Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarza Sławomira Rychlika pt.:,,profil hormonów tarczycy po podaniu kontrastu jodowego podczas koronarografii u osób z chorobą wieńcową - badanie prospektywne" Rozprawa doktorska lekarza Sławomira Rychlika pt.: "Profil hormonów tarczycy po podaniu kontrastu jodowego podczas koronarografii u osób z chorobą wieńcową - badanie prospektywne" to niezwykle interesujące, przeprowadzone prospektywnie opracowanie oryginalne, poruszające wyjątkowo istotny problem zarówno kliniczny, jak i naukowy, dotyczący następstw zastosowania kontrastu jodowego podczas badania koronarograficznego. śmiertelności Choroby układu sercowo-naczymowego są obecnie jedną z głównych przyczyn ogólnej zarówno w populacji polskiej, jak i europejskiej. Wśród nich jako jedną z najważniejszych jest choroba niedokrwienna mięśnia sercowego. Obserwowany od kilkunastu lat postęp w leczeniu tej jednostki chorobowej jest bezpośrednio związany ze wzrostem liczby wykonywanych inwazyjnych technik diagnostycznych i terapeutycznych. Podstawowym zabiegiem diagnostycznym jest obecnie badanie koronarograficzne. Badanie to jest wykonywane zarówno u chorych z ostrym zespołem wieńcowym - w tym wypadku w trybie pilnym jako postępowanie z wyboru, jak i u chorych ze stabilnym przebiegiem dławicy piersiowej - w trybie planowym. Zasady nowoczesnego leczenia choroby wieńcowej wymuszają więc zastosowanie kontrastu radiologicznego. Pomimo niewątpliwej poprawy jakości stosowanych w chwili obecnej środków kontrastowych, działania niepożądane wywołane ich podaniem wciąż dotyczą znacznej części leczonych chorych. Szeroko omawianym problemem jest m.in. nefropatia indukowana kontrastem, która może mieć istotny, negatywny wpływ na rokowanie pacjenta poddanego badaniu koronarograficznemu i przezskórnej interwencji naczyniowej. Warto natomiast zaznaczyć, że pomimo istnienia pełnej wiedzy o istotnej zawartości jodu we współcześnie stosowanych środkach kontrastowych, brak jest dotychczas bardziej wnikliwych badań analizujących wpływ podania kontrastu jodowego na funkcję tarczycy.
Jest to o tyle istotne, że zarówno starsze jak i najnowsze generacje stosowanych w praktyce klinicznej środków cieniujących posiadają wciąż stosunkowo wysoką zawartość jodu. Z klinicznego punktu widzenia podkreślić należy, że wystąpienie dysfunkcji hormonalnej tarczycy może szczególnie niekorzystnie wpłynąć na przebieg leczenia kardiologicznego i dodatkowo pogorszyć rokowanie chorych. Tak więc zarówno powszechność stosowania technik kardiologicznych wymagających zastosowania środków kontrastowych, jak i fakt, że nie są jasno wyjaśnione czynniki wpływające na poziom hormonów tarczycy po zabiegach kardiologii inwazyjnej, uważam, że podjęty przez Kandydata temat badawczy jest niezwykle ważny zarówno pod względem klinicznym, jak i badawczo-naukowym. Praca ma typowy układ. We wstępie autor przedstawia najistotniejsze informacje o fizjologii gruczołu tarczowego oraz wpływie hormonów tarczycy na układ sercowo-naczyniowy, uwzględniając zmiany profilu w krytycznych stanach chorobowych w tym zawale mięśnia sercowego. W sposób kompetentny przedstawia również rodzaje stosowanych jodowych środków kontrastowych oraz ich wpływ na funkcje tarczycy. W mojej opinii wstęp właściwie przygotowuje do analizy pracy, uzasadnia podjęcie tematu badawczego i świadczy o bardzo dobrej znajomości zagadnienia. Doktorant zna adekwatne piśmiennictwo i cytuje wyniki wcześniejszych badań w sposób obiektywny. Cele zostały precyzyjnie sformułowane. Obejmują one: 1) Ocenę profilu hormonów tarczycy u osób z zawałem mięśnia sercowego w stosunku do osób ze stabilną chorobą wieńcową, poddawanych koronarografii z użyciem jodowych środków kontrastowych, 2) Ocenę czynników wpływających na zmianę stężenia we krwi hormonów tarczycy po zabiegu angiografii w obserwacji krótkoterminowej. Na przeprowadzenie badań wyraziła zgodę Komisja Bioetyczna przy Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach. W rozdziale "Materiał i. metody" Doktorant charakteryzuje grupę badaną Do prospektywnego badania obserwacyjnego wstępnie przyjęto 156 chorych leczonych inwazyjnie z powodu świeżego zawała mięśnia sercowego oraz stabilnej postaci choroby
wieńcowej. Ostatecznie, w oparciu o jasno przedstawione kryteria włączenia i wyłączenia, do badania zakwalifikowano 120 chorych, których podzielono na dwie grupy: Grupa I - 50 chorych ze stabilną chorobą wieńcową; Grupa II - 70 chorych z zawałem mięśnia sercowego. Pacjenci zostali poddani 50+/-5-dniowej obserwacji. W tym okresie dwie osoby zmarły z przyczyn sercowo-naczyniowych, 118 chorych odbyło planowo wizytę kontrolną. Schemat badania uwzględniał zarówno przeprowadzenie wywiadu lekarskiego z oceną czynników ryzyka choroby wieńcowej oraz chorób współistniejących, badań przedmiotowego i podmiotowego, jak i ocenę wybranych parametrów klinicznych w badaniach dodatkowych (badania biochemiczne, EKG, echokardiografia serca, ultrasonografia tarczycy). Badania biochemiczne, poza rutynowymi dla chorych z chorobą wieńcową, obejmowały oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych (ant y-tpo oraz Ant y Tg) oraz stężenie TSH, ff3 i ff4. Ramy czasowe wizyt w czasie prowadzonego badania obejmowały trzy wizyty w okresie wewnątrzszpitalnym (przed oraz 1 i 2 dni po koronarografii) oraz wizytę kontrolną po 50+/-5 dniach. prawidłowo, Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Metody statystyczne zostały dobrane w sposób typowy. Wyniki przeprowadzonych badań i analiz statystycznych zostały przedstawione bardzo przejrzyście i niezwykle starannie. Obie grupy chorych były poddane przezskórnym zabiegom rewaskularyzacyjnym w podobnym odsetku - 80% w Grupie I oraz 83% w Grupie II. Natomiast miediana podanej w trakcie zabiegów objętości środka kontrastowego była istotnie większa w grupie chorych z zawałem serca (110ml vs. 160ml, p<o,ol). Miało to niewątpliwe uzasadnienie kliniczne, biorąc pod uwagę również istotnie większą okołozabiegową dawkę promieniowania jonizującego w tej populacji chorych. Natomiast obie grupy chorych nie różniły się istotnie pod względem profilu hormonów tarczycy, przeciwciał przeciwtarczycowych oraz obecności zmian o charakterze ogniskowym w ultrasonograficznym obrazie tarczycy. W okresie obserwacji nie odnotowano istotnych zmian w zakresie średnich wartości TSH w całej populacji badanej (choć liczba pacjentów
z nieprawidłową wartością wzrosła z 5 do 9 osób). Natomiast w szczegółowej podanalizie stwierdzono istotne statystycznie obniżenie średnich wartości TSH pomiędzy drugą a 50 dobą po koronarografii u chorych włączonych do Grupy II. Pozom fi' 4 nie różnił się istotnie pomiędzy grupami i był stabilny w okresie obserwacji. Analiza poziomu fi'3 ujawniła istotne statystycznie zmniejszenie wartości po 2 dobach w całej analizowanej populacji. Po 50 dniach odnotowano powrót fi'3 do poziomu wyjściowego. W analizie szczegółowej odnotowano istotnie większe obniżenie stężenia fi'3 w drugiej dobie u chorych włączonych do Grupy II. Jednak przy uwzględnieniu wyższych stężeń Troponiny T w tej grupie, różnica ta przestała być znamienna statystycznie. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic zarówno dla poziomu wyjściowego, jak i w obserwacji odległej poziomów TSH, fi'4 i fi'3 pomiędzy pacjentami, u których zdiagnozowano obecność zmian ogniskowych tarczycy oraz chorych bez tego typu zmian. W analizie regresji jednoczynnikowej określono, że wiek, maksymalne stężenie Troponiny T, objętość podanego środka kontrastowego oraz obecność zawału mięśnia sercowego miały istotny wpływ na obniżenie poziomu fi'3 w drugiej dobie obserwacji. Natomiast analiza wieloczynnikowa wykazała wpływ jedynie wieku oraz obecności zawału serca na ten parametr. Zaobserwowano istotną statystycznie zależność pomiędzy logarytmem maksymalnego stężenia wysokoczułej Troponiny T, a zmianą stężenia fi'3 w drugiej dobie po koronarografii. Jedyną zmienną wpływającą na zmianę poziomu TSH był wyjściowy klirens kreatyniny, natomiast nie odnotowano żadnego czynnika wpływającego na zmiany fi' 4. Wykazano także zależność pomiędzy wielkością dawki podanego środka kontrastującego a stężeniem TSH po 2 dniach od zabiegu oraz stężeniem fi'3 po 50 dniach od zabiegu. Zaobserwowano też dodatnią korelację pomiędzy wartością egfr a wzrostem TSH w drugiej dobie po podaniu środka kontrastowego. Na podstawie uzyskanych wyników lek. Sławomir Rychlik postawił następujące wnioski: l) Podanie niskoosmolarnego jodowego środka kontrastowego podczas koronarografii powoduje istotne statystycznie zmiany stężeń hormonów tarczycy, ale nie prowadzi do istotnych klinicznie następstw.
2) Wydaje S1ę, że obecność zawału mięśnia sercowego jest ważnym czynnikiem determinującym obniżenie stężenia wolnej trójjodotyroniny we krwi po zabiegu koronarografii. Przedstawione wnioski wynikają z uzyskanych wyników stanowią odpowiedź na postawione cele badawcze. Dyskusja pracy jest ciekawa. Doktorant umiejętnie przedstawia uzyskane wyniki, odnosząc je do aktualnych, publikowanych danych. Słusznie zwraca uwagę na ograniczenia pracy związane z analizą zdefiniowanej populacji pacjentów oraz zastosowaniem określonych środków kontrastowych. Podsumowując, praktycznie me zgłaszam żadnych merytorycznych uwag do recenzowanej pracy. Badanie zostało dobrze zaprojektowane. Autor określił ważne, zarówno pod względem klinicznym, jak i badawczo-naukowym cele badawcze. Prawidłowo określił metodykę badań, zinterpretował wyniki i, co bardzo ważne, na ich podstawie trafnie sformułował wnioski. W mojej ocenie rozprawa doktorska spełnia ustawowe warunki o stopniach naukowych. Dlatego zwracam się do Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie lekarza Sławomira Rychlika do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Zwracam się ponadto z prośbą o rozpatrzenie mojego wniosku o wyróżnienie tej pracy. Głównym uzasadnieniem wniosku jest wysoka wartość merytoryczna omawianej analizy. Ponadto należy podkreślić, że dotyczy ona bardzo ważnego i aktualnego zagadnienia klinicznego, jakim jest wpływ powszechnie obecnie stosowanych w kardiologii interwencyjnej środków kontrastowych na funkcję hormonalną tarczycy. Sl ąs kie Centrum Chorób Serca w Zabrzu KATEDRĄ KARDIOLOG II, WRODZON YCh :v. ',=I'\C~, ' cj:ktroterap/i ODDZIAŁ K Ll N icz t~y r\ardiolog/i SUM 41-800 Zabrze, ul. M.Curie-Sklodowskiej 9 tel. 32 211 3414. fax 32 37 33 792. 00. bsj ~ó_~ RPAG