Panu Dziekanowi oraz Wysokiej Radzie Wydziału Lekarskiego z

Transkrypt

1 Gdański Uniwersytet Medyczny, I Katedra i Klinika Kardiologii Kierownik: dr hab. med. Marcin Gruchała, prof. nadzw. GUMed ul. Dębinki 7, Gdańsk tel./fax (O 58) ; tel , sekretariat cardio1@gumed.edu.pl Gdańsk prof. dr hab. n. med. Maciej Misiolek Dziekan Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Szanowny Panie Dziekanie, W załączeniu przesyłam recenzję pracy doktorskiej lek. Dariusza Gacha pt. "Pozaszpitalne nagłe zatrzymanie krążenia w populacji dorosłych mieszkańców powiatu bielskiego". Wysoko oceniam przedstawioną do recenzji pracę. W moim głębokim przekonaniu spełnia ona wszelkie wymogi ustawowe stawiane rozprawom doktorskim. Wnoszę zatem do Rady Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie lek. Dariusza Gacha do dalszych etapów przewodu doktorskiego oraz przedkładam Wysokiej Radzie wniosek o wyróżnienie pracy. Bardzo dziękuję Panu Dziekanowi oraz Wysokiej Radzie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach za okazane zaufanie i powierzenie roli recenzenta. Z wyrazami szacunku, arcin Gruchała, prof. nadzw. GUMed Kierownik I atedr i Kliniki Kardiologii GUMed

2 Gdański Uniwersytet Medyczny, I Katedra i Klinika Kardiologii Kierownik: dr hab. med. Marcin Gruchała, prof. nadzw. GUMed ul. Dębinki 7, Gdańsk tel./fax (O 58) ; tel , sekretariat cardio1@gumed.edu.pl Gdańsk Ocena rozprawy doktorskiej lek. Dariusza Gacha pt. "Poza szpitalne nagle zatrzymanie krążenia w populacji dorosłych mieszkańców powiatu bielskiego" Mimo korzystnych trendów epidemiologicznych związanych z istotnym wydłużeniem czasu trwania życia przeciętnego Polaka na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat nadal choroby układu sercowo-naczyniowego są główną i dominującą przyczyną zgonu w Polsce. Niestety znaczny odsetek zgonów o przyczynie sercowo-naczyniowej ma charakter nagły, niespodziewany i niepoprzedzony istotnymi objawami klinicznymi mogącymi wzbudzić niepokój umierającej osoby, który mógłby potencjalnie skłonić ją do podjęcia diagnostyki i terapii groźnej dla życia choroby. Szacuje się, ze nagły zgon jest pierwszą manifestacją choroby wieńcowej nawet w ok. 1/3 przypadków tego powszechnego schorzenia. W większości przypadków nagły zgon ma charakter zatrzymania krążenia o charakterze arytmicznym, u podłoża którego leżą groźne dla życia komorowe zaburzenia rytmu serca. Wiadomo, iż w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia (NZK) następstwa w postaci zgonu lub poważnych, upośledzających uszkodzeń centralnego układu nerwowego w największym stopniu zależą od czasu trwania stanu zatrzymania krążenia. W praktyce o rokowaniu decyduje czas, który mija od zatrzymania hemodynamiczni e efektywnej pracy serca do podjęcia działań resuscytacyjnych. Stąd ogromna różnica w rokowaniu osób, u których doszło do szpitalnego lub pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. W warunkach szpitala, w szczególności w sytuacji monitorowania układu sercowo-naczymowego profesjonalne działania resuscytacyjne są podejmowane praktycznie bez zwłoki i ich skuteczność jest relatywnie wysoka. Niestety rokowanie w przypadku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia jest znacznie gorsze. Składa się na to wiele przyczyn związanych głównie z kwestią podjęcia i czasu podjęcia czynności resuscytacyjnych. Wiele badań i rejestrów badających zjawisko pozaszpitalnego NZK wskazuje na niestety stosunkowo rzadkie podejmowanie skutecznych działań przez potencjalnych świadków zdarzenia. Niestety NZK jest częstym zjawiskiem uwarunkowanym powszechnie występującymi w populacji chorobami układu sercowo-naczyniowego i w ogromnej większości zdarzenia te mają charakter

3 pozaszpitalny. Poznanie lokalnej charakterystyki i uwarunkowań tego zjawiska oraz czynników wpływających w danej społeczności i systemie organizacji systemu ratownictwa i ochrony zdrowia ma zasadnicze znaczenie dla podejmowania działań o charakterze prewencyjnym NZK jak i działań sprzyjających organizacji efektywnego systemu niesienia pomocy osobie z NZK. W ten nurt znakomicie wpisują się badania podjęte przez lek. Dariusza Gacha, których celem była kompleksowa ocena zjawiska NZK w populacji osób dorosłych w powiecie bielskim. Ich wyniki stały się podstawą cyklu trzech publikacji oryginalnych wchodzących w skład rozprawy doktorskiej lek. Dariusza Gacha, wykonanej pod kierunkiem wybitnych specjalistów: w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii - Dr. hab. Łukasza Krzycha i kardiologii - Dr. Jolanty Nowak. Przedstawiona do recenzji rozprawa składa się z trzech publikacji oryginalnych: jednej angielskojęzycznej w czasopiśmie o zasięgu międzynarodowym i posiadającym współczynnik oddziaływania IF oraz dwóch zaakceptowanych do publikacji w uznanych, recenzowanych czasopismach krajowych punktowanych przez MNiSzW: l. Dariusz Gach, Jolanta U. Nowak, Łukasz J. Krzych: Epidemiology oj out-of-hospital cardiac arrest in Bielsko-Biała district - a 12-month analysis. Kardiologia Polska doi: 1O.5603/KP.a (JFO,878; MNiSzW 15) 2. Dariusz Gach, Jolanta U. Nowak, Łukasz J. Krzych: Determinanty niepomyślnego rokowania w pozaszpitalnym nagłym zatrzymaniu krqżenia w powiecie bielskim. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska. Publikacja przyjęta do druku. (MNiSzW 14) 3. Dariusz Gach, Jolanta U. Nowak, Łukasz J. Krzych: Raportowanie pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krqżenia w powiecie bielskim w oparciu o wytyczne z Utstein. Folia Cardiologica. Publikacja przyjęta do druku. (M NiSz W 9) Łączna punktacja: JF= 0,878; MNiSzW= 38 punktów Dodatkowo cykl publikacji został omówiony w formie syntetycznej rozprawy obejmującej 23 strony wydruku komputerowego zawierającego: wstęp, cele podjętych badań, materiał i metody, podsumowania opublikowanych wyników, wniosków, wykazu piśmiennictwa oraz syntetycznego streszczenia w języku polskim i angielskim. Na końcu rozprawy umieszczono wykaz w pełni wykorzystanego i właściwie przytoczonego piśmiennictwa. Znaczna część z 62 cytowanych prac została opublikowana w ostatnim pięcioleciu. We wstępie lek. Dariusz Gach omawia skalę zjawiska NZK oraz jego podłoże. Wskazuje, że pomimo postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w dziedzinie rozpoznawania i leczenia NZK, rokowanie po epizodzie pozaszpitalnego NZK nadal pozostaje złe. Śmiertelność zależy od 2

4 okoliczności zdarzenia, licznych zmiennych demograficznych i klinicznych, odwracalności przyczyn wywołujących NZK oraz jego mechanizmów. Nie bez znaczenia jest także zakres czynności podejmowanych po stwierdzeniu NZK. Jednoznacznie i w pełni słusznie stwierdza, że brak jest jak dotąd kompleksowych danych statystycznych dotyczących częstości pozaszpitalnego NZK i jego mechanizmów w naszym kraju. Wstęp dobrze wprowadza czytelnika w problematykę przeprowadzonych badań oraz uzasadnia sformułowane w kolejnym rozdziale cele podjętych badań: l. Ocena częstości i okoliczności występowania pozaszpitalnego NZK wśród mieszkańców powiatu bielskiego na przestrzeni 12 miesięcy. 2. Ocena czynników ryzyka zgonu przedszpitalnego u chorych po pozaszpitalnym NZK. 3. Ocena jakości (zgodności) raportowania danych dotyczących pozaszpitalnego NZK przez zespoły Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) według rekomendacji z Utstein W rozdziale "Materiał i metody" Autor starannie i wyczerpująco opisuje metodykę zebrania materiału oraz analiz. Wyniki badań opublikowane w trzech publikacjach stanowiących podstawę rozprawy oparte są o ten sam materiał: karty wyjazdowe zespołów PRM w Bielsku-Białej za 2013 rok. Do badania włączono te, które dotyczyły wezwań do nagłego zatrzymania krążenia. Kryteria wyłączenia z badania stanowiły: wiek< 18 rż. Po uwzględnieniu powyższych kryteriów, analizie poddano 272 karty. Projekt nie wymagał wg. opinii Komisji Bioetycznej jej zgody na przeprowadzenie badania ze względu na retrospektywny charakter wykonanych analiz i brak cech eksperymentu medycznego (Załącznik 2). Szczegółowej ocenie poddano podstawowe dane demograficzne pacjentów, okoliczności wystąpienia pozaszpitalnego NZK (miesiąc, dzień tygodnia, pora dnia, godzina, miejsce), informacje o potencjalnej przyczynie i mechanizmie pozaszpitalnego NZK (pierwszy oceniony rytm, potencjalny wywiad chorobowy) oraz dane związane z działaniami podjętymi przez świadków (obecność świadków w miejscu zdarzenia, podjęcie RKO przez świadków zdarzenia, fakt zastosowania AED) oraz członków zespołu PRM (czas od otrzymania zgłoszenia do przybycia na miejsce zdarzenia, podjęte działania na miejscu zdarzenia, czas trwania RKO, wynik RKO). Dane zawarte w karcie wyjazdowej zespołów PRM (Załącznik 3) porównano z protokołem rejestrowania NZK według wzorca z Utstein (Załącznik 4). Brak informacji w karcie wyjazdowej, niepełne dane lub nieczytelny wpis traktowano jako niezgodność z protokołem Utstein. W sposób w pełni wyczerpujący przedstawiono metody analizy statystycznej. Stosowane w pracy metody kliniczne i statystyczne są nowoczesne i adekwatne dla rozwiązania będących przedmiotem niniejszej rozprawy problemów badawczych. W kolejnej części rozprawy lek. Dariusz Gach prezentuje najważniejsze uzyskane wyniki w sposób uporządkowany i adekwatny do sformułowanych celów, korespondujących z odpowiednimi 3

5 publikacjami. Wyniki są dodatkowo zilustrowane właściwie dobranymi tabelami i rycinami. Należy podkreślić staranność i przejrzystość tabel i rycin, które ułatwiają zapoznanie się czytającego rozprawę z najważniejszymi wynikami. Uzyskane wyniki oraz sformułowane na ich podstawie w kolejnych publikacjach i rozprawie doktorskiej wnioski uważam za wysoce oryginalne i bardzo istotne z punktu widzenia planowania działań profilaktycznych, edukacyjnych i organizacji systemu ratowniczego w warunkach polskich: W 2013 roku w powiecie bielskim zarejestrowano zgłoszeń do zespołów PRM, z czego 272 (1,16%) dotyczyło pozaszpitalnego NZK. Mediana wieku poszkodowanych po PNZK wynosiła 71 (IQR 60-80) lat. 1. Współczynnik zapadalności na PNZK wynosił 170/ ludności, wzrastał z wiekiem (p<0,01 dla trendu) i był 2-krotnie większy u mężczyzn niż kobiet (243 vs. 99/ ; p<o.ol). 2. PNZK miało miejsce najczęściej w domu rodzinnym (n=223; 82%), w obecności rodziny (n=164; 60%), jednak RKO nie zawsze było podejmowane przez świadków zdarzenia (n=152; 56%). 3. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa była skuteczna u około 30% poszkodowanych, bez różnic pomiędzy kobietami a mężczyznami (27% vs. 33%; p=0,6). 4. Śmiertelność chorych po PNZK do momentu przekazania do szpitala w badanej grupie była duża (76%), ale nie różniła się pomiędzy kobietami a mężczyznami (79% vs. 75%; p=0,6). 5. Niezależnymi od siebie czynnikami ryzyka zgonu przedszpitalnego okazały się być: niedefibrylacyjny rytm zatrzymania krążenia (logor =4,6; 95%CI 2,2-10,0; p<o,oo 1) i brak podjęcia masażu serca przez świadka zdarzenia (logor=6,5; 95%CI 2,1-18,0; p<o,ool), z dobrą trafnością skonstruowanego modelu statystycznego (AUROC=0,801; 95%CI 0,742-0,851; p<o,ool). 6. Jakość raportowania PNZK w kartach wyjazdowych była dobra. Największe zastrzeżenia dotyczyły możliwości zidentyfikowania potencjalnej przyczyny zatrzymania krążenia (tylko 22% kart zawierało jakąkolwiek informację, na podstawie której można było zidentyfikować podłoże zdarzenia), co może znacząco rzutować na wdrożenie prawidłowego leczenia. Dyskusja omawiająca wyniki we wszystkich trzech publikacjach jest bardzo rzeczowa, wnikliwa i krytyczna, oparta o aktualną literaturę. Własne wyniki Doktorant umiejętnie konfrontuje z 4

6 wynikami opublikowanych badań dotyczących epidemiologii NZK w różnych populacjach. Należy zwrócić uwagę na krytycyzm Autora wobec własnych wyników i świadomość ograniczeń przeprowadzonego badania, co świadczy o jego dobrym przygotowaniu merytorycznym. W moim przekonaniu rozprawa doktorska lek med. Dariusza Gacha oparta o spójny tematycznie cykl prac poświęcony analizie incydentów NZK w warunkach pozaszpitalnych w powiecie bielskim stanowi unikatowe i wysoce oryginalne opracowanie tego problemu w Polsce. Wnosi ona istotny wkład w rozwój wiedzy na temat aktualnego rokowania pacjentów z pozaszpitalnym NZK w Polsce i wskazuje na ważne czynniki mające istotny wpływ na losy chorego. Przedstawiona do recenzji rozprawa dowodzi, że Doktorant ma szeroką wiedzę kliniczną z zakresu intensywnej terapii kardiologicznej i ratownictwa oraz jest dobrze przygotowany merytorycznie do prowadzenia badań. Wykazał się umiejętnością samodzielnego formułowania i rozwiązywania ważnych problemów naukowych. W moim głębokim przekonaniu praca lek. Dariusza Gacha spełnia wszelkie wymogi ustawowe stawiane rozprawom doktorskim. Wnoszę, zatem do Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie lek. Dariusza Gacha do dalszych etapów przewodu doktorskiego oraz przedkładam Wysokiej Radzie wniosek o wyróżnienie pracy. dr hab. med. r arcin Gruchała, prof. nadzw. GUMed kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii GUMed 5