Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion Kielce, 2. 04. 2015 r. Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, II Klinika Kardiologii Świętokrzyskie Centrum Kardiologii WSzZ w Kielcach RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. Beaty Morawiec pt.: Wczesne rozpoznanie i ocena rokowania u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST na podstawie stężenia kopeptyny Przesłana do recenzji rozprawa na stopień doktora nauk medycznych lek. Beaty Morawiec pt.: Wczesne rozpoznanie i ocena rokowania u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST na podstawie stężenia kopeptyny liczy 56 stron, w tym 11 tabel i 21 rycin. Do pracy dodano 7 stron aneksu oraz 6 załączników. Praca napisana jest zgodnie z przyjętym dla rozpraw na stopień doktora nauk medycznych schematem i zawiera spis treści, wykaz stosowanych skrótów, wykaz tabel i rycin, wstęp, założenia i cele pracy, materiał i metody, wyniki, dyskusję i wnioski, piśmiennictwo, oraz streszczenia w języku polskim i angielskim. Piśmiennictwo obejmuje 75 pozycji które w większości ukazały się w uznanych, czasopismach medycznych w okresie ostatnich 10 lat. We wstępie Autorka rozprawy charakteryzuje prohormon wazopresyny i jego C-końcowy fragment - kopeptynę. Wazopresyna jest uwalniana przez przysadkę mózgową. Udowodniono, że stężenie wazopresyny w osoczu krwi wzrasta w wielu ostrych stanach chorobowych, w tym w niewydolności lewej komory serca i dlatego wydawało się, że fakt ten może być wykorzystany również w diagnostyce ostrych stanów kardiologicznych. Okazuje się jednak, że wazopresyna ze względu na małą masę cząsteczkową oraz nasiloną interakcję z płytkami krwi, a także bardzo krótki
2 czas rozpadu w osoczu jest mało przydatna w praktyce klinicznej. Jako ekwiwalent stanu wydzielania wazopresyny przez przysadkę przyjęto zatem stężenie kopeptyny - C-końcowej części jej prekursora, która jest uwalniana łącznie z wazopresyną. Kopeptyna jest stabilna w surowicy i osoczu, dzięki czemu można ją łatwo oznaczyć w krótkim czasie. Korzystny profil uwalniania kopeptyny, która osiąga maksymalne stężenie w ciągu 1. godziny i powraca do normy po 24 godzinach powoduje, że w ostatnich latach prowadzi się badania nad wykorzystaniem jej jako markera zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Na podstawie metaanalizy 37 badań z lat 2004-2010, podwyższony poziom kopeptyny w połączeniu z troponiną uznany został za jeden z pięciu markerów wystąpienia OZW, a w roku 2012 jako marker niewydolności serca. Celem prezentowanej pracy, jak pisze Doktorantka, była weryfikacja użyteczności kopeptyny do szybkiej, skutecznej i jednoznacznej metody wczesnego rozpoznania i stratyfikacji ryzyka u pacjentów z bólem w klatce piersiowej z niediagnostycznym zapisem EKG. Weryfikacja ta miała dotyczyć zarówno samej kopeptyny jak i jej w połączeniu z wysokoczułą troponiną T (hs- TnT). Ważność podjętego przez Autorkę tematu wynika z faktu, iż w końcu XX wieku i na początku XXI wieku dokonał się ogromny postęp w nowoczesnej terapii chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Na szeroką skalę wdrożono do codziennej praktyki klinicznej bardziej precyzyjne metody szybkiej diagnostyki i nowe techniki inwazyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Ale, jak zauważa Autorka, większość badań z tego zakresu dotyczyła zawału z uniesieniem odcinka ST (STEMI), a mniej zawału bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Mimo tych ważkich osiągnięć okazuje się, że nadal w przypadku mało diagnostycznego zapisu EKG, w tym również w NSTEMI, szybkie rozpoznanie stanu zagrożenia, postawienie diagnozy i podjęcie skutecznej interwencji pozostaje jednym z istotnych problemów klinicznych. Dlatego podjętą przez Autorkę próbę oceny przydatności nowego i szybkiego markera, jakim jest kopeptyna uważam za oryginalną i ważną. Oryginalność rozprawy wynika również z faktu, że w polskiej populacji pacjentów z bólem wieńcowym o niediagnostycznym zapisie EKG jest to pierwszy projekt badawczy dotyczący próby wykorzystania kopeptyny jako markera w diagnostyce NSTEMI. Badania Doktorantki mogą również
3 określić, czy kopeptyna jest istotnym czynnikiem rokowniczym wystąpienia zgonu takich chorych w obserwacji odległej. Praktyczna weryfikacja i głębsza analiza przedstawionego celu, moim zdaniem, będzie przydatna dla praktyki klinicznej i może stanowić istotny przyczynek do doskonalenia standardów postępowania z grupą chorych z NSTEMI. Materiał i metody W rozprawie analizowano dane kolejno zgłaszających się do kliniki pacjentów z bólem wieńcowym w okresie grudzień 2011 - październik 2013. Spośród 1595 pacjentów, uwzględniając kryteria włączenia i wyłączenia do ostatecznego badania włączono 104 chorych z niediagnostycznym zapisem EKG. Badana grupa była reprezentowana przez 35 (34%) kobiet i 69 (66%) mężczyzn. Średnia wieku badanych wynosiła 63,6 ± 11,4 lat. Badanie miało charakter prospektywny. Chorych przydzielono do jednej spośród dwóch grup w zależności od wyniku pomiaru stężenia kopeptyny dokonanego przy przyjęciu do szpitala. W zasadniczej części pracy wartością odcięcia była wartość 20,59 pmol/l, a w dołączonym do pracy aneksie Autorka badała również grupy z podziałem uwzględniającym wartość odcięcia na poziomie 14 pmol/l. Badanie przeprowadzono w oparciu o analizę wspomnianych wyżej grup porównując dane demograficzne, kliniczne, czynniki ryzyka, ryzyko zgonu i AMI wg skali SCORE oraz dane laboratoryjne i angiograficzne uzyskane z okresu pobytu w szpitalu i obserwacji po 6- i 12- miesiącach. Do analizy danych Autorka zastosowała statystyczne metody wnioskowania. Należy podkreślić użycie bardzo szerokiego wachlarza nowoczesnych metod obliczeniowych. Obok typowych dla publikacji medycznych testów istotności statystycznej, modelu regresji logistycznej i proporcjonalnego hazardu Coxa, wykresów Kaplana-Meyera oraz krzywych ROC dla określenia czułości i specyficzności, na uwagę zasługuje wykorzystanie metody taksonomicznej dla budowy dendrogramów określających podobieństwo klasyfikacyjne pacjentów na podstawie wybranych cech klinicznych. Pozwoliło to wyodrębnić podgrupy chorych o określonych cechach klinicznych, w których poziom stężenia kopeptyny może być szczególnie istotnym czynnikiem diagnostycznym i rokowniczym. W obliczeniach statystycznych przyjęto poziom istotności p<0,05.
4 Stwierdzam, że zarówno dobór badanej grupy, zastosowana metodyka badań i wybrane metody statystycznej analizy danych są poprawne i pozwalają na wyciągniecie wniosków o możliwości wykorzystania kopeptyny jako markera występowania NSTEMI oraz jako czynnika rokowniczego występowania zgonu w obserwacji odległej w grupie chorych z bólem wieńcowym w klatce piersiowej i niediagnostycznym zapisem EKG. Wyniki Wyniki rozprawy przedstawiono w rozdziale 4 w postaci 11 tabel i 16 rycin wraz i ich krótkimi objaśnieniami. Autorka wykazała, że wartość odcięcia stężenia kopeptyny na poziomie 20,59 pmol/l jest bardziej skutecznym czynnikiem stratyfikacji analizowanej grupy chorych niż przyjmowany w innych publikacjach poziom 14 pmol/l (wyniki w załączniku). Najważniejsze wyniki to stwierdzenie zawarte również we wnioskach końcowych rozprawy, że w badanej grupie chorych poziom stężenia kopeptyny nie jest przydatnym markerem w diagnostyce NSTEMI, ale może stanowić istotny czynnik rokowniczy wystąpienia zgonu obserwacji odległej w badanej grupie chorych. Uzyskane szczegółowe wyniki są moim zdaniem cenne, bowiem wynika z nich, że ocena ryzyka odległego przeżycia wykorzystująca pomiar stężenia kopeptyny w surowicy krwi w czasie przyjęcia chorych do szpitala skutecznie stratyfikuje grupę najbardziej zagrożoną zgonem w okresie najbliższych 6-, 12- miesięcy. W rozdziale 5 Dyskusja rozważania Doktorantki poparte są szeroką analizą i porównaniem otrzymanych wyników własnych z danymi z piśmiennictwa. Obok podobieństwa niektórych wyników, Autorka nie waha się uwzględniać w dyskusji również tych wyników, które są diametralnie różne i, jeśli to możliwe, próbuje to wyjaśniać. Uważam, że dyskusja jest merytoryczna, rzeczowa i świadczy o głębokim przyswojeniu wiedzy z tego zakresu. Mimo niezwykle starannej redakcji rozprawy nie udało się uniknąć błędów: wyjaśnienia skrótów: - LAMP, Leicester, nie Leicaster, - CK-MB, creatine, nie creatinin (to dwa różne związki),
5 - LIMA, internal nie anterior, to tętnica piersiowa wewnętrzna, nie przednia - BNP, to obecnie B-type natriuretic peptide, nie brain natriuretic peptide (to nazwa historyczna, bo najpierw wyizolowany z mózgu), - NSTEMI/STEMI, nie ST-elevation, tylko ST-segment elevation, jak w wersji polskiej (uniesienie odcinka ST, a nie uniesienie ST), - s. 7, 7 w. od góry krzywe ROC, nie ROCA, - s. 37, kopeptyny, nie kopeptny, - s. 41, potwierdzeniem na tą tezę, chyba raczej potwierdzeniem tej tezy, a jeśli już, to na tę tezę -s. 34, brakuje 1 w Typie po GFR 108+-22,7. To są drobiazgi, nie mają wpływu na zawartość merytoryczną. 2. Sprawy istotne: - Jeśli jednym z kryteriów włączenia do badania były zmiany w ekg charakterystyczne (diagnostyczne) dla niedokrwienia (obniżenie ST >1mm itd.), to jak należy rozumieć chorych z niediagnostycznym ekg, czyli które ekg były niediagnostyczne?, - w tab. I zmiany ST-T miało 64% pacjentów? - jaką metodą szacowano GFR? - s. 25, 26 Nie wyjaśniono dokładnie jak hs-tnt przy przyjęciu przewidywała wystąpienie UA, ale nie NSTEMI, - jak TnT ma prognozować rozpoznanie UA? - TnT (+), to zawał, nie UA; chyba, że (+) oznacza powyżej normy, ale poniżej wartości odcięcia dla zawału serca = 99. percentyl wart. ref., ale tych informacji nie znalazłam w pracy, podobnie CK-MB było predyktorem rozpoznania OZW (UA+NSTEMI) - tabela VI, VII, VIII, IX; waga (nie waga, tylko masa ciała), niejasne jest również określenie TnTmax może chodzi o dodatni wynik markera na zasadzie jest/nie ma??? klasa Killipa HR 6,6; p<0,001, ale która klasa Killipa?, - s. 27 i tabela VIII
6 większy odsetek MACCE z kopeptyną+; p=0,07; nie jest większy, bo p nieistotne (a w metodyce napisane, że p<0,05); ten wynik ma znaczenie, bo MACCE jest punktem końcowym badania, nie można go naginać, - s. 31-32, ryc. 13 dla krzywych Kaplana-Meiera p=0,12, czy zatem uprawnione jest wnioskowanie, że najgorsze rokowanie dotyczyło... - s. 42, interpolowana? na szerszą populację chyba ekstrapolowana (z małego zbioru na większy)? W czasie uważnej lektury rozprawy nasunęła mi się jeszcze jedna uwaga dotycząca milczącego pominięcia w rozprawie płci żeńskiej. Co prawda z głębszej analizy danych zawartych w tabeli I można policzyć, że wśród 35 kobiet uczestniczących w badaniu 10(29%) miało dodatni poziom kopeptyny, podobnie jak 18 (26%) mężczyzn [10(29%) vs. 18(26%) NS], ale z licznych, publikowanych w ostatnim okresie prac wynika, że wśród chorych z OZW, kobiety zazwyczaj są o 7-10 lat starsze niż mężczyźni i w wielu badaniach mają znacznie gorsze rokowanie - zarówno szpitalne jak i odległe. W rozprawie, w obliczeniach dotyczących korelacji poziomu kopeptyny z różnymi czynnikami, w analizie regresji logistycznej, analizie Coxa i analizie poszczególnych typów wynikających z zastosowanej metody taksonomicznej, jednym z istotnych czynników jest wiek chorych (a jaki był wiek kobiet?). Czy więc w szerszej analizie nie mogą występować również pewne różnice zależne od płci? Zdaję sobie sprawę, że odpowiedź na to pytanie wymaga przeprowadzenia dodatkowych analiz, a ze względu na niewielką liczebność reprezentacji kobiet w badanej grupie być może nie da się znaleźć zadawalającego rozstrzygnięcia tej kwestii. Dlatego myślę, że może to być przedmiotem dalszych badań Doktorantki już po obronie rozprawy. Pomimo powyższej uwagi stwierdzam, że uzyskane wyniki i ich interpretacja dowodzą, że Doktorantka, posługując się nowoczesnymi technikami badawczymi, wykorzystując współczesne metody statystyczne, poprawne i logiczne wnioskowanie, skutecznie zrealizowała cele postawione na początku pracy.
7 Podsumowanie Rozprawa napisana jest bardzo profesjonalnie, badanie prowadzone jest wszechstronnie, tak by dogłębnie wyjaśnić postawione cele. Doktorantka wykorzystuje szeroki wachlarz nowoczesnych metod statystycznych. Praca jest napisana zwięźle, ściśle dotyczy tematu rozprawy oraz metod i wyników badań. Jest bogato ilustrowana bardzo przejrzystymi wykresami ułatwiającymi percepcję uzyskanych wyników. Rozprawa lek. Beaty Morawiec pt.: Wczesne rozpoznanie i ocena rokowania u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST na podstawie stężenia kopeptyny dotyczy oryginalnego problemu badawczego, rozstrzygnięcie którego stanowi przyczynek do rozwoju wiedzy o stratyfikacji ryzyka u chorych z bólem w klatce piersiowej i niediagnostycznym zapisem EKG. Oceniam, że jest to praca na wysokim poziomie merytorycznym. Autorka wykazała się dobrym przygotowaniem teoretycznym oraz znajomością piśmiennictwa w odniesieniu do opracowywanego tematu. Autorka wykazała, że potrafi dokonać właściwego wyboru i przeglądu piśmiennictwa, syntetycznej analizy stanu badań w zakresie prezentowanej rozprawy. Potrafi samodzielnie zaplanować i przeprowadzić wartościowe badanie. Stwierdzam, że oceniana rozprawa lek. Beaty Morawiec pt.: Wczesne rozpoznanie i ocena rokowania u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST na podstawie stężenia kopeptyny odpowiada kryteriom stawianym rozprawie na stopień doktora nauk medycznych i może być skierowana do publicznej obrony. Zwracam się do Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko- Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie lek. Beaty Morawiec do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Jednocześnie, mając na uwadze wyszczególnione w recenzji walory rozprawy, wnoszę o wyróżnienie rozprawy na stopień naukowy doktora lek. Beaty Morawiec. Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion