Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie Mianowice 2 H

Transkrypt

1 Nr wniosku..... miejscowość i data Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie Mianowice 2 H WNIOSEK o przyznanie bonu stażowego bezrobotnemu do 30 roku życia Podstawa prawna: art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.); I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i Nazwisko.. 2. PESEL 3. Adres zamieszkania 4. Adres korespondencyjny 5. Tel., 6. Adres 7. Nazwa banku i nr rachunku bankowego 8. Wykształcenie (wpisać odpowiednio: podstawowe, zawodowe, gimnazjalne, średnie, ponadgimnazjalne, wyższe) 9. Zawód wyuczony Zawód(y) wykonywany(e) Nazwa ukończonej szkoły (rok ukończenia ) Dodatkowe uprawnienia.....

2 II. INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW JAKIE ZOSTANĄ PONIESIONE W RAMACH BONU STAŻOWEGO: 1. Koszty badań lekarskich lub psychologicznych: Całkowity koszt: Nazwa wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych:.. Adres wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych: Numer rachunku bankowego wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych: Forma płatności: przelew na konto wykonawcy badania. 2. Koszt przejazdu na staż: Szacowany koszt przejazdu na staż (ustalony na podstawie analizy trasy przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca stażu, środkiem najtańszego transportu zbiorowego): (maksymalna wysokość: do 605,40 zł - wypłacana stażyście łącznie ze stypendium stażowym, w miesięcznych transzach nieprzekraczających 100,90 zł). Opis trasy przejazdu zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 1 do wniosku. Forma płatności: ryczałt wypłacony bezrobotnemu. Łączny koszt jaki zostanie poniesiony w związku z podjęciem stażu (suma pkt. 1+2) wynosi: Uzasadnienie celowości przyznania bonu stażowego:... Oświadczam, że: 1. zapoznałem się z Procedurami przyznawania bezrobotnemu bonu stażowego obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kępnie, 2. wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, przekazywanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) oraz publikowanie fotografii w celu realizacji bonu szkoleniowego, promocji, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 KK za oświadczenia nieprawdy lub zatajenia prawdy. Kępno, dnia... (Podpis Wnioskodawcy)

3 III. WYPEŁNIA: 1. Doradca klienta 1.1 Ustalono profil pomocy dla wnioskodawcy *: Profil I Profil II Uzasadnienie dla profilu I: Realizacja Indywidualnego Planu Działania*: TAK NIE Uzasadnienie**: Pracownik do spraw finansowo księgowych. (data, pieczątka i podpis doradcy klienta) Kwota jaka może zostać sfinansowana ze środków Funduszu Pracy w ramach bonu stażowego.. (data, pieczątka i podpis pracownika do spraw finansowo - księgowych) 3. Komisja Kwalifikacyjna ds. Programów Rynku Pracy: 1. Komisja Kwalifikacyjna w dniu... opiniuje pozytywnie*/negatywnie* wniosek o przyznanie bonu stażowego. 2. Komisja stwierdza, że osoba bezrobotna spełnia*/ nie spełnia* warunki(ów) wymagane(ych) do otrzymania bonu stażowego. 3. Uzasadnienie**: Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:

4 Decyzja Starosty o kwalifikacji wniosku: a) pozytywna * b) negatywna* Uzasadnienie**:... (miejscowość i data)... (pieczątka i podpis Starosty lub osoby upoważnionej) * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku odpowiedzi negatywnej wymagane jest uzasadnienie.

5 Załącznik nr 1 do wniosku /nazwisko i imię/... /miejscowość i data/ /adres zamieszkania/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. W związku z planowanym rozpoczęciem odbywania stażu: - w zawodzie u organizatora... - w okresie od do. - w miejscowości... miesięczny koszt przejazdu najtańszym dogodnym środkiem komunikacji publicznej na trasie od... do..... i z powrotem wynosi. zł słownie:.. 2. Miesięczne koszty związane z dojazdem na staż jakie poniosę wynoszą: Ogółem koszty: kwota zł słownie: Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 KK za oświadczenia nieprawdy lub zatajenia prawdy. (Podpis Wnioskodawcy)