A (panel B) w zapisie wewnątrzsercowym 50 mm/s. Dodatkowo w zapisie EKG, w czasie AVNRT widoczna naprzemienność QRS. Female W.J. (42 y/o). Paroxysmal slow/fast AVNRT 208 bpm (panel A, 25 mm/s). No retrograde P wave (P ) is visible in the surface ECG. However lead V1 shows rsr pattern (i.e. pseudo r ), which is produced by P waves of the nodal tachycardia, confirmed by presence of A wave (panel B) in the intracardiac recording 50 mm/s. Moreover, the ECG shows QRS voltage alternation during AVNRT 199
Małaczyńska-Rajpold K., Błaszyk K., Koźluk E. et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia Pol Przegl Kardiol. 2012;14(3): 196-203 RYCINA 6. FIGURE 6. Pacjentka S.B. (lat 19). Napadowy częstoskurcz węzłowy forma atypowa; slow/slow AVNRT 126/min (panel A), zapis EKG 25 mm/s. W zapisie EKG widoczny załamek P za zespołem QRS, co potwierdzono obecnością załamka A (panel B) w zapisie wewnątrzsercowym (zapis 50 mm/s) Female S.B. (19 y/o). Paroxysmal atypical nodal tachycardia; slow/slow AVNRT 126 bpm (panel A, 25 mm/s). P wave after QRS complex in the ECG confirmed by presence of A wave in the intracardiac electrogram (panel B, 50 mm/s) RYCINA 7. FIGURE 7. Pacjentka M.J. (lat 22). Napadowy częstoskurcz węzłowy forma atypowa; slow/slow AVNRT 188/min (panel A), zapis EKG 25 mm/s. W zapisie EKG widoczny załamek P daleko za zespołem QRS (tzw. long RP ), co potwierdzono obecnością załamka A (panel B) w zapisie wewnątrzsercowym (IC). W zapisie IC (panel B) dodatkowo morfologia RBBB widoczna od 3 do 9 zespołu QRS AVNRT (zapis 50 mm/s) Female M.J. (22 y/o). Paroxysmal atypical nodal tachycardia; slow/slow AVNRT 188 bpm (panel A, 25 mm/s). P wave long after QRS complex in the ECG (i.e. long RP ), confirmed by presence of A wave in the intracardiac (IC) electrogram (panel B). Moreover, the IC trace (panel B) shows RBBB pattern between 3 rd and 9 th QRS complex of AVNRT (50 mm/s) 200 wskazuje, że obejmuje szeroki zakres od 100/min nawet do 280-300/min). Największy problem stanowi nawrotowość i nieprzewidywalność wystąpienia arytmii. Częstoskurcz charakteryzuje się miarowym, szybkim rytmem serca. Towarzyszy temu tętnienie żył szyjnych (objaw Brugady), powodowane równoczesną aktywacją przedsionków i komór, najczęściej w typie slow/fast AVNRT. Ponadto wśród objawów towarzyszących napadom częstoskurczu obserwuje się również zawroty głowy (u 78% pacjentów), duszność (47%), ból w klatce piersiowej (38%), zmęczenie (19%) i omdlenia (16%) [42]. Rozpoznanie Standardowy zapis EKG umożliwia najczęściej prawidłowe rozpoznanie AVNRT. Tabela I przedstawia najczęstsze wykładniki typowego AVNRT w standardowym zapisie EKG [43, 44]. TABELA I: TABLE I: Wykładniki typowego AVNRT w 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie powierzchniowym, zmodyfikowano wg [43, 44] Electrocardiographic findings in the common form of AVNRT in 12-lead ECG [43, 44] Elektrokardiograficzne wykładniki typowego AVNRT Electrocardiographic findings in the common or typical form of AVNRT niewidoczny załamek P / invisible P wave 64-88% długość odstępu RP <100 ms / RP interval <100 ms 91% pseudo r w V 1 / pseudo r in lead V 1 58-59% pseudo S w II, III, avf / pseudo S in lead II, III, avr 14-19% zaburzenia repolaryzacji / repolarization anomalies 29%
Pol Przegl Kardiol. 2012;14(3): 196-203 Małaczyńska-Rajpold K., Błaszyk K., Koźluk E. i wsp. Nawrotny częstoskurcz w węźle p-k postać typowa W slow/fast AVNRT, nazywanym często typowym AVNRT, droga wolna (najczęściej prawostronne wejście tylno-dolne od ujścia zatoki wieńcowej) przewodzi zstępująco. Częstoskurcz indukowany jest programowaną stymulacją przedsionkową i ujawnia się nagłym wydłużeniem (>50 ms) odstępu AH, tzw. skokiem (jump), sugerując tym samym, że przewodzenie zstępujące następuje drogą wolną [3]. U niektórych pacjentów częstoskurcz może pojawić się przy łagodnym wydłużeniu odstępu AH ze względu na podobne czasy przewodzenia przez obie drogi w momencie przeskoku dotyczy to zwłaszcza mężczyzn i osób młodszych [3, 45]. Odstęp AH u pacjentów z typowym AVNRT jest względnie długi (z reguły powyżej 200 ms). Natomiast odstęp HA (AVNRT) jest raczej krótki (25-90 ms). Zmapowanie prawego przedsionka z obszarem trójkąta Kocha i zatoki wieńcowej pozwala na odróżnienie tego typu częstoskurczu od postaci slow/slow AVNRT przez znalezienie miejsca najwcześniejszej wstecznej aktywacji przedsionków za ścięgnem Todaro, poza trójkątem Kocha. Krótki odstęp HA w tej postaci częstoskurczu skutkuje z reguły w zapisie EKG nałożeniem załamka P na zespół QRS tym samym w AVNRT wsteczne załamki P są niewidoczne. Jednakże często końcowa część wstecznie przewodzonego załamka P jest zauważalna na końcu zespołu QRS, tworząc charakterystyczne późne dodatnie wychylenie w odprowadzeniu V 1 (pseudo r ) lub ujemne wychylenie w odprowadzeniach kończynowych II, III, avf (pseudo S) (ryc. 5, 8). Nawrotny częstoskurcz w węźle AV postać atypowa Zarówno slow/slow AVNRT, jak i fast/slow AVNRT można odróżnić od typowego AVNRT przez wykazanie w badaniu EP najwcześniejszej wstecznej aktywacji przedsionkowej w dolnej części trójkąta Kocha lub zatoki wieńcowej. Natomiast formy slow/slow i fast/slow rozróżnia się na podstawie względnego czasu trwania odstępów HA i AH. Slow/slow AVNRT RYCINA 8. Lokalizacja wstecznego załamka P (P ) strzałka, w częstoskurczu typu AVNRT; panel A prawidłowy zapis EKG; panel B forma typowa AVNRT (z krótkim odstępem RP ) z niewidocznym załamkiem P w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych, niekiedy załamek P widoczny jest jako pogłębiony załamek S lub Q w II, III lub avf oraz załamek r w odprowadzeniu V 1 ; panel C atypowy AVNRT (długi odstęp RP ) FIGURE 8. Localization of retrograde P wave (P ) arrow, in AVNRT; panel A normal ECG; panel B typical AVNRT (with short RP interval) with invisible P wave in limb and precordial leads, sometimes P wave is present as more deep S or Q in II, III or avf and r wave in V 1 ; panel C atypical AVNRT (long RP interval) W postaci slow/slow podobnie jak w slow/fast przewodzenie zstępujące następuje również drogą wolną z długim odstępem AH (średnio ok. 240 ms). Przy programowanej stymulacji przedsionków częstoskurcz pojawia się po nagłym wydłużeniu (jump) odstępu AH. Pacjenci często prezentują tu wielokrotne skoki w krzywej przewodzenia przedsionkowo-komorowego, podczas stymulacji przedsionkowej dodatkowym impulsem, ze względu na obecność wielu dróg wolnych. Wsteczne przewodzenie drogą wolną potwierdza się, identyfikując miejsce najwcześniejszej aktywacji przedsionków w pobliżu ujścia zatoki wieńcowej lub rzadziej w dolnej części trójkąta Kocha. W porównaniu z slow/fast AVNRT postać slow/slow ma znacznie szerszy zakres odstępu HA (-30 do 260 ms; średnio ok. 120 ms) [46]. Odstęp ten jest często krótki i skutkuje jednoczesną aktywacją przedsionków i komór, naśladując w ten sposób postać slow/ fast. Z tego powodu ten typ częstoskurczu bywa często nieodróżniany od postaci slow/fast z wyjściem dolnym na wsteczną drogę szybką (niegdyś określany jako postać tylna typowego AVNRT). Około połowa pacjentów ze slow/slow AVNRT posiada także wsteczne przewodzenie drogą szybką, jednakże nie ujawnia się ono podczas częstoskurczu. Odróżnienie postaci slow/ slow od postaci slow/fast jest ważne przynajmniej z dwóch TABELA II: TABLE II: Różnicowanie częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS w zależności od regularności zespołów QRS i długości odstępu RP i PR (krótki odstęp RP to RP<PR; długi odstęp RP to RP>PR) [49] Differentiation of the narrow-complex tachycardias based on regularity of QRS complexes and RP vs PR relationship (short RP denotes RP<PR; long PR denotes RP>PR) Regularne zespoły QRS / Regular QRS complexes Krótki odstęp RP / Short PR typowy (slow/fast) AVNRT / typical (slow/fast) AVNRT ortodromowy AVRT / orthodromic AVRT atypowy (slow/slow) AVNRT (rzadko) / atypical (slow/slow) AVNRT (rare) częstoskurcz węzłowy / junctional tachycardia częstoskurcz przedsionkowy (rzadko) / atrial tachycardia (rare) Nieregularne zespoły QRS / Irregular QRS complexes częstoskurcz przedsionkowy ze zmiennym przewodzeniem przedsionkowokomorowym / atrial tachycardia with variable AV conduction wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy / multifocal atrial tachycardia trzepotanie przedsionków ze zmiennym przewodzeniem przedsionkowokomorowym / atrial flutter with variable AV conduction migotanie przedsionków / atrial fibrillation Długi odstęp RP / Long RP częstoskurcz przedsionkowy (częściej) / atrial tachycardia (more common) atypowy (fast/slow) AVNRT / atypical (fast/slow) AVNRT ustawiczny nawrotny częstoskurcz węzłowy (PJRT) / permanent junctional reciprocating tachycardia tachykardia zatokowa / sinus tachycardia 201
202 Małaczyńska-Rajpold K., Błaszyk K., Koźluk E. et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia powodów. Po pierwsze, technika ablacji drogi szybkiej (obecnie rzadko stosowana w leczeniu slow/fast AVNRT) nie eliminuje slow/slow AVNRT. Po drugie, częstość nawrotów po ablacji drogi wolnej jest większa w przypadku slow/slow AVNRT niż slow/fast (odpowiednio 83% i 0,5%) [3]. Fast/slow AVNRT Częstoskurcz jest klasyfikowany jako postać fast/slow, gdy odstęp HA jest dłuższy niż AH [41]. Pętla reentry obejmuje szybką drogę zstępującą i wolną drogę wstępującą. Najwcześniejszą aktywację wsteczną przedsionków odnotowuje się w dolnej części trójkąta Kocha w okolicy ujścia zatoki wieńcowej. Odstęp AH waha się w zakresie 30-185 ms, a odstęp HA 135-435 ms [4]. W zapisie EKG odmiana ta daje obraz częstoskurczu z długim odstępem RP z odwróconym załamkiem P w odprowadzeniach II, III, avf, identycznym z częstoskurczem Coumela, przewodzonym wstecznie dodatkowym połączeniem p-k z dekrementem. Stosunkowo krótki odstęp AH, który wskazuje na przewodzenie zstępujące drogą szybką, był podstawą do twierdzenia, że fast/ slow AVNRT wykorzystuje tę samą pętlę reentry co slow/fast, jednakże w odwrotnym kierunku [47]. Niektóre doniesienia sugerują obecność długiej wspólnej drogi końcowej (common pathway CP), która nie mogłaby być obecna, gdyby pętla reentry w tej odmianie AVNRT korzystała z tego samego substratu anatomicznego co w postaci typowej [48]. Lockwood i wsp. wysunęli hipotezę, która mówi, że pętla reentry zarówno w odmianie slow/slow, jak i fast/slow obejmuje jedno z dolnych przedłużeń węzła przedsionkowo-komorowego jako ramię zstępujące i drugie z wyżej wymienionych przedłużeń jako ramię wstępujące [3]. Różnicowanie W różnicowaniu AVNRT z innymi tachyarytmiami należy uwzględnić przede wszystkim ortodromowy nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT). Sekwencja aktywacji przedsionkowej w różnych formach AVNRT może być trudna do odróżnienia zarówno od częstoskurczu nawrotnego przedsionkowo-komorowego (z przednio-przedsionkowego, dolno- -przedsionkowego lub lewego tylnego połączenia dodatkowego), jak i od częstoskurczu przedsionkowego wywodzącego się z przegrody albo okolic ujścia zatoki wieńcowej. W badaniu EP stosuje się w tym celu stymulację komorową z pojedynczym lub podwójnym impulsem dodatkowym, dzięki czemu uzyskuje się informację o tym, czy pętla reentry obejmuje mięsień komory. Za pomocą rutynowego zapisu EKG można również ustalić rodzaj częstoskurczu z wąskim zespołem QRS, analizując regularność zespołów QRS, odstęp RP oraz jego stosunek do długości odstępu PR (ryc. 8). Leczenie Leczenie częstoskurczu typu AVNRT obejmuje: a) doraźne przerwanie częstoskurczu, b) prewencję przed wystąpieniem kolejnego epizodu. Stan kliniczny pacjenta z AVNRT stanowi o wyborze sposobu leczenia w celu konwersji do rytmu zatokowego. Doraźne postępowanie wzmagające napięcie nerwu błędnego (próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej) może być stosowane jako terapia pierwszego rzutu i najczęściej jest skuteczne. W przypadku nieskuteczności tych zabiegów należy zastosować adenozynę i.v. Jeśli natomiast częstoskurcz szybko nawraca, skuteczne Pol Przegl Kardiol. 2012;14(3): 196-203 bywa zastosowanie farmakoterapii niedihydropirydynowymi blokerami kanałów wapniowych (werapamil i diltiazem) lub poprzedzenie terapii adenozyną podaniem β-blokera (esmolol, propranolol lub metoprolol). Można też wykonać stymulację przezprzełykową, a u pacjentów ze stymulatorem serca wykorzystać szybką stymulację z tego urządzenia w celu przerwania częstoskurczu. Natomiast zła tolerancja częstoskurczu, a szczególnie szybko rozwijające się objawy niewydolności serca lub wstrząsu są wskazaniem do wykonania w trybie pilnym kardiowersji elektrycznej. W prewencji wystąpienia kolejnego epizodu AVNRT pacjenci z częstymi epizodami AVNRT lub objawowi w czasie częstoskurczu powinni być leczeni przede wszystkim ablacją RF (radio frequency; energia fal radiowych) drogi wolnej AVn. Po skutecznym zabiegu ablacji (obejmuje ok. 95-99% leczonych) pacjent wolny jest od arytmii. Możliwe jest także przewlekłe stosowanie leków AA, nie gwarantuje to jednak niewystępowania kolejnych epizodów AVNRT. Wybór terapii w tej arytmii zależy w dużej mierze od objawów klinicznych i preferencji pacjenta [50]. Leczenie inwazyjne We wszystkich typach nawrotnego częstoskurczu węzłowego najskuteczniejszym leczeniem jest ablacja RF drogi wolnej uczestniczącej w pętli reentry [50]. Wynika to z wysokiej skuteczności tej procedury (95-99%) i niskiego ryzyka wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego (<1%) [3]. Aby wyleczyć pacjenta z częstoskurczem typu AVNRT, niezbędne jest trwałe przerwanie pętli reentry. W tym celu w trakcie badania EP należy zlokalizować drogę szybką lub wolną. Droga o wolnym przewodzeniu znajduje się w dolnej części trójkąta Kocha w okolicy ujścia zatoki wieńcowej, natomiast droga szybka powyżej i do tyłu od pęczka Hisa. Ze względu na niższy odsetek powikłań w postaci całkowitego bloku p-k (1-4% vs 6-10% związane z tzw. krzywą uczenia) najczęściej wybierana do ablacji jest droga wolna [51]. Zabieg ten wykonuje się metodą anatomiczną lub elektrofizjologiczną. Pierwszą z nich charakteryzuje krótszy czas zabiegu i skopii rentgenowskiej, drugą natomiast mniejsza liczba aplikacji energii [52, 53]. W celu zwiększenia bezpieczeństwa ablacji drogi wolnej obecnie preferuje się metodę pulsacyjną. W momencie wystąpienia najczulszego wskaźnika skuteczności aplikacji energii, jakim jest wzbudzony ciepłem rytm węzłowy, przerywa się aplikację energii, by zaraz rozpocząć w tym samym miejscu kolejną [53]. Aplikacje energii wykonuje się do momentu, aż przestaną wzbudzać rytm węzłowy. Ostatnia aplikacja energii kontynuowana jest do ok. 60 sekund. W wyborze sposobu leczenia uwzględnia się ocenę kliniczną i preferencje pacjenta. Od tych elementów zależne są także wskazania do ablacji. Do czynników mających wpływ na decyzję terapeutyczną zaliczamy przede wszystkim częstość występowania częstoskurczów, stopień tolerancji objawów przez pacjenta, skuteczność i tolerancję stosowanego leczenia antyarytmicznego, potrzebę długotrwałej terapii farmakologicznej (do końca życia), a także jednoczesne występowanie choroby organicznej serca. Decyzja o wyborze rodzaju postępowania powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta i uwzględniać różne aspekty stylu życia chorego, a także jego ewentualne obawy związane ze stosowaniem zabiegów inwazyjnych [50]. Istnieją przesłanki, że bezpieczniejszą metodą, zmniejszającą ryzyko bloku p-k, może być krioablacja. Uszkodzenie następuje wolniej i jest odwracalne przez dłuższy czas. Jej wadę stanowią jednak znacznie wyższe koszta i dłuższy czas zabiegu [52].
Pol Przegl Kardiol. 2012;14(3): 196-203 Piśmiennictwo 1. Denes P, Wu D, Dhingra RC, i wsp. Demonstration of dual A -V nodal pathways in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation. 1973;48:549-555. 2. McGuire MA, Janse MJ, Ross DL. AV nodal reentry: part II: AV nodal, AV junctional, or atrionodal reentry? J Cardiovasc Electrophysiol. 1993;4:573-586. 3. Lockwood D, Nakagawa H, Jackman WM. Electrophysiologic characteristics of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: implications for reentrant circuits. W: Zipes DP, Jalife J, red. Cardiac electrophysiology: from cell to beside. 5 wyd. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2009. p.615-646. 4. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, i wsp. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow pathway conduction. N Engl J Med. 1992;327:313-318. 5. Wu D, Yeh SJ, Wang CC, i wsp. Double loop figure -of -8 reentry as the mechanism of multiple atrioventricular node reentry tachycardias. Am Heart J. 1994;127:83-95. 6. Josephson ME. Supraventricular tachycardias. W: Josephson ME, red. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 3 wyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p.168-271. 7. James TN. Morphology of the human atrioventricular node with remarks pertinent to its electrophysiology. Am Heart J. 1961;62:756-771. 8. Moe GK, Preston JB, Burlington H. Physiologic evidence for a dual A -V transmission system. Circ Res. 1956;4:357-375. 9. Scheinman MM. Atrioventricular nodal conduction and refractoriness. Pacing Clin Electrophysiol. 1993;16:592-598. 10. Sung RJ, Lauer MR, Ghun H. Atrioventricular node reentry: current concepts and new perspectives. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17:1413-1430. 11. Garrigue S, Mowrey KA, Fahy G, i wsp. Atrioventricular nodal conduction during atrial fibrillation: role of atrial input modification. Circulation. 1999;99:2323-2333. 12. Gonzalez MD, Contreras LJ, Cardona F, i wsp. Demonstration of a left atrial input to the atrioventricular node in humans. Circulation. 2002;106:2930-2934. 13. Inoue S, Becker AE. Posterior extensions of the human compact atrioventricular node and neglected anatomic feature of potential clinical significance. Circulation. 1998;97:188-193. 14. Langberg JJ. Radiofrequency catheter ablation of AV nodal reentry: the anterior approach. Pacing Clin Electrophysiol. 1993;16:615-622. 15. Luria DM, Nemec J, Etheridge SP, i wsp. Intra -atrial conduction block along the mitral valve annulus during accessory pathway ablation: evidence for a left atrial isthmus. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12:744-749. 16. McGuire MA, Bourke JP, Robotin MC, i wsp. High resolution mapping of Koch s triangle using sixty electrodes in humans with atrioventricular junctional (AV nodal) reentrant tachycardia. Circulation. 1993;88:2315-2328. 17. Patterson E, Scherlag BJ. Functional anatomy of AV conduction: changing concepts in the ablation era. J Electrocardiol. 2001;34(Suppl.):135-141. 18. Sanchez -Quintana D, Davies DW, Ho SY, i wsp. Architecture of the atrial musculature in and around the Triangle of Koch: its potential relevence to atrioventricular nodal reentry. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997;8:1396-1407. 19. Sanchez -Quintana D, Ho SY, Cabrera JA, i wsp. Topographic anatomy of the inferior pyramidal space: relevance to radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12:210-217. 20. Kupersmith J, Krongrad E, Waldo AL. Conduction intervals and conduction velocity in the human cardiac conduction system: studies during open -heart surgery. Circulation. 1973;47:776-785. 21. Tawara S. The conduction system of the mammalian heart: an anatomico -histological study of the atrioventricular bundle and the Purkinje fibers. Transl. by Suma K, Shimada M. London: Imperial College Press; 2000 [Oryg. Tawara S. Das Reizleitungssystem des Säugetierherzens; eine anatomisch -histologische Studie über das Atrioventrikularbündel und die Purkinjeschen Fäden. Jena: Gustav Fisher Verlag; 1906]. 22. Denes P, Wu D, Dhingra R, i wsp. Dual atrioventricular nodal pathways. A common electrophysiological response. Br Heart J. 1975;37:1069-1076. 23. Nikolski V, Efimov I. Fluorescent imaging of a dual -pathway atrioventricular -nodal conduction system. Circ Res. 2001;88:E23-30. 24. Mazgalev TN, Tchou PJ. Surface potentials from the region of the atrioventricular node and their relation to dual pathway electrophysiology. Circulation. 2000;101:2110- -2117. 25. Rosen KM, Mehta A, Miller RA. Demonstration of dual atrioventricular nodal pathways in man. Am J Cardiol. 1974;33:291-294. 26. Shih HT, Miles WM, Klein LS, i wsp. Multiple accessory pathways in the permanent form of junctional reciprocating tachycardia. Am J Cardiol. 1994;73:361-367. 27. Silka MJ, Kron B, Halperin BD, i wsp. Mechanisms of AV node reentrant tachycardia in young patients with and without dual AV node physiology. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17:2129-2133. 28. Sra J, Jazayeri MR, Blanck Z, i wsp. Slow pathway ablation in patients with atrioventricular node reentrant tachycardia and prolonged PR interval. J Am Coll Cardiol. 1994;24:1064-1068. Małaczyńska-Rajpold K., Błaszyk K., Koźluk E. i wsp. 29. Takahashi A, Iesaka Y, Igawa M, i wsp. Atrioventricular nodal physiology after slow pathway ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17:2137-2142. 30. Bogun F, Daoud E, Goyal R, i wsp. Comparison of atrial -His intervals in patients with and without dual atrioventricular nodal physiology and atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Am Heart J. 1996;132:758-764. 31. Liu S, Olsson SB, Yang Y, i wsp. Concealed conduction and dual pathway physiology of the atrioventricular node. J Cardiovasc Electrophysiology. 2004;15:144-149. 32. Moe GK, Mendez C. The physiologic basis of reciprocal rhythm. Prog Cardiovasc Dis. 1966;8:461-482. 33. Wu J, Zipes DP. Mechanisms underlying atrioventricular nodal conduction and the reentrant circuit of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using optical mapping. J Cardiovasc Electrophysiology. 2002;13:831-834. 34. Anderson RH, Becker AE, Brechenmacher C, i wsp. The human atrioventricular junctional area: a morphological study of the a -v node and bundle. Eur J Cardiol. 1975;3:11-25. 35. Racker D. Atrioventricular node and input pathways: a correlated gross anatomical and histological study of the canine atrioventricular junctional region. Anat Rec. 1989;224:336-354. 36. Truex R, Smythe M. Reconstruction of the human atrioventricular node. Anat Rec. 1967;158:11-20. 37. Moulton K. The AV junction: evolving concepts in anatomy and physiology. Prim Cardiol. 1993;19:22-36. 38. Tai CT, Chen SA, Chiang CE, i wsp. Multiple anterograde atrioventricular node pathways in patients with atrioventricular node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1996;28:752-731. 39. Kozłowski D, Koźluk E, Derejko P, i wsp. Niejednorodność przewodzenia przyczyną zmienności nawrotnego częstoskurczu węzłowego: rozważania na podstawie opisu przypadku. Pol Przegl Kardiol. 2003;5:357-365. 40. Kozłowski D. Morfologia łącza przedsionkowo -komorowego w aspekcie powstawania zaburzeń przewodzenia i krążącego pobudzenia. Rozprawa habilitacyjna. Gdańsk: Bold; 1999. p.43-166. 41. Lee MA, Morady F, Kadish A, i wsp. Catheter modification of the atrioventricular junction with radiofrequency energy for control of atrioventricular nodal reentry tachycardia. Circulation. 1991;83:827-835. 42. Wood KA, Drew BJ, Scheinman MM. Frequency of disabling symptoms in supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1997;79:145-149. 43. Jaeggi ET, Gilljam T, Bauersfeld U, i wsp. Electrocardiographic differentiation of typical atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children. Am J Cardiol. 2003;91:1084-1089. 44. Kalbfleisch SJ, el -Atassi R, Calkins H, i wsp. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias the using 12 -lead electrocardiogram. J Am Col Cardiol. 1993;21:85-89. 45. Sheahan RG, Klein GJ, Yee R, i wsp. Atrioventricular node reentry with smooth AV node function curves: a different arrythmia substrate? Circulation. 1996;93:969-972. 46. Heidbüchel H, Jackman WM. Characterization of subforms of AV nodal reentrant tachycardia. Europace. 2004;6:316-329. 47. Wu J, Wu J, Olgin J, i wsp. Mechanisms underlying the reentrant circuit of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in isolated canine atrioventricular nodal preparation using optical mapping. Circ Res. 2001;88:1189-1195. 48. Heidbüchel H, Ector H, De Were FV. Prospective evaluation of the length of the lower common pathway in the different diagnosis of various forms of AV nodal reentrant tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:209-216. 49. Lee KW, Badhwar N, Scheinman MM. Supraventicular tachycardia: part I. Curr Probl Cardiol. 2008;33:467-546. 50. Blomström -Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, i wsp. Guidelines for the management of patients with supraventricular arrythmias. Circulation. 2003;108:1871-1909. 51. Langberg JJ, Leon A, Borganelli M, i wsp. A randomized, prospective comparison of anterior and posterior approaches to radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentry tachycardia. Circulation. 1993;87:1551-1556. 52. Koźluk E. Nawrotny częstoskurcz węzłowy. W: Lubiński A, Trusz -Gluza M, Walczak F, red. Podręcznik elektrofizjologii klinicznej. Gdańsk: Via Medica; 2007. p.77-86. 53. Koźluk E. Wskaźniki skutecznej ablacji u chorych z nawrotnym częstoskurczem węzłowym. Rozprawa doktorska. Warszawa: 1998:p.3-97. Praca wpłynęła do Redakcji: 2012-05-10. Zaakceptowano do druku: 2012-06-26. Konflikt interesów: nie zgłoszono Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Krzysztof Błaszyk Katedra Kardiologii, I Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego ul. Długa 1/2; 61-848 Poznań tel. (61) 854 91 46 fax (61) 854 90 94 e-mail: krzysztof.blaszyk@skpp.edu.pl 203