1 STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
2 NOWOTWÓR - DEFINICJE Nowotwór niekontrolowany rozplem własnych, lecz zmienionych czynnościowo komórek ustroju.
3 NOWOTWÓR - DEFINICJE Nowotwór - choroba, u której podłoża leżą zaburzenia genetyczne. Niekontrolowany = brak kontroli wzrostu i dojrzewania w następstwie własnych nieprawidłowości molekularnych.
4 ZŁOŚLIWOŚĆ NOWOTWORU Złośliwość nowotworu można określać: klinicznie morfologicznie Klinicznie nowotwór złośliwy to taki, który niezależnie od lokalizacji, nie leczony zawsze doprowadza do śmierci chorego.
5 ZŁOŚLIWOŚĆ NOWOTWORU Morfologiczne kryteria złośliwości: atypia wysoki indeks mitotyczny naciekanie tkanek otaczających dawanie wznów zdolność do tworzenia przerzutów
6 ZŁOŚLIWOŚĆ NOWOTWORU Morfologiczne kryteria złośliwości nie są stałą cechą nowotworów złośliwych: wysoko dojrzałe raki pęcherzykowe mogą morfologicznie nie różnić się od normalnych pęcherzyków tarczycy niektóre mięsaki o niskim stopniu złośliwości nie naciekają tkanek złośliwe nowotwory mózgu rzadko dają przerzuty
7 NOWOTWÓR A RAK Rak (carcinoma) w polskim słownictwie medycznym to wyłącznie nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego. Popularnie używa się jednak określenia rak dla wszystkich nowotworów złośliwych (cancer).
8 INNE NOWOTWORY Czerniak (melanoma) - nowotwór złośliwy tkanki barwnikotwórczej Chłoniak (lymphoma) - nowotwór złośliwy układu chłonnego Białaczka - nowotwór z komórek szpiku, prawie zawsze z obecnością komórek nowotworowych we krwi obwodowej
9 INNE NOWOTWORY Mięsak (sarcoma) - nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanek miękkich oraz z układu szkieletowego Nowotwory wywodzące się z tkanki nerwowej (glejaki) Nowotwory wywodzące się z opon mózgowych (oponiaki) Nowotwory wywodzące się z komórek rozrodczych (germinalne)
10 ZMIANY PRZEDNOWOTOROWE Zmiana przednowotworowa (przedrakowa) - zmieniona morfologicznie tkanka, na podłożu której nowotwór rozwija się częściej niż w niezmienionych tkankach tego narządu: właściwa względna
11 ZMIANY PRZEDNOWOTOROWE Właściwe (bezwzględne) zmiany przednowotworowe często rozwijają się w nowotwór naciekający i są zazwyczaj kojarzone z histopatologicznie stwierdzaną dysplazją: dysplazja nabłonka szyjki macicy rogowacenie starcze skóry gruczolak jelita z dysplazją nabłonka dużego stopnia
12 ZMIANY PRZEDNOWOTOROWE Względne zmiany przednowotworowe to jednostki, które rzadziej i w dłuższym czasie przechodzą w nowotwór naciekający, zazwyczaj bez zmian dysplastycznych. Przykładem jest przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka.
13 STANY PRZEDNOWOTOROWE Stany przednowotworowe - należy odróżnić od zmian przednowotworowych. Są to choroby ogólnoustrojowe, które niosą większe ryzyko nowotworu, jak zespół Plummera - Vinsona.
14 HISTOKLINIKA NOWOTWORÓW
15 HISTOKLINIKA NOWOTWORÓW Rozpoznanie patomorfologiczne - stanowi w onkologii kluczowy element: diagnostyki planowania terapii ustalenia rokowania
16 HISTOKLINIKA NOWOTWORÓW Różnorodność opcji terapeutycznych, często uzależnionych od niuansów rozpoznania patomorfologicznego, wymaga od patologów współpracujących z onkologami dobrej orientacji w problematyce onkologii klinicznej.
17 HISTOKLINIKA NOWOTWORÓW Również onkolodzy muszą znać klasyfikacje patomorfologiczne, a w szczególności znaczenie kliniczne rozpoznań patomorfologicznych. Ścisła współpraca pomiędzy patologiem a klinicystą (chirurg onkolog, radioterapeuta, chemioterapeuta) jest kanonem dzisiejszej onkologii.
18 HISTOKLINIKA NOWOTWORÓW Jednostki onkologiczne są zdefiniowane na podstawie obrazu patomorfologicznego i przypisanego im obrazu klinicznego - histoklinika. Patolodzy na podstawie obrazu morfologicznego (i często badań dodatkowych) rozpoznają jednostki kliniczne, którym przyporządkowana jest określona biologia, leczenie i rokowanie.
19 ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE Pełne rozpoznanie patologiczne w onkologii powinno opisać: postać histologiczną nowotworu i narząd, w którym powstał nowotwór stopień złośliwości nowotworu zaawansowanie nowotworu inne informacje istotne dla danego nowotworu
20 ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE Typ histologiczny ma kluczowe znaczenie w wielu umiejscowieniach: rak płuca - podział na raki drobno i niedrobnokomórkowe rak piersi - raki nienaciekające i naciekające nowotwory jądra - nasieniaki i nienasieniaki rak żołądka - typ jelitowy i rozlany według Laurena
21 ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE W niektórych lokalizacjach typ histologiczny nowotworu ma znaczenie drugoplanowe, a najistotniejszy jest stopień zaawansowania: czerniak rak jelita grubego rak szyjki macicy
22 ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE Stopień złośliwości histologicznej: określany literą G (grade) ma implikacje praktyczne- w przypadku nowotworów o wyższym stopniu złośliwości rokowanie jest gorsze, a leczenie zazwyczaj bardziej agresywne najczęściej podział na 3 lub 4 stopnie złośliwości
23 ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE Stopień złośliwości histologicznej - sytuacje szczególne: w raku przewodowym naciekającym piersitrzystopniowa skala Blooma-Richardsona Chłoniaki - nisko i wysoko złośliwe w raku gruczołu krokowego - wskaźnik Gleasona astrocytarne guzy OUN- stopnie I-IV WHO
24 ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE Zaawansowanie kliniczne i patomorfologiczne (stage) ma decydujące znaczenie w terapii wielu nowotworów: rak piersi rak niedrobnokomórkowy płuca rak jelita grubego nowotwory układu rodnego czerniak
25 SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM TNM - system zaawansowania klinicznego dla guzów litych: T (tumor)- wielkość guza i naciekanie struktur sąsiednich N (nodes)- regionalne węzły chłonne M (metastases)- przerzuty do odległych węzłów chłonnych i innych narządów
26 HISTORIA I ROZWÓJ TNM podstawy systemu TNM opracowane przez Pierre Denoix (1943-1952) UICC- pierwsza jednolita wersja TNM (1974) III wersja TNM (1982) IV wersja TNM (1987), poprawiona w 1992 V edycja TNM spójna z AJCC (1997) ostatnia VI edycja TNM z 2002 uwzględnia postępy diagnostyczne (EUS, MR, SLN, PCR) atlas TNM (2005) www.uicc.org
27 SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM Cecha T (tumor)- wielkość guza i naciekanie struktur sąsiednich: Tis - rak przedinwazyjny (in situ) T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego T1-T4 - rosnące rozmiary guza/rosnące zaawansowanie miejscowe Tx - brak danych o guzie/ognisku pierwotnym
28 SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM Cecha N (nodes)- regionalne węzły chłonne: N0 - nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych N1-N3 - określenie coraz większego zajęcia regionalnych węzłów chłonnych Nx - brak możliwości oceny stanu węzłów chłonnych
29 SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM Cecha M (metastases)- przerzuty do odległych węzłów chłonnych i innych narządów: M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych M1 - stwierdza się przerzuty odległe Mx - brak możliwości oceny przerzutów odległych
30 SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM Klasyfikacja kliniczna (ctnm): ocena kliniczna jest dokonywana przedoperacyjnie opiera się o badanie przedmiotowe, badania obrazowe oraz chirurgiczną ocenę przedoperacyjną w oparciu o nią ustala się metodę pierwotnego leczenia
31 SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM Klasyfikacja patomorfologiczna (ptnm): ocena patologiczna jest dokonywana pooperacyjnie na podstawie oceny klinicznej i badań histopatologicznych dostarcza informacji prognostycznych i predykcyjnych w oparciu o nią ustala się dalszą sekwencję leczenia onkologicznego pozwala na wiarygodne porównania osiąganych wyników leczenia
SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM Określenia dodatkowe: c- ocena kliniczna p- ocena patologiczna a- ocena sekcyjna G- stopień zróżnicowania (grading) R- ocena doszczętności y- ocena po pierwszej części leczenia skojarzonego r- nawrót 32
SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM Określenia dodatkowe: X- niemożna ocenić danej cechy L- naciek tkanek limfatycznych V- naciek tkanek naczyniowych m- guz pierwotny wieloogniskowy i- immunohistochemia mol- techniki molekularne (RT-PCR) mi- mikroprzerzuty sn- węzeł wartowniczy (sentinel node) 33
34 STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO Podział na 4 stopnie zaawansowania klinicznego uwzględnia cechy T, N i M: 0 - rak in situ I - wczesne i ograniczone miejscowo naciekanie II - ograniczone szerzenie się miejscowe i/lub mała ilość zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych
35 STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO Podział na 4 stopnie zaawansowania klinicznego uwzględnia cechy T, N i M: III - znaczne zaawansowanie miejscowe i/lub większa ilość przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych IV - bardzo znaczne zaawansowanie miejscowe i/lub obecność przerzutów odległych
STOPIEŃ I STADIUM ZAAWANSOWANIA A PRZEŻYCIA 5-LETNIE Stopień zaawansowania Stadium Odsetek przeżyć 5-letnich 0 Przedinwazyjne 100% I Miejscowe 75% II Loko-regionalne wczesne 50% III Loko-regionalne późne 25% IV Uogólnione 5% 36
37 TNM RAKA PIERSI- 2003 T guz pierwotny: Tx guz pierwotny nie może być oceniony T0 brak cech guza pierwotnego Tis rak przedinwazyjny Tis (DCIS) rak przewodowy przedinwazyjny Tis (LCIS) rak zrazikowy przedinwazyjny Tis (Paget) choroba Pageta w obrębie brodawki bez cech guza Uwaga choroba Pageta z towarzyszącym guzem jest klasyfikowana według wielkości tego guza.
38 TNM RAKA PIERSI T guz pierwotny: T1 guz o największym wymiarze 2 cm T1mic mikroinwazja o największym wymiarze 0,1 cm T1a guz o największym wymiarze > 0,1 cm, ale nie > 0,5 cm T1b guz o największym wymiarze > 0,5 cm, ale nie > 1,0 cm T1c guz o największym wymiarze > 1,0 cm, ale nie > 2,0 cm
39 TNM RAKA PIERSI T1 guz o największym wymiarze 2 cm
40 TNM RAKA PIERSI T2 guz o największym wymiarze > 2,0 cm, ale nie > 5,0 cm
41 TNM RAKA PIERSI T3 guz o największym wymiarze > 5,0 cm
42 TNM RAKA PIERSI Cecha Trozmiary guza: 3 sfery o średnicy 1cm, 3cm, 5cm
43 TNM RAKA PIERSI T4 guz niezależnie od wymiaru z bezpośrednim zajęciem: a) klatki piersiowej b) skóry tylko jak opisano niżej T4a zajęcie ściany klatki piersiowej bez mięśnia piersiowego T4b obrzęk (włącznie z objawem skórki pomarańczy) lub owrzodzenie skóry piersi, guzki satelitarne skóry ograniczone do tej samej piersi T4c współistnienie cech T4a i T4b T4d rak zapalny
44 TNM RAKA PIERSI N regionalne węzły chłonne
45 TNM RAKA PIERSI N regionalne węzły chłonne: Nx węzły chłonne nie mogą być ocenione (np. stan po ich resekcji) N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów N1 przerzuty w ruchomych węzłach chłonnych pachy po stronie guza piersi
46 TNM RAKA PIERSI N2 przerzuty wyłącznie w nieruchomych węzłach chłonnych pachy po stronie guza piersi (węzły w pakietach lub nieruchome w stosunku do innych struktur anatomicznych) - N2a lub w klinicznie jawnych węzłach chłonnych piersiowych wewnętrznych, przy nieobecności klinicznych cech przerzutów w węzłach chłonnych pachy - N2b
47 TNM RAKA PIERSI N3 przerzuty w węzłach chłonnych podobojczykowych po stronie guza - N3a lub w klinicznie jawnych węzłach chłonnych piersiowych wewnętrznych po stronie guza, przy obecności klinicznych cech przerzutów w węzłach chłonnych pachy po stronie guza - N3b lub przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych po stronie guza, z zajęciem lub bez zajęcia węzłów chłonnych piersiowych wewnętrznych lub pachowych - N3c
48 TNM RAKA PIERSI M przerzuty odległe MX odległe przerzuty nie mogą być ocenione M0 nie stwierdza się odległych przerzutów M1 stwierdza się odległe przerzuty
49 TNM RAKA PIERSI Stage T (tumor size) 0 N (node status) M (metastasis) Pre-cancerous 1 T-1 N-0 M-0 2 T-1 T-2 T-3 N-1 N-0 or N-1 N-0 M-0 3 T-Any T-3 T-4 N-1 N-0 or N-1 N-0 M-0 4 T-Any size N-Any status M-1
50 TNM RAKA JELITA GRUBEGO - CECHA T T1-T2 guz pierwotny
51 TNM RAKA JELITA GRUBEGO - CECHA T T3-T4 guz pierwotny
52 TNM RAKA JELITA GRUBEGO - CECHA T T guz pierwotny
53 KLASYFIKACJE RAKA JELITA GRUBEGO AJCC/ TNM Dukes AstlerColler 0 I A A, B1 IIA B B2 IIB B B3 IIIA C C1 IIIB C C2, C3 IIIC C C1, C2, C3 IV D
54 ROKOWANIE W RAKU JELITA GRUBEGO Stage Relative 5-year Survival Rate I 92% II 73% III 56% IV 8%
55 ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE Znaczenie ujednolicenia systemów oceny zaawansowania nowotworu (TNM): planowanie leczenia określenie rokowania porównywanie wyników leczenia wymiana informacji pomiędzy onkologami
56 ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE W niektórych lokalizacjach stosuje inne systemy oceny zaawansowania: rak jelita grubego - klasyfikacja Dukesa i Astler-Collera ziarnica i chłoniaki nieziarnicze - system z Ann Arbor czerniak - skala Breslowa i Clarka
SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM System TNM nie zawsze prawidłowo ocenia rokowanie - tylko w niektórych typach czy lokalizacjach nowotworów system TNM uwzględnia: cechę G naciekanie struktur sąsiadujących (naczyń, nerwów, narządów) inne szczegółowe dane histopatologiczne (np. receptory hormonalne) 57
PUNKTY NEWRALGICZNE SYSTEMU TNM 58 ctnm versus ptnm pośrednie stadia zaawansowania (przyjąć niższe) różnice w ocenie cechy T - przyjąć średnią zmiany ogniskowe, synchroniczne i metachroniczne klasyfikacja nawrotu trudna i rzadko stosowana nowe techniki diagnostyczne (SLN, EUS) niezgodności pomiędzy systemem TNM a rokowaniem
PUNKTY NEWRALGICZNE SYSTEMU TNM Najtrudniejszym wyzwaniem dla systemu TNM jest kwestia wprowadzenia do systemu nieanatomicznych czynników prognostycznych. Klasyfikacja kliniczna jest niezbędna do: wyboru pierwotnego postępowania rozdzielenia chorych do badań klinicznych oceny znaczenia nieanatomicznych czynników prognostycznych porównania grup chorych w jednolity sposób 59
60 ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE Inne czynniki rokowniczo terapeutyczne określane przez patologa: ocena doszczętności wycięcia nowotworu ocena szerokości wolnych marginesów (w raku piersi guzy wycięte niedoszczętnie lub z bardzo małym marginesem wymagają uzupełniającej radioterapii) ocena struktur nacieczonych przez nowotwór (owrzodzenie skóry znacznie pogarsza rokowanie)
61 ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE Inne czynniki rokowniczo - terapeutyczne określane przez patologa: obecność owrzodzenia, martwicy, nacieku limfocytarnego, zatorów nowotworowych w naczyniach, liczby mitoz; stwierdzenie naciekania poza torebkę węzła chłonnego immunohistochemiczna ocena ekspresji markerów (badanie ekspresji receptorów steroidowych oraz c-erbb2 (HER2) w raku piersi)
62 HISTOKLINIKA NOWOTWORÓW Dopiero pełny zestaw informacji uzyskanych w badaniu patologicznym, w powiązaniu z wynikami badań przedmiotowych i podmiotowych oraz obrazowych, pozwala na wdrożenie właściwego leczenia onkologicznego.
63 STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW 1. Ustalenie rozpoznania histopatologicznego. 2. Określenie stopnia zaawansowania klinicznego. 3. Ocena stanu ogólnego chorego. 4. Znajomość przebiegu naturalnego choroby. 5. Ustalenie strategii postępowania.
64 STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW 1. Ocena technicznych możliwości przeprowadzenia leczenia (chirurgia, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia, terapia biologiczna). 2. Uzyskanie zgody chorego na leczenie. 3. Ocena odpowiedzi na leczenie. 4. Rehabilitacja i protezowanie. 5. Kontrola po leczeniu onkologicznym.
STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW Taktyka leczenia onkologicznego zależy od: typu histologicznego nowotworu stopnia złośliwości nowotworu G właściwości biologicznych nowotworu umiejscowienia i zawansowania procesu nowotworowego stanu ogólnego pacjenta i jego zgody na leczenie możliwości terapeutycznych 65
66 STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW Leczenie onkologiczne: zwykle jest długotrwałe i trudne zawsze wymaga ścisłej współpracy z chorym pacjent powinien wiedzieć, jakie etapy leczenia go czekają i jakie mogą wystąpić powikłania po leczeniu
67 STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW Konieczne jest: ustalenie dokładnego planu leczenia (strategii postępowania) wdrożenie leczenia onkologicznego modyfikowanie terapii w zależności od efektów leczenia i ewentualnych powikłań
WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE NOWOTWORÓW Leczenie onkologiczne = ścisła współpraca lekarzy różnych specjalności: histopatologa klinicystów: chirurga onkologa, radioterapeuty, chemioterapeuty, internisty, anestezjologa radiologa rehabilitanta psychologa i wielu innych 68
METODY LECZENIA NOWOTWORÓW Współczesne metody terapii nowotworów: 1. Miejscowe: chirurgia radioterapia (RTH) 2. Systemowe: chemioterapia (CTH) hormonoterapia (HTH) terapia biologiczna (immunoterapia, stosowanie inhibitorów angiogenezy i czynników wzrostu, terapia genowa) 69
METODY MIEJSCOWECHIRURGIA ONKOLOGICZNA 70
METODY MIEJSCOWERADIOTERAPIA Polega na stosowaniu promieniowania jonizującego w leczeniu nowotworów złośliwych. Metoda ta rozwinęła się na początku lat trzydziestych XX wieku i obecnie należy do podstawowych metod leczenia onkologicznego. 71
METODY MIEJSCOWE-RADIOTERAPIA Clinical Oncology Computer Radiation Spatial Oncology Planning System Radiobiology 6.06.09 Physics of Irradiation
METODY MIEJSCOWE RADIOTERAPIA 73
METODY MIEJSCOWE TELETERAPIA 74
METODY MIEJSCOWE BRACHYTERAPIA 75
76 METODY SYSTEMOWE W odróżnieniu od leczenia chirurgicznego i radioterapii, chemioterapia jest ogólnoustrojową metodą leczenia nowotworów. Ma zastosowanie głównie w leczeniu: nowotworów układowych (ziarnica złośliwa, chłoniaki, białaczki) nowotworów charakteryzujących się tendencją do szybkiego rozsiewu (kosmówczak) nowotworów zaawansowanych z przerzutami odległymi
METODY SYSTEMOWE CHEMIOTERAPIA 77
METODY SYSTEMOWE CHEMIOTERAPIA Leczenie systemowe obejmuje stosowanie leków: cytostatycznych hormonalnych biologicznych modulatorów odpowiedzi immunoterapii. Leki te oddziaływają na komórki nowotworowe rozprzestrzenione w różnych miejscach organizmu. 78
79 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE Obserwacje dotyczące większości guzów litych potwierdzają tezę, że nowotwór może być chorobą systemową w chwili rozpoznania pomimo braku klinicznych cech rozsiewu. Dało to podstawę do wypracowania koncepcji leczenia skojarzonego, aktualnie dominującej w onkologii.
80 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE CHIR CTH RTH
81 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE W krajach UE trwałe wyleczenie można uzyskać u około 45% ogółu chorych na nowotwory. Chorzy wyleczeni z raka: chirurgicznie - 43% chorych napromienianiem - 18% chorych chemioterapią - 6,5% chorych Rosenberg, 2001
82 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE leczenie systemowe chirurgia radioterapia
83 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE Wskazania do stosowania poszczególnych metod leczenia: najczęściej występujące nowotwory leczone głównie metodami miejscowymi (chirurgia, radioterapia) leczenie systemowe stosowane w leczeniu nielicznych nowotworów (głównie o charakterze układowym)
84 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE W onkologii coraz częściej stosuje się leczenie skojarzone, obejmujące w różnych sekwencjach chirurgię, radioterapię i metody systemowe. Postęp w wynikach leczenia nowotworów w ostatnich dekadach jest w dużym stopniu spowodowany upowszechnieniem się leczenia skojarzonego.
85 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE Teoretyczne przesłanki skojarzonego leczenia nowotworów: współdziałanie przestrzenne usunięcie/zniszczenie guza pierwotnego w wyniku leczenia miejscowego oraz eliminacja hipotetycznych odległych mikroognisk nowotworu pod wpływem leczenia systemowego.
86 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE Teoretyczne przesłanki skojarzonego leczenia nowotworów: niezależne zabijanie - z uwagi na heterogenną naturę większości nowotworów skuteczniejsze jest zastosowanie dwóch różnych metod leczenia o odmiennym mechanizmie działania niż każdej z osobna (komórki guza niepodatne na działanie jednej z metod mogą ulec zniszczeniu pod wpływem drugiej).
87 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE Teoretyczne przesłanki skojarzonego leczenia nowotworów: promieniouczulenie (dotyczy kojarzenia CTH i RTH)- zwiększenie skuteczności promieniowania jonizującego pod wpływem promieniouczulającego działania niektórych cytostatyków (zahamowanie przez cytostatyk naprawy uszkodzeń subletalnych/potencjalnie letalnych oraz rzeczywiste promieniouczulenie); toksyczność!
88 STRATEGIE LECZENIA SKOJARZONEGO 1.Leczenie sekwencyjne (poszczególne metody stosowane są kolejno): wstępne (indukcyjne, neoadiuwantowe): przedoperacyjna RTH lub leczenie systemowe, leczenie systemowe poprzedzające RTH uzupełniające (adiuwantowe): pooperacyjna RTH lub leczenie systemowe, leczenie systemowe po RTH
89 STRATEGIE LECZENIA SKOJARZONEGO 1.Leczenie równoczesne (concomitant) kojarzenie różnych metod leczenia w tym samym czasie: napromienianie śródoperacyjne, chemioterapia okołooperacyjna (tuż po zabiegu), CTH stosowana równolegle z RTH
90 STRATEGIE LECZENIA SKOJARZONEGO 1.Leczenie naprzemienne (alternating) dotyczy wyłącznie kojarzenia RTH i CTH: kilkudniowe okresy napromieniania przeplatane kolejnymi cyklami CTH
91 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE Kliniczne korzyści związane ze stosowaniem leczenia skojarzonego: ułatwienie/umożliwienie przeprowadzenia zabiegu operacyjnego albo radykalnej RTH (indukcyjna CTH lub HTH w miejscowo zaawansowanym raku piersi) zwiększenie skuteczności miejscowego leczenia (pooperacyjna RTH w raku piersi; przedoperacyjna RTH w raku odbytnicy)
92 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE Kliniczne korzyści związane ze stosowaniem leczenia skojarzonego: zmniejszenie ryzyka przerzutów (pooperacyjna CTH i HTH w raku piersi, indukcyjna CTH w niektórych nowotworach wieku rozwojowego - rhabdomyosarcoma, guz Wilmsa) wydłużenie czasu przeżycia
93 WIELODYSCYPLINARNE LECZENIE SKOJARZONE Kliniczne korzyści związane ze stosowaniem leczenia skojarzonego: zastąpienie okaleczających zabiegów chirurgicznych równie skutecznym leczeniem zachowawczym (równoczesna chemioradioterapia w raku krtani i w raku odbytu)
94 RODZAJE LECZENIA ONKOLOGICZNEGO 1.Leczenie radykalne. 2.Leczenie paliatywne. 3.Leczenie objawowe.
95 RODZAJE LECZENIA ONKOLOGICZNEGO 1. Leczenie radykalne: ma na celu trwałe wyleczenie najczęściej kwalifikuje się do niego pacjentów z miejscowym zaawansowaniem, bez przerzutów odległych
96 RODZAJE LECZENIA ONKOLOGICZNEGO 2. Leczenie paliatywne: zakłada, że z uwagi na zaawansowanie kliniczne lub złośliwość nowotworu nie ma możliwości trwałego wyleczenia ma na celu przedłużenie życia chorego w warunkach wystarczającej sprawności, przejściowe, a niekiedy nawet wieloletnie, zahamowanie procesu nowotworowego
97 RODZAJE LECZENIA ONKOLOGICZNEGO 3. Leczenie objawowe: ma na celu poprawę komfortu życia nie przedłuża życia, a jedynie znosi lub łagodzi niektóre objawy choroby (ból, krwawienie, zaparcia) nie wpływa na przebieg naturalny procesu nowotworowego
98 PODSTAWY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ
99 PODSTAWY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Chirurgia jest najstarszą metodą leczenia nowotworów. Wycinanie, wypalanie i przyżeganie guzów zalecano w najstarszych podręcznikach medycyny. Najstarsza nie znaczy jednak: przestarzała, archaiczna, średniowieczna...
100 PODSTAWY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Chirurgia w leczeniu nowotworów: 75 85% pacjentów z nowotworami litymi jest leczonych chirurgicznie pełna efektywność w ramach leczenia skojarzonego
101 HISTORIA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ
102 HISTORIA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Morton - znieczulenie eterem, 1846 Lister antyseptyka, 1865 Billroth - laryngektomia, 1873 Volkmann - resekcja odbytnicy, 1878 Billroth, Rydygier - gastrektomia, 18801881 Halsted - mastektomia, 1890
103 HISTORIA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ William Stewart Halsted, 1852-1922
104 HISTORIA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Young - prostatektomia, 1904 Wertheim - hysterektomia, 1906 Miles - resekcja odbytnicy, 1908 Whipple - pankreatektomia, 1935 Turnbull - non-touch technique, 1967 Crile, Veronesi, Norton, Heald
105 HISTORIA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Umberto Veronesi (rak piersi - BCT)
106 HISTORIA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Robert Heald (rak jelita grubego - TME)
HISTORIA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ W POLSCE Prof. Tadeusz Koszarowski (1915-2002) Prof. Andrzej Kułakowski (ur. 1929) podręcznik Chirurgia onkologiczna 1972 podręcznik Cancer surgery - 1982 podręcznik Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce - 2003 107
108 ROLA CHIRURGA ONKOLOGA Chirurgia nowotworów to efekt współpracy przedstawicieli wielu dyscyplin medycznych. Rolą chirurga onkologa jest umiejętne odczytanie rozpoznania histopatologicznego i podjęcie właściwych decyzji leczniczych na podstawie oceny klinicznej oraz czynników prognostycznych i predykcyjnych. Chirurg onkolog powinien znać kliniczne znaczenie rozpoznań histologicznych.
109 ZASADY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ W pierwszych latach XX wieku sformułowano dwie podstawowe zasady chirurgii onkologicznej, które doprowadziły do poprawy wyników leczenia: operowania tak wcześnie jak to jest możliwe operowania doszczętnego, tj. usuwania guza w granicach zdrowych tkanek
110 ZASADY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ aseptyka bakteriologiczna i nowotworowa technika bezdotykowa- non-touch technique operacje blokowe (węzłowe, wielonarządowe) usuwanie barier biologicznych (powięzi) elektrochirurgia
111 ASEPTYKA ONKOLOGICZNA operowanie w granicach zdrowych tkanek okładanie pola operacyjnego serwetami operowanie bez dotykania nowotworu zmiana rękawiczek i oprzyrządowania chirurgicznego po usunięciu guza płukanie pola operacyjnego roztworami środków dezynfekcyjnych
112 ZASADY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Usuwanie narządu wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi w jednym bloku tkankowym: operacja Pateya (Maddena) w raku piersi operacja Milesa w raku odbytnicy operacja Pringle a w czerniaku skóry
113 ZASADY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Rozległe zabiegi w chirurgii onkologicznej mogą prowadzić do poważnych zaburzeń czynnościowych lub estetycznych, wymagających operacji rekonstrukcyjnych. Chirurg onkolog powinien znać podstawy teoretyczne i praktyczne chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej oraz podstawowe zasady rehabilitacji chorych.
114 DECYZJE W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ decyzja o rodzaju zabiegu decyzja o terminie wykonania operacji decyzja o zaniechaniu operacji - wynikająca z porównania kosztów cierpienia chorego z możliwością uzyskania trwałego wyleczenia lub wydłużenia przeżycia (umiejętność odstąpienia od rozległej i okaleczającej operacji)
115 OPERACYJNOŚĆ W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Niemożność wyleczenia nowotworu nie jest jednoznaczna z jego nieoperacyjnością. Mały guz nowotworowy z przerzutami jest operacyjny, ale zazwyczaj niewyleczalny. Przyczyny nieoperacyjności: zły stan ogólny warunki miejscowe (lokalizacja w sąsiedztwie ważnych życiowo narządów/ struktur niemożliwych do usunięcia)
116 ZASADY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Aby uniknąć dowolnego interpretowania trudnych problemów leczenia operacyjnego chorych z nowotworami, chirurg onkolog powinien postępować w granicach standardów wytyczonych na podstawie międzynarodowej klasyfikacji nowotworów, stopnia zaawansowania i możliwości leczniczych.
117 ZASADY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Jeżeli w standardach postępowania onkologicznego uznaje się określony przypadek za nieoperacyjny, nie zawsze oznacza to, że chirurg onkolog nie może usunąć guza. Operacja radykalna nie wydłuży jednak przeżycia i nie poprawi jego jakości.
118 ZADANIA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ 1. zapobieganie i skrining 1. diagnostyka 1. ocena stopnia zaawansowania 2. radykalne leczenie resekcyjne 3. leczenie paliatywne i objawowe 4. rekonstrukcja i protezowanie
119 CHIRURGIA PROFILAKTYCZNA 1. Chirurgiczne leczenie stanów przednowotworowych: przedrakowych (polipy, colitis ulcerosa, FAP, HNPCC) mutacji genetycznych: BRCA1 i BRCA2 - mastektomia i owariektomia RET-MENII - tyreoidektomia metaplazji (przełyk Barreta)
120 CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA 2. Procedury chirurgiczne wykonane w celu ustalenia rozpoznania patologicznego: biopsja cienkoigłowa (cytologia!) biopsja gruboigłowa wycinek ze zmiany/guza tumorektomia laparoskopia zwiadowcza laparotomia zwiadowcza
121 CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA BIOPSJA Wycięcie zmiany Cienkoigłowa Gruboigłowa Wycinek BCI, BAC, FNA Core needle biopsyincisional biopsy Excisional biopsy Laparotomia zwiadowcza
122 CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA 3. Łączenie technik w celu ustalenia rozpoznania patologicznego i oceny stopnia zaawansowania: BAC pod kontrolą USG stereotaktyczna biopsja mammotomiczna (SBM) laparoskopowe USG śródoperacyjne USG diagnostyka videotorakoskopowa (VATS)
123 BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIGŁOWA - BAC
124 BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIGŁOWA - BAC
STEREOTAKTYCZNA BIOPSJA MAMMOTOMICZNA - SBM 125
STEREOTAKTYCZNA BIOPSJA MAMMOTOMICZNA - SBM 126
STEREOTAKTYCZNA BIOPSJA MAMMOTOMICZNA - SBM 127
STEREOTAKTYCZNA BIOPSJA MAMMOTOMICZNA - SBM 128
STEREOTAKTYCZNA BIOPSJA MAMMOTOMICZNA - SBM 129
130 WYCIĘCIE ZMIANY EXCISIONAL BIOPSY
131 POBRANIE WYCINKA Z GUZA/ZMIANY
132 TUMOREKTOMIA WYCIĘCIE GUZA/ZMIANY
133 RADYKALNE LECZENIE RESEKCYJNE 4. Operacje radykalne - operacje przeprowadzone z intencją wyleczenia. Wyróżniamy: wycięcie miejscowe wycięcie blokowe: z usunięciem węzłów chłonnych niepodejrzanych (elektywne) z usunięciem węzłów chłonnych podejrzanych (selektywne)
134 RAK PIERSI - MASTEKTOMIA
135 RAK PIERSI - MASTEKTOMIA
136 RAK PIERSI - MASTEKTOMIA SPOSOBEM MADDENA
137 RAK PIERSI - MASTEKTOMIA SPOSOBEM MADDENA
OBUSTRONNA MASTEKTOMIA SPOSOBEM MADDENA 138
UNACZYNIENIE JELITA GRUBEGO 139
RAK JELITA GRUBEGO (OKRĘŻNICY) 140
RAK JELITA GRUBEGO HEMIKOLEKTOMIA PRAWOSTRONNA 141
RAK JELITA GRUBEGO HEMIKOLEKTOMIA PRAWOSTRONNA 142
RAK JELITA GRUBEGO HEMIKOLEKTOMIA LEWOSTRONNA 143
RAK JELITA GRUBEGO HEMIKOLEKTOMIA LEWOSTRONNA 144
145 LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE W ONKOLOGII Operacje oszczędzające: zabiegi doszczętne bez konieczności usuwania całego narządu zwykle we wczesnych stadiach zaawansowania
146 LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE W ONKOLOGII Operacje oszczędzające: rak piersi - częściowa resekcja miąższu piersi z guzem uzupełniona napromienianiem (BCT) rak odbytnicy - przednia resekcja odbytnicy (APR) pozwalająca na zachowanie czynnych zwieraczy leczenie oszczędzające w raku nerki leczenie oszczędzające w raku krtani
147 LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE PIERŚ (BCT)
148 LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE PIERŚ (BCT)
149 LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE PIERŚ (BCT) 11 miesięcy po BCT
150 LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE PIERŚ (BCT) 20 miesięcy po BCT
151 PRZEDNIA RESEKCJA ODBYTNICY SPOSOBEM TME
152 PRZEDNIA RESEKCJA ODBYTNICY SPOSOBEM TME
153 PRZEDNIA RESEKCJA ODBYTNICY SPOSOBEM TME
154 PRZEDNIA RESEKCJA ODBYTNICY SPOSOBEM TME
155 PRZEDNIA RESEKCJA ODBYTNICY SPOSOBEM TME
RADYKALNE LECZENIE RESEKCYJNE Do operacji radykalnych w onkologii należą również: agresywne resekcje wielonarządowe en block (odbytnica i narząd rodny) operacje przedziałowe (mięsaki) limfadenektomie: synchroniczne, metachroniczne, samodzielne szyjna, pachowa, zaotrzewnowa, pachwinowo - biodrowa 156
RESEKCJE WIELONARZĄDOWE Resekcja en block odbytnicy i narządu rodnego 157
OPERACJE PRZEDZIAŁOWE W ONKOLOGII Operacja przedziałowa w mięsakach tkanek miękkich 158
RESEKCJE PRZERZUTÓW NOWOTWOROWYCH 159 operacje przerzutów: radykalne, paliatywne przerzuty do wątroby, płuc, OUN, odległych węzłów chłonnych pierwotna lokalizacja: jelito grube, nerka, rakowiak, ew. pierś i układ endokrynny metoda lokoregionalna i niespecyficzny immunostymulator układowy przeżycia 5-letnie po zabiegach radykalnych: 20-50%
OPERACJE PALIATYWNE W ONKOLOGII 5. Cele operacji paliatywnych: łagodzenie objawów choroby nowotworowej (zabiegi odbarczające, zespolenia omijające, przetoki odżywcze) zmniejszenie masy guza nowotworowego i ułatwienie stosowania RTH i CTH zapobieganie stanom bezpośredniego zagrożenia życia (krwotok, niedrożność, perforacja) 160
RODZAJE OPERACJI PALIATYWNYCH stomie i ominięcia (drogi oddechowe, układ pokarmowy, układ moczowy) stenty i ablacje (drogi żółciowe, drogi oddechowe) punkcje odbarczające (jama otrzewnej, jama opłucnej, osierdzie) resekcje paliatywne (toaletowe, przeciwbólowe, zapobiegające krwawieniu lub niedrożności) chirurgia bólu (rhizotomia, chordotomia, neuroliza) 161
162 CHIRURGIA ONKOLOGICZNA- ODMIANY operacje (cyto)redukcyjne ( debulking surgery ) - usuniecie głównej masy nowotworu w nadziei, że CTH lub RTH zahamuje lub wyleczy małe pozostałości nowotworu (np. w raku jajnika) operacje typu second look surgery (sprawdzające) - stosowane w celu sprawdzenia czy nie następuje nawrót choroby (np. w nowotworach jajnika, jądra, jelita grubego)
METODY INTERDYSCYPLINARNE W ONKOLOGII ultrasonografia śródoperacyjna radioimmunodetekcja radioterapia śródoperacyjna chemioterapia śródoperacyjna 163
164 CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA 6. Odtwarzanie/rekonstrukcja: ubytków części twarzy, powłok, kończyn piersi bańki odbytnicy i zwieraczy odbytu pęcherza moczowego narządów płciowych
165 CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA
166 CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA Implantekspander piersi
167 CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA Implantekspander piersi
168 CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA Rekonstrukcja piersi ekspanderem
169 CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA Pierś - rekonstrukcja TRAM
170 CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA Pierś- rekonstrukcja TRAM
171 CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA Pierś - rekonstrukcja płatem LD
172 RADYKALNOŚĆ RESEKCJI W ONKOLOGII R0 - nowotwór usunięty radykalnie z marginesem tkanek niezmienionych (wolny margines histopatologiczny) R1 - nowotwór usunięty makroskopowo radykalnie, ale nieradykalnie mikroskopowo (margines zajęty) R2 - nowotwór usunięty makro - i mikroskopowo nieradykalnie
173 SPECJALNE TECHNIKI W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ endochirurgia onkologiczna: diagnostyczna, resekcyjna, paliatywnapobranie wycinków, usuwanie polipów elektrochirurgia: elektroresekcja i elektrokoagulacja - usuwanie i niszczenie nowotworu i przy użyciu wysokich temperatur termoablacja i radioablacja
174 SPECJALNE TECHNIKI W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ Kriochirurgia - niszczenie tkanek nowotworowych przy życiu niskich temperatur alkoholizacja zabiegi laserowe (paliatywne udrażnianie przełyku) nóż ultradźwiękowy nóż wodny
POSTĘP W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ OPRZYRZĄDOWANIE 175
POSTĘP W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ WIDEOCHIRURGIA 176
177 BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Węzeł chłonny wartowniczy (SLN, sentinel lymph node): pierwszy węzeł chłonny na drodze spływu chłonki z obszaru zmiany pierwotnej pierwsze miejsce gromadzenia się przerzutowych komórek nowotworowych
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Węzeł chłonny wartowniczy (SLN) 178
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) w węźle chłonnym wartowniczym nie ma przerzutów nie powinno ich być również w innych węzłach można odstąpić od zapobiegawczej limfadenektomii regionalnej 179
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) w węźle chłonnym wartowniczym są obecne przerzuty nowotworowe przerzuty mogą również (choć nie muszą) występować w pozostałych węzłach regionalnych należy wykonać limfadenektomię regionalną 180
KONCEPCJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) 181
KONCEPCJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) 182
KONCEPCJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) 183
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) SLNB jest postępowaniem standardowym u chorych na czerniaka skóry. Wykonuje się ją również u: kobiet chorych na raka piersi kobiet chorych na nowotwory narządu rodnego (rak sromu) mężczyzn chorych na raka prącia 184
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) SLNB jest postępowaniem standardowym u chorych na czerniaka skóry. 185
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Prowadzone są próby zastosowania SLNB w: raku płuca raku jelita grubego raku żołądka i innych nowotworach. W w/w sytuacjach SLNB nie umożliwia odstąpienia od limfadenektomii regionalnej, lecz pozwala na uzyskanie dokładnego badania histopatologicznego węzła chłonnego, w którym prawdopodobieństwo przerzutów jest największe (SLN). 186
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Najskuteczniejsza metoda poszukiwania węzła chłonnego wartowniczego: przedoperacyjna limfoscyntygrafia śródoperacyjne wybarwianie dróg chłonnych śródoperacyjna detekcja promieniowania gamma 187
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Limfoscyntygrafia przedoperacyjna: pozwala na określenie kierunku spływu chłonki oraz liczby węzłów wartowniczych z użyciem radionuklidu 99mTc w dniu poprzedzającym zabieg biopsji chirurgicznej radionuklid transportowany drogą naczyń chłonnych i kumulowany w węźle wartowniczym 188
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Radiofarmaceutyk podawany w okolicę guza, blizny po zabiegu pierwotnym lub przy otoczce brodawki (w raku piersi) 189
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Radiofarmaceutyk podawany w okolicę guza, blizny po zabiegu pierwotnym lub przy otoczce brodawki (w raku piersi) 190
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Śródoperacyjnie dokonuje się pomiaru promieniowania przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma (gammakamera) 191
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Biopsja chirurgiczna poprzedzona jest podaniem barwnika (Patentblau, Bluedye), który barwi drogi i węzły chłonne na niebiesko. Stanowi to dodatkową wskazówkę podczas śródoperacyjnej identyfikacji węzła wartowniczego. 192
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Węzeł chłonny wartowniczy 193
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Węzeł lub węzły chłonne o największej radioaktywności i najintensywniej wybarwione uznaje się za węzły chłonne wartownicze. Są one usuwane i poddawane dokładnemu badaniu histopatologicznemu i immunohistochemicznemu w celu wykrycia mikro - lub makroprzerzutów. 194
BIOPSJA WĘZŁA CHŁONNEGO WARTOWNICZEGO (SLNB) Stwierdzenie przerzutów nowotworowych w węźle chłonnym wartowniczym jest wskazaniem do limfadenektomii regionalnej i ewentualnego leczenia uzupełniającego. Nie wykonuje się biopsji węzła chłonnego wartowniczego u chorych z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego i u kobiet ciężarnych. 195
KRYTERIA OCENY ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 196 1. Całkowita remisja (CR): ustąpienie wszystkich oznak obecności nowotworu włączając miejsca przerzutów. Ocena na podstawie badania fizykalnego, badań dodatkowych takich jak metody obrazowania czy stężenia markerów biochemicznych.
KRYTERIA OCENY ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 197 2. Częściowa remisja (PR): w wybranym umiejscowieniu przerzutu/zmiany pierwotnej obserwuje się zmniejszenie o 50 % iloczynu dwóch wymiarów guza.
KRYTERIA OCENY ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 198 3. Brak zmian (NC): zmniejszenie zmiany, ale w stopniu mniejszym niż podane dla cechy PR.
KRYTERIA OCENY ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 199 4. Progresja choroby (PD): wzrost zmiany lub pojawienie się nowych ognisk.
KRYTERIA OCENY ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 200 Najważniejszym wskaźnikiem określającym skuteczność terapii jest czas przeżycia (OS, overall survival), oceniany w postaci mediany lub jako odsetek chorych żyjących określony czas (5 lat od rozpoczęcia leczenia). OS najczęściej przedstawiany jest w postaci krzywych przeżycia.
KRYTERIA OCENY ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 201 Niekiedy, zwłaszcza w ocenie leczenia adiuwantowego, określa się czas do nawrotu choroby (DFS, disease-free survival). Wydłużenie OS i DFS uzasadnia stosowanie danego rodzaju leczenia.
OCENA ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 202
KRYTERIA OCENY ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 203 Ważne są również: odpowiedź na leczenie czas trwania odpowiedzi na leczenie obiektywna ocena objawów niepożądanych subiektywna ocena jakości życia (dokonywana przez chorych) koszty leczenia
KRYTERIA OCENY ODPOWIEDZI NA LECZENIE ONKOLOGICZNE 204 Jeżeli dwa schematy leczenia dają taki sam czas przeżycia, standardem staje się program mniej toksyczny lub mniej kosztowny (optymalnie program łączący obie powyższe cechy).
205 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM
206 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Cele obserwacji po zakończonym leczeniu onkologicznym: ocena wczesnych i późnych ubocznych efektów leczenia (po chemioterapii, radioterapii, leczeniu operacyjnym) leczenie wspomagające monitorowanie efektów leczenia czujność onkologiczna nakierowana na wczesne wykrycie wznowy i/lub innego nowotworu (leczenie onkologiczne jako karcynogen )
207 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Cele obserwacji po zakończonym leczeniu onkologicznym: ocena jakości życia pacjentów po zakończeniu terapii przeciwnowotworowej monitorowanie potrzeb pacjentów (rehabilitacja psycho-fizyczna, leczenie uzdrowiskowe, pomoc socjalna, opieka paliatywna, protezowanie, chirurgia rekonstrukcyjna...)
208 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Większość niepowodzeń leczenianawroty miejscowe i przerzuty odległe choroby nowotworowej - ma miejsce w pierwszych 2-3 latach od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego.
209 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Badania kontrolne: podstawowe w trakcie każdej wizyty kontrolnej dodatkowe (uzupełniające)
210 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Badania podstawowe (kliniczne) w trakcie każdej wizyty kontrolnej: wywiad lekarski badanie przedmiotowe ogólne badanie szczegółowe narządu/okolicy leczonej ocena ubocznych efektów leczenia przeciwnowotworowego ocena jakości życia po zakończeniu leczenia onkologicznego
211 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Badania dodatkowe (uzupełniające): 1. zależą od stanu pacjenta, wyniku badania podmiotowego i przedmiotowego 2. zależą od nowotworu: rodzaju zastosowanego leczenia onkologicznego (CHIR, RTH, CTH) wyjściowego zaawansowania klinicznego nowotworu i wyniku badania HP czasu od zakończenia leczenia obowiązującego standardu dla danego nowotworu (częstotliwość i rodzaj badań kontrolnych)
212 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Chore po leczeniu raka piersi: częstość kontroli: przez pierwsze 2 lata co 3m-ce, w 2-5 roku po zakończeniu leczenia - co 6 m-cy, powyżej 5 lat - co 12m-cy badania podstawowe (kliniczne), w tym ocena blizny po zabiegu operacyjnym, ocena regionalnych węzłów chłonnych, ocena kośćca
213 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Chore po leczeniu raka piersi- badania dodatkowe: Mammografia - co 12 m-cy (po BCT pierwsze badanie po 6 m-cach, kolejne co 12 m-cy) badanie ginekologiczne - co 12 m-cy RTG klatki piersiowej, scyntygrafia, USG jamy brzusznej, USG piersi, badania krwiw zależności od indywidualnych wskazań i potrzeb ocena efektów ubocznych po RTH i CHTH
214 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Chorzy po leczeniu z powodu mięsaka tkanek miękkich: częstość kontroli: przez pierwsze 2-3 lata - co 3 m-ce, w 3-5 roku obserwacji co 3-6 m-cy badania podstawowe (kliniczne), w tym ocena blizny po zabiegu operacyjnym
215 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Chorzy po leczeniu z powodu mięsaka tkanek miękkich - badania dodatkowe: USG obszaru pierwotnie zajętego przez mięsaka - co 6m-cy w pierwszych 2-3 latach MRI/TK w lokalizacji mięsaka co 6 m-cy RTG klatki piersiowej co 3 m-ce w pierwszych 2-3 latach obserwacji (80% przerzutów odległych do płuc) inne badania w zależności od wskazań indywidualnych ocena efektów ubocznych po RTH i CHTH
216 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Chorzy po leczeniu raka jelita grubego: częstość kontroli: w pierwszych 2 latach co 2 m-ce, w 3 roku - co 3 m-ce, w 4-5 roku obserwacji - co 4 m-ce, powyżej 5 lat co 6-12 m-cy przy podejrzeniu guza resztkowego po zakończonym leczeniu - badania kontrolne co 3-4 tygodnie badania podstawowe (kliniczne)
217 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Chorzy po leczeniu raka jelita grubego - badania dodatkowe: CEA co 3 m-ce przez pierwsze 5 lat kolonoskopia co 36 m-cy; jeżeli przed operacją nie wykonano - to pierwsze badanie po 3 m-cach od operacji RTG klatki piersiowej co 12 m-cy USG / TK jamy brzusznej co 12 m-cy podejrzenie wznowy lub progresjapobranie wycinka do oceny HP u kobiet cytologia co 12 m-cy inne badania w zależności od wskazań
218 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Badania kontrolne - podsumowanie: pacjent po leczeniu onkologicznym powinien pozostawać pod stałą kontrolą lekarza onkologa zawsze należy pamiętać o możliwości nawrotu choroby i/lub wyidukowania nowotworu wtórnego i/lub możliwości rozwoju innego niezależnego nowotworu
219 KONTROLA PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM Badania kontrolne - podsumowanie: każdemu pacjentowi należy przygotować indywidualny schemat kontroli, w tym częstość i rodzaj badań prawidłowo zaplanowane wizyty i badania kontrolne wymagają szerokiej wiedzy onkologicznej oraz pełnej informacji o pacjencie, jego chorobie nowotworowej i dotychczasowym leczeniu