WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

Transkrypt

1 ... (pieczęć firmowa organizatora) Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie Mianowice 2 H Wniosek nr WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu Podstawa prawna: art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.); rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz. 1160). I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA. 1. Nazwa firmy lub imię i nazwisko organizatora: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności: Numer telefonu i faks: Forma prawna: Rodzaj działalności: Data rozpoczęcia działalności: Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: 9. NIP: REGON: PKD: Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora:.

2 13. Liczba bezrobotnych aktualnie odbywających staż u organizatora (w tym z innych urzędów): LP. Imię i nazwisko stażysty Okres stażu Opiekun stażysty II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO STAŻU. 1. Proponowany okres odbywania stażu (nie krótszy niż 3 miesiące) od. do Wnioskowana liczba bezrobotnych przewidzianych do odbywania stażu: 3. Liczba przewidzianych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż:. 4. Nazwa zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy:. 5. Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy: Zakres i opis zadań zawodowych wykonywanych przez skierowanego (ych) będzie obejmował: Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy: Przyjęcie bezrobotnego w ramach stażu może nastąpić jedynie po podpisaniu umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Kępnie.

3 9. Po zakończeniu stażu wynikającego z zawartej umowy zobowiązujemy się do zatrudnienia na czas nieokreślony..., na czas określony (podać jaki?)... bezrobotnego (ych), o których mowa w niniejszym wniosku. 10. W przypadku nie dokonania wyboru kandydata w terminie do 30 dni od dnia realizacji wniosku oferta może być wycofana. 11. Miejsce odbywania stażu: Czy organizowany staż odbywać się będzie: a) w systemie zmianowym (jakim?). TAK/ NIE* b) w niedzielę i święta TAK/ NIE* c) w porze nocnej TAK/ NIE* jeśli tak, to czym jest to uzasadnione: Nazwisko i imię osoby, z którą należy się kontaktować: tel Imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż: Organizator posiada/ nie posiada własnych kandydatów: (imię i nazwisko, data urodzenia) III. DODATKOWE INFORMACJE. 1. Czy organizator w okresie ostatnich 5 lat korzystał z aktywnych form przeciwdziałania bezrobociu oferowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie? TAK* NIE* Niepotrzebne skreślić.

4 2. W przypadku jeśli organizator korzystał z aktywnych form przeciwdziałania bezrobociu na podstawie umów cywilnoprawnych zawartych z urzędem wywiązał się ze wszystkich warunków określonych w umowie? TAK* Uzasadnienie dla odpowiedzi negatywnej NIE* **: Oświadczam że: wszystkie dane zawarte we wniosku są prawidłowe, nie jestem w stanie likwidacji lub upadłości, nie zalegam w opłatach składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych oraz w opłatach podatku w Urzędzie Skarbowym, będę poddawał się weryfikacji ze strony urzędu pracy celem ustalenia, czy realizacja umowy przebiega prawidłowo oraz przedstawiał prawdziwe i rzetelne informacje związane z realizowaną umową na każde żądanie urzędu pracy, zapoznałem się z Procedurami postępowania w zakresie stażu obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kępnie. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) i publikowanie fotografii, w celu realizacji staży, promocji, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości, przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz z późn. zm.). Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 KK za oświadczenia nieprawdy lub zatajenia prawdy.. (miejscowość i data).... (podpis i pieczątka organizatora lub osoby upoważnionej) IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Dokument poświadczający formę prawną prowadzonej działalności (wydruk ze strony internetowej CEIDG, wpis do Krajowego Rejestru Sądowego, umowa spółki cywilnej oraz w szczególnych przypadkach koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności).*** 1 2. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów (np. KRS).*** 2 * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku odpowiedzi negatywnej wymagane jest uzasadnienie. *** Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem.

5 V. WYPEŁNIA: 1. Komisja Kwalifikacyjna ds. Programów Rynku Pracy: 1. Komisja Kwalifikacyjna w dniu... opiniuje pozytywnie/ negatywnie wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu. 2. Komisja stwierdza, że organizator spełnia/ nie spełnia* warunki(ów) wymagane(ych) do organizacji stażu dla bezrobotnych. 3. Uzasadnienie**: Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej: Decyzja Starosty o kwalifikacji wniosku: a) pozytywna b) negatywna Uzasadnienie**:... (miejscowość i data)... (pieczątka i podpis Starosty lub osoby upoważnionej) Niepotrzebne skreślić. * W przypadku odpowiedzi negatywnej wymagane jest uzasadnienie.

6 3. Doradca klienta 1. Dla bezrobotnego.. został ustalony profil*: Profil I Profil II Profil III 2. Realizacja Indywidualnego Planu Działania*: TAK NIE Uzasadnienie**: (data, pieczątka i podpis doradcy klienta) Niepotrzebne skreślić. * W przypadku odpowiedzi negatywnej wymagane jest uzasadnienie.

7 UWAGA: 1. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. 2. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 3. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą w rozumieniu Kodeksu Pracy, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 5. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a w przypadku osób ze stopniem niepełnosprawności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w przedmiotowym zakresie, 6. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej, ani w godzinach nadliczbowych. 7. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. 8. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników. 9. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do równego traktowania na zasadach przewidzianych w przepisach rozdziału IIa w dziale pierwszym ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy.