. (pieczęć podmiotu składającego wniosek).... (miejscowość i data) Nr wniosku. (nadawany przez pracownika PUP) Powiatowego Urzędu Pracy w Kępnie Mianowice 2H WNIOSEK PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: art. 46, ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2017r. poz 1065 z póź.zm.), rozporządzenie Ministra Rodziny,Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipcaa 207 r. w sprawie dokonywania refundacji z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz. U. z 2017r. poz. 1380.), ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz.1808); rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013); rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.); A.Wypełnia podmiot prowadzący działalność gospodarczą: I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Nazwa podmiotu (zgodnie z dokumentami rejestrowymi): 2. Adres siedziby:.. 3. Nr telefonu nr fax u 4. NR REGON.. NR NIP.. 5. Podstawa prawna działalności gospodarczej:. 1
6. Forma prawna:.... 7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:. 8. Rodzaj prowadzonej działalności z podziałem na działalność: a) główną:. 9. poboczną: PKD prowadzonej działalności: a) Nr PKD: 10. Forma opodatkowania: stawka podatkowa... % 11. Nazwa banku:... nr rachunku wnioskodawcy: - - - - - - 12. Osoba upoważniona do kontaktów z pracownikiem PUP: Imię i nazwisko:.. Nr telefonu:. Adres poczty elektronicznej:. II. Dane dotyczące przedmiotu refundacji: 1. Lokalizacja zakładu, w którym zostanie(ą) utworzone stanowisko(a) pracy dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) w związku z realizacją przedsięwzięcia: Adres:.... Nr telefonu:.. Nr fax-u:. lokal własny lokal wynajęty lub wydzierżawiony 2. Liczba stanowisk pracy, które zostaną utworzone dla skierowanych bezrobotnych w związku z realizacją przedsięwzięcia:. (cyfra). (słownie) 2
3. Kalkulacja wydatków ogółem dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania. Nazwa maszyny, Źródła finansowania L.p. urządzenia, środki trwałe, oprogramowanie, itp. Liczba sztuk /jednostek Szacunkowa cena jednostkowa Szacunkowa wartość ogółem Środki własne Środki z Funduszu Pracy Inne 1. Nazwa stanowiska: 2. Nazwa stanowiska: 3. Nazwa stanowiska: 4. Nazwa stanowiska: 3
4. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii- ze środków Funduszu Pracy. L.p. Specyfikacja zakupów Termin realizacji (miesiąc/rok) Szacunkowa kwota Określenie pochodzenia sprzętu używany/nowy Stanowisko 1. Stanowisko 2. Stanowisko 3. Stanowisko 4. 5. Charakterystyka wyposażanych/doposażonych stanowisk pracy: L.p. Nazwa stanowiska dla skierowanego bezrobotnego zgodnie z klasyfikacja zawodów i specjalności. Liczba miejsc pracy Rodzaj wykonywanej pracy Kwalifikacje, umiejętności lub doświadczenie zawodowe jakie powinni spełnić skierowani bezrobotni 1. 2. 3. 4. 4
III. Dane dotyczące stanu zatrudnienia w zakładzie Wnioskodawcy: 1. Obecnie zatrudnionych jest pracowników stałych w pełnym wymiarze czasu pracy i na bieżąco odprowadzane są od ich wynagrodzeń składki na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (podajemy stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty w dniu złożenia wniosku o refundację). IV. Dane dotyczące kwoty refundacji: 1. Wnioskodawca ubiega się o refundacje kosztów wyposażenia * lub doposażenia w kwocie: słownie:. na jedno stanowisko pracy. 2. Refundacja kosztów wyposażenia* lub doposażenia*.stanowisk/a pracy dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych), ze środków Funduszu Pracy ogółem stanowi kwotę... słownie:.. V. Proponowaną formą zabezpieczenia zwrotu refundacji otrzymanej ze środków Funduszu Pracy będzie: VI. Dodatkowe informacje 1. Czy Pracodawca w okresie ostatnich 3 lat korzystał z aktywnych form przeciwdziałania bezrobociu oferowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie? TAK* NIE* 2. W przypadku jeśli Pracodawca korzystał z programów rynku pracy na podstawie umów cywilnoprawnych zawartych z urzędem wywiązał się ze wszystkich warunków określonych w umowie? TAK* NIE* Uzasadnienie dla dopowiedzi negatywnej**...... 5
VII. Do wniosku składam poniższe załączniki: 1. Oświadczenie Wnioskodawcy. 2. Kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawna prowadzonej działalności ( wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub wydruk ze strony internetowej CEIDG, wpis z krajowego rejestru sądowego oraz w szczególnych przypadkach koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności). 3. Kserokopię statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON. 4. Kserokopia numeru identyfikacji podatkowej NIP. 5. Informacja nt. majątku osobistego, charakterystyka stosunków z bankami, instytucjami i budżetem państwa Wnioskodawcy/Poręczyciela.* 6. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia potwierdzające dochody poręczycieli*/ akt własności + polisa ubezpieczeniowa */ deklaracja wystąpienia z wnioskiem o uzyskanie poręczenia przez Fundusz Poręczeniowy lub inne.* 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis Dz.U z 2010r. Nr 53 poz. 311 z póź.zmianami), 8. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu, w którym tworzone są stanowiska pracy (lokal własny: akt notarialny, lokal użyczony/wynajęty lub wydzierżawiony odpowiednio umowa użyczenia/najmu lub dzierżawy). Upoważniam PUP w Kępnie do sprawdzenia danych i informacji podanych we wniosku oraz w czasie trwania umowy cywilno prawnej. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) i publikowanie fotografii, w celu realizacji refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, promocji, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości, przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 KK za oświadczenia nieprawdy lub zatajenia prawdy. (miejscowość i data). (podpis i pieczęć Wnioskodawcy) 6
B. Wypełnia Komisja Kwalifikacyjna ds. programów rynku pracy: 1. Komisja Kwalifikacyjna w dniu opiniuje pozytywnie / negatywnie* wniosek o wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy. 2. Komisja stwierdza, ze pracodawca spełnia* / nie spełnia* warunki(ów) wymagane(ych) do otrzymania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy ze środków Funduszu Pracy. 3. Uzasadnienie*: Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:.. C. Decyzja Starosty o kwalifikacji wniosku: a) pozytywna b) negatywna* Uzasadnienie*:. (data) (pieczątka i podpis osoby upoważnionej) * niepotrzebne skreślić 7
8