MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.4.1.2017 Protokół kontroli doraźnej przeprowadzonej w dniach 22, 24 i 25 maja 2017 r. w podmiocie leczniczym pn. Szpital Specjalistyczny im. dr Józefa Babińskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie, ul. dr Józefa Babińskiego 29, 30-393 Kraków. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: inspektor wojewódzki Joanna Kielar, starszy inspektor Anna Kur na podstawie upoważnienia Nr 98/17, z 30 maja 2017 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Szpital Specjalistyczny im. dr Józefa Babińskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie, zwany w dalszej części protokołu Szpitalem. 2. Zakładzie należy przez to rozumieć zakład leczniczy podmiotu, tj.: Szpital Specjalistyczny im. dr Józefa Babińskiego w Krakowie - lecznictwo szpitalne, Szpital Specjalistyczny im. dr Józefa Babińskiego w Krakowie lecznictwo ambulatoryjne. Przedmiot kontroli: funkcjonowanie podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym dostępu do świadczeń w zakresie schorzeń somatycznych dla pacjentów hospitalizowanych. Poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone 22, 24 i 25 maja 2017 r. i zakończone 25 maja 2017 r. Informacji w czasie kontroli udzielali: Pani Marta Byrgiel Kierownik Działu Organizacji i Kontraktacji, oraz ordynatorzy i pielęgniarki oddziałowe kontrolowanych oddziałów. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1638 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o działalności leczniczej. 2. Podmiot został wpisany pod numerem 000000005597 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 30 grudnia 1994 r. 3. W trakcie kontroli przedstawiono Statut Podmiotu, zatwierdzony Uchwałą Nr XXXV/532/17 Sejmiku Województwa Małopolskiego z dnia 24 kwietnia 2017 r. W Statucie widnieje zapis, że szczegółowa struktura organizacyjna stanowi załącznik do Regulaminu organizacyjnego.
4. Podmiot posiada Regulamin organizacyjny wprowadzony przez Dyrektora Szpitala zarządzeniem wewnętrznym nr 1/16 z dnia 27 stycznia 2016 r., w sprawie wprowadzenia regulaminu organizacyjnego Szpitala. Ustalenia szczegółowe: 1. W podmiocie funkcjonuje 17 jednostek organizacyjnych, w tym m.in. 21 oddziałów szpitalnych oraz 16 komórek organizacyjnych leczenia ambulatoryjnego. Wizytowano 3 oddziały szpitalne, tj. Oddział Psychiatryczny Kraków-Krowodrza I (42 łóżka), Oddział Psychiatryczny Rehabilitacyjny I (70 łóżek), Oddział Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic (35 łóżek), oraz Izbę Przyjęć. 2. Małopolski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Krakowie wydał dla podmiotu Decyzję z 4 lipca 2012 r., w której postanawia zaopiniować pozytywnie program dostosowania pomieszczeń i urządzeń Szpitala im. dr Józefa Babińskiego, w skład którego wchodzą m.in. Oddział 8, Oddział Psychiatryczny Kraków- Krowodrza I, kod 046, ilość łóżek 42; Oddział 7F Oddział Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic, kod 053, ilość łóżek 35. Ponadto podmiot posiada Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Krakowie znak NZ-PG-434-213/15 ZL/2015/07/15 z 10 lipca 2015 r. opiniującą pozytywnie pomieszczenia zlokalizowane w budynku przy ul. dr. J. Babińskiego 29 w Krakowie jako spełniające wymagania ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne, odpowiednie do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej, po zmianie lokalizacji w zakresie oddziału psychiatrycznego rehabilitacyjnego I (70 łóżek). 3. W związku z występującymi u pacjentów psychiatrycznych schorzeniami somatycznymi, Szpital przedstawił 7 umów podpisanych z innymi podmiotami na konsultacje lekarskie, 8 umów na badania diagnostyczne oraz 2 umowy na transport sanitarny. W 2017 r. wykonano 199 konsultacji specjalistycznych, 39 tomografii komputerowych oraz 459 transportów sanitarnych. 4. Szpital posiada również własny transport sanitarny, w 2017 r. do dnia kontroli wykonano 199 transportów. 5. Podmiot posiada obowiązkowe ubezpieczenie OC, zawarte 29 marca 2017 r., z towarzystwem ubezpieczeniowym na okres od 1 kwietnia 2017 r. do 31 marca 2018 r. 6. Informacje dotyczące funkcjonowania podmiotu, w wizytowanym zakładzie znajdują się w miejscu ogólnodostępnym. Personel na kontrolowanych Oddziałach Oddział Psychiatryczny Kraków-Krowodrza I (6A) 42 łóżka Świadczeń zdrowotnych na Oddziale udziela: 3 lekarzy, w tym 2 lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie psychiatrii i 1 lekarz z I stopniem specjalizacji z psychiatrii; 20 pielęgniarek (w tym 1 ze specjalizacją z pielęgniarstwa psychiatrycznego); 2 psychologów, 8 lekarzy rezydentów oraz terapeuci zajęciowi. Oddział zlokalizowany jest na dwóch piętrach, w dniu wizytowania pomieszczeń stwierdzono pełne obłożenie 42 łóżek. Z informacji uzyskanych od ordynatora oddziału, zabezpieczenie opieki lekarskiej i pielęgniarskiej jest wystarczające. Na podstawie analizy przedstawionych za miesiące od stycznia do maja b.r. grafików pielęgniarskich stwierdzono, że w oddziale sprawowane są 12-godzinne dyżury (6 00-18 00 i od 18 00 do 6 00 ), które pełnią 3-4 pielęgniarki. 2
Oddział Psychiatryczny Rehabilitacyjny I (2B) 70 łóżek Świadczeń zdrowotnych na Oddziale udziela: 3 lekarzy specjalistów w dziedzinie psychiatrii; 17 pielęgniarek (w tym 1 ze specjalizacją z pielęgniarstwa psychiatrycznego), 5 psychologów oraz terapeuci. Oddział zlokalizowany jest na dwóch piętrach, w dniu wizytowania pomieszczeń stwierdzono pełne obłożenie 70 łóżek. Z informacji uzyskanych od ordynatora oddziału, zabezpieczenie opieki lekarskiej i pielęgniarskiej jest wystarczające. Na podstawie analizy przedstawionych za miesiące od stycznia do maja b.r. grafików pielęgniarskich stwierdzono, że 12-godzinne dyżury (7 00-19 00 i od 19 00 do 7 00 ) pełnią 2-3-4 pielęgniarki. Oddział leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic (7F) 35 łóżek Świadczeń zdrowotnych na Oddziale udziela: 3 lekarzy specjalistów w dziedzinie psychiatrii; 12 pielęgniarek (w tym 3 ze specjalizacją z pielęgniarstwa psychiatrycznego), 5 psychologów, specjaliści psychoterapii, socjolog, dietetyk i pedagog. Oddział zlokalizowany jest na jednym piętrze, w dniu wizytowania pomieszczeń stwierdzono obłożenie 34 łóżek. Z informacji uzyskanych od ordynatora oddziału, zabezpieczenie opieki lekarskiej i pielęgniarskiej jest wystarczające. Na podstawie analizy przedstawionych za miesiące od stycznia do maja b.r. grafików pielęgniarskich stwierdzono, że 12-godzinne dyżury (7 00-19 00 i od 19 00 do 7 00 ) pełnią 2-3 pielęgniarki. Lekarze udzielają świadczeń od 7 30 do 15 05 od poniedziałku do piątku, zgodnie z harmonogramem pracy oddziału oraz indywidualnymi harmonogramami lekarskimi. Dyżury lekarskie w całym Szpitalu, tj. opiekę lekarską od godziny 15 05 do 7 30 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i święta pełni 3 lekarzy. Z przedstawionych grafików dyżurów lekarskich (od stycznia do maja b.r.) wynika, że dodatkowo dyżury pełni od poniedziałku do piątku od 1 do 3 lekarzy rezydentów. Dyżury lekarskie pełnione są: w Izbie przyjęć-1 lekarz, na stronie A-1 lekarz oraz na stronie B -1 lekarz. Strony A i B to podział organizacyjny oddziałów szpitalnych, zgodnie z zarządzeniem wewnętrznym nr 6/16 Dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. Dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie z dnia 12 stycznia 2016 r. Podział ten stanowi: Izba Przyjęć 1 lekarz będący koordynatorem tzw. strona A 1 lekarz Oddział Psychiatryczny Kraków-Krowodrza II (budynek 4A), Oddział Psychiatrii Sądowej o Wzmocnionym Zabezpieczeniu (budynek 2A i 3A), Oddział Psychiatrii Sądowej o Podstawowym Zabezpieczeniu (budynek 8), Oddział Psychiatryczny Kraków-Krowodrza I (budynek 6A) Oddział Psychiatryczny Małopolska Południe (budynek 7A), Oddział leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic (budynek 102 III piętro), Oddział Psychogeriatryczny z Pododdziałem Diagnozowania i leczenia Otępień (budynek 102-parter i I piętro), Oddział Psychogeriatryczny (budynek 102 Ii piętro), Oddział Psychiatryczny rehabilitacyjny II (budynek 31A- domek ), 3
tzw. strona B 1 lekarz Oddział Psychiatryczny Kraków-Podgórze II (budynek 5B, z tym zastrzeżeniem, iż na czas remontu oddział przeniesiony do budynku 1 B), Oddział Psychiatryczny rehabilitacyjny I (budynek 2B), Oddział Psychiatryczny Kraków-Podgórze I (budynek 4B), Oddział terapii Uzależnionych od Alkoholu, w tym Osób z Innymi Dysfunkcjami (budynek 5C), Oddział leczenia Alkoholowych zespołów Abstynencyjnych (budynek 5C), Oddział Rehabilitacyjny dla Uzależnionych od Substancji Psychoaktywnych ze Współistniejącymi Zaburzeniami Psychicznymi (budynek 7B), Oddział Psychiatryczny Kraków-Nowa Huta (budynek 6B). Izba Przyjęć (IP) Zasady przyjęć do Szpitala określa procedura z 9 września 2016 r. pn. Przyjęcie Pacjenta do Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie zatwierdzona przez Dyrektora Szpitala. Zgodnie z procedurą pacjenci przyjmowani są w trybie planowym ze skierowaniem, w trybie nieplanowym ze skierowaniem, w trybie nagłym bez skierowania. O przyjęciu do szpitala decyduje lekarz IP albo inny lekarz wyznaczony przez Dyrektora Szpitala, po stwierdzeniu wskazań do przyjęcia. Odmowy hospitalizacji w Szpitalu dokonuje lekarz IP w sytuacji gdy pacjent nie kwalifikuje się do przyjęcia lub po wykonaniu badania psychiatrycznego i somatycznego uzna, że pacjent wymaga uzupełnienia diagnostyki i leczenia somatycznego w trybie pilnym (pacjent zostaje skierowany do najbliższego oddziału ratunkowego lub do IP Szpitala somatycznego rodzaj i formę transportu określa lekarz IP). Brak kwalifikacji do przyjęcia może być spowodowany także stwierdzeniem przez lekarza na IP, że pacjent znajduje się pod wpływem środków odurzających, psychoaktywnych, jego stan zdrowia jest niestabilny, pogarsza się i wymaga diagnostyki i leczenia internistycznego wówczas zostaje skierowany i przetransportowany do najbliższego SOR lub oddziału toksykologii. Natomiast w przypadku pacjenta, który znajduje się pod wpływem alkoholu i jest pobudzony, agresywny wobec otoczenia, autoagresywny (lekarz IP zleca policji transport takiego pacjenta do MCPU). Ponadto odmowa przyjęcia do Szpitala może być spowodowana brakiem wolnych miejsc w Szpitalu. W 2016 r. przyjęto 6821 osób, odmówiono przyjęcia 2337 osobom. Natomiast w 2017 r. do dnia kontroli przyjęto 2684 osoby, odmówiono przyjęcia 808 osobom. Dyżury na IP pełnione są przez lekarza i pielęgniarkę, dodatkowo wspomaga ich trzyosobowy zespół interwencyjny. Na IP prowadzona jest Księga Główna przyjęć i wypisów oraz Księga Odmów i Porad Ambulatoryjnych. Każdemu pacjentowi wydawana jest karta informacyjna pobytu w IP. Dokumentacja medyczna Zbiorcza dokumentacja medyczna z kontrolowanych oddziałów, tj.: Księgi chorych oddziałów prowadzone są w formie elektronicznej, zgodnie z zapisami 29 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Indywidualna dokumentacja medyczna w oddziałach szpitalnych prowadzona jest w wersji elektronicznej. Zawierała pełne oznaczenie podmiotu, zakładu leczniczego, jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej z kodami resortowymi. Skontrolowano po 10 historii choroby z kontrolowanych oddziałów szpitalnych. W historiach choroby zamieszczane są m.in.: zgody na przyjęcie do oddziału, oświadczenia pacjentów dotyczące dokumentacji 4
medycznej i informacji, dekursusy, oceny wstępne stanu pacjenta przy przyjęciu na oddział, karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, dokumenty obserwacji psychologicznej i terapeutycznej, indywidualne karty zleceń lekarskich, wyniki badań Zdarzenia niepożądane W Szpitalu działa komisja ds. zdarzeń niepożądanych, powołana Zarządzeniem wewnętrznym Nr 43/16 Dyrektora Szpitala z 13 kwietnia 2016 r., której celem jest monitorowanie i analiza zdarzeń niepożądanych. Zdarzenia niepożądane to szkody wywołane w trakcie lub w efekcie leczenia, nie związane z naturalnym przebiegiem choroby i stanem pacjenta, które występują na terenie Szpitala Babińskiego. Sekretarz Komisji prowadzi ewidencję zdarzeń niepożądanych w Księdze zdarzeń niepożądanych. W przedstawionej księdze odnotowano w 2016 r - 67 zdarzeń niepożądanych, natomiast do dnia kontroli w 2017 r. 15 zdarzeń niepożądanych. Zdarzenia dotyczyły m. in. ucieczek ze szpitala, upadków zakończonych urazami, agresji fizycznej wobec pacjentów lub personelu. W księdze odnotowano w 2016 r. 4 zdarzenia niepożądane zakończone zgonem pacjentów hospitalizowanych. W 2017 r do dnia kontroli brak zgonów na skutek zdarzeń niepożądanych. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 22 maja 2017 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1638z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do protokołu wniesiono zastrzeżenia/nie wniesiono zastrzeżenia.* Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu wręczono Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Protokół sporządzono: Kraków, 19 czerwca 2017 r. Data, podpis i pieczątka Kierownika jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących DYREKTOR Inspektor Wojewódzki Szpitala Specjalistycznego (-) mgr Joanna Kielar im. dr Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie (-) Stanisław Kracik Starszy Inspektor (-) Anna Kur *niepotrzebne skreślić Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Szpital Specjalistyczny im. dr Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie ul. dr Józefa Babińskiego 29,30-393 Kraków tel. 12/65-24-347 fax 12/262-13-35 NIP 676-20-96 303 REGON: 000298554 5
6