Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 10/2011 Nr 4(37) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena korelacji pomiędzy stężeniami adipocytokin a wykładnikami insulinooporności i aterogenności u dzieci i młodzieży z otyłością prostą w zależności od stadium pokwitania Correlation of Adipocytokines Levels to Insulin Resistance and Dyslipidaemia in Obese Children and Adolescents in Relation to Puberty Stage 1 Agnieszka Rudzka-Kocjan, 1 Agnieszka Lecka, 1 Maria Szarras-Czapnik, 2 Janusz B. Książyk, 1 Maria Ginalska-Malinowska, 1 Mieczysław Szalecki, 3 Roman Janas 1 Klinika Endokrynologii i Diabetologii, IPCZD, 2 Klinika Pediatrii, IPCZD, 3 Zakład Radioimmunologii, IPCZD Adres do korespondencji: Agnieszka Rudzka-Kocjan, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa, Międzylesie, tel.: 22 815 75 80, fax: 22 815 70 63, e-mail: arudzka@op.pl Słowa kluczowe: otyłość prosta, insulinooporność, pokwitanie, adipocytokiny Key words: simple obesity, insulin resistance, puberty, adipocytokines Praca zrealizowana w ramach grantu wewnętrznego IP-CZD nr S 92/2004 STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Tkanka tłuszczowa jest miejscem produkcji aktywnych biologicznie adipocytokin. Zaawansowanie dojrzewania płciowego ma wpływ na stopień insulinooporności oraz stężenia adipocytokin (m.in. adiponektyny, leptyny, rezystyny). Cel pracy. Określenie zależności pomiędzy wybranymi adipocytokinami a wykładnikami insulinooporności i aterogenności u dzieci i młodzieży z otyłością prostą w zależności od stadium pokwitania. Materiał i metody. Badaniem objęto 67 dzieci z otyłością prostą; pacjentów podzielono na trzy podgrupy w zależności od stopnia pokwitania: grupa A (n = 18) okres przedpokwitaniowy, grupa B (n = 19) wczesny okres dojrzewania [st. 2 3], grupa C (n = 30) zaawansowane dojrzewanie płciowe [st. 4 5]. Insulinooporność oceniano na podstawie wskaźnika HOMA-IR. Obliczono również wskaźnik aterogenności TG/HDL. W surowicy oznaczono stężenia adiponektyny, leptyny i rezystyny. Wyniki. Nie wykazano różnic w wartościach BMI pomiędzy grupą A i B, wykazano znamiennie wyższe BMI w grupie C. We wszystkich grupach stwierdzono ciężką insulinooporność (mediana HOMA-IR > 3). W badanych grupach nie uzyskano istotnych różnic w stężeniach adipocytokin, wartościach HOMA-IR oraz wskaźnika TG/HDL. W grupie B stwierdzono ujemną korelację pomiędzy stężeniem adiponektyny a wskaźnikiem HOMA-IR. W grupie A wykazano dodatnią korelację pomiędzy poziomem leptyny a wskaźnikiem HOMA-IR oraz ujemną korelację pomiędzy poziomem adiponektyny a wskaźnikiem TG/HDL. Wnioski. 1. Powikłania metaboliczne otyłości pojawiają się u dzieci otyłych już w okresie przedpokwitaniowym i korelują z poziomami adipocytokin. 2. We wczesnym 45

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;4(37):45-52 etapie dojrzewania płciowego zmniejsza się ochronny wpływ adiponektyny na rozwój insulinooporności. Endokrynol. Ped. 10/2011;4(37):45-52. Introduction. Adipose tissue is producing biologically active adipocytokines. Puberty progress influences the degree of insulin resistance and adipocytokines concentrations (adiponectin, leptin, resistin). The aim of the study was to estimate the correlation of selected adipocytokines to markers of insulin resistance and atherogenic lipid profile in children and adolescents with simple obesity depending on their puberty stage. Materials and methods. A cohort of 67 obese patients was divided into 3 groups according to puberty stage: group A (n = 18) prepubertal children; group B (n = 19) puberty stage 2 3; group C (n = 30) puberty stage 4 5. Insulin resistance was estimated on the base of HOMA-IR ratio. Atherogenic index TG/HDL was calculated. Serum levels of adiponectin, leptin and resistin were measured. Results. There was no difference in the BMI between group A and B, BMI was statistically higher in group C. Each group was characterised by insulin resistance (median HOMA-IR > 3). There were no statistical differences in the levels of adipocytokines, HOMA-IR and TG/HDL ratios between the groups. In group B the adiponectin level was inversely correlated to HOMA-IR ratio. In group A the leptin level was positively correlated to HOMA-IR ratio and the adiponectin level inversely correlated to TG/HDL ratio. The correlations were statistically significant. Conclusions. 1. Metabolic disorders appear and correlate with the adipocytokines levels already in the prepubertal obese children. 2. In the early stage of puberty the protective role of adiponectin against development of insulin resistance decreases. Pediatr. Endocrinol. 10/2011;4(37):45-52. Wstęp Tkanka tłuszczowa jest nie tylko magazynem energetycznym organizmu, ale również ważnym organem endokrynnym. Adipocytokiny to biologicznie aktywne substancje białkowe produkowane przez komórki tkanki tłuszczowej. Do hormonów tkanki tłuszczowej należą m.in. leptyna, adiponektyna i rezystyna. Adipocytokiny pełnią różne funkcje w organizmie i wydają się odgrywać znaczącą rolę w homeostazie oraz patofizjologii metabolicznych powikłań otyłości [1 3]. Są produkowane w różnych ilościach w zależności od wieku, płci, masy tkanki tłuszczowej i jej rozkładu. Nadmiar tkanki tłuszczowej, czyli otyłość, jest obecnie powszechnym problemem zdrowotnym. Obserwuje się stały wzrost częstości jej występowania w ostatnich latach również w grupie dzieci i młodzieży, co jest związane ze zjawiskiem epidemii otyłości [4]. W patomechanizmie tej choroby istotną rolę odgrywają przede wszystkim czynniki środowiskowe (nieprawidłowy styl życia: zła dieta, mała aktywność fizyczna), ale również genetyczne (najczęściej uwarunkowania są poligenowe). Stwierdzono, że sposób odżywiania może wpłynąć na ekspresję genów, których produkty biorą udział w kontroli masy ciała. Istnieją dowody pokazujące związek między otyłością w wieku dziecięcym a podwyższonym ryzykiem wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego w wieku dorosłym, u których podłoża leżą procesy miażdżycowe [4, 5]. Istotą powikłań metabolicznych otyłości jest insulinooporność [4, 5]. Insulina jest jednym z ważniejszych hormonów anabolicznych. Na działanie insuliny ma wpływ jej wydzielanie oraz wrażliwość tkanek na jej działanie. Zmniejszona wrażliwość tkanek na działanie insuliny, czyli insulinooporność, dotyczy przede wszystkim tkanek, w których najliczniej występują receptory dla insuliny, czyli mięśni szkieletowych, hepatocytów i tkanki tłuszczowej. Uważa się, że zjawisko insulinooporności leży u podłoża zespołu metabolicznego, dawniej nazywanego zespołem X [6 9]. Jest to współwystępowanie otyłości, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej i nadciśnienia tętniczego. Ustalenie dokładnej definicji zespołu metabolicznego dla dzieci i młodzieży jest problematyczne [10]. Wynika to między innymi z konieczności posługiwania się normami dostosowanymi zarówno do płci, jak i do wieku dla danej populacji z uwzględnieniem odrębności rasowych i etnicznych. Poza tym okres rozwojowy jest bardzo dynamiczny hormonalnie, a ocena stopnia insulinooporności u dzieci i młodzieży z otyłością jest dodatkowo utrudniona u dzieci, bowiem insulinowrażliwość zmienia się w zależności od stadium pokwitania. W okresie dojrzewania występuje tzw. fizjologiczna insulinooporność [7, 11 13]. Złotym standardem oceny stopnia insulinooporności jest badanie szybkości zużycia glukozy metodą klamry metabolicznej hiperinsulinowej normoglikemicznej. Badanie to, ze względu na skomplikowaną procedurę i wysokie koszty, nie jest powszechnie stosowane, a już szczególnie rzadko przeprowadzane jest u dzieci. Opracowano w związku z tym szereg wskaźników, które pośrednio pozwalają ocenić insulinooporność. 46

Jednym z takich wskaźników jest wskaźnik HOMA-IR [9]. Insulinooporność powoduje również nadmierne gromadzenie tłuszczu w obrębie jamy brzusznej, co doprowadza do zaburzeń lipidowych. Jednym z uznanych metabolicznych wskaźników aterogenności jest wskaźnik TG/HDL, czyli stosunek stężenia triglicerydów do frakcji HDLcholesterolu [14]. Cel pracy Celem pracy było określenie zależności pomiędzy wybranymi adipocytokinami a wykładnikami insulinooporności i aterogenności u dzieci i młodzieży ze znaczną otyłością w zależności od stadium pokwitania. Pacjenci i metody Badaniem objęto 67 pacjentów (41 dziewczynek i 26 chłopców) pozostających pod opieką endokrynologiczną Kliniki Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka z powodu otyłości prostej, BMI > 97 centyla dla płci i wieku na podstawie siatek centylowych IMiDz. Pacjentów podzielono na trzy grupy: A dzieci w stadium przedpokwitaniowym, B wczesne dojrzewanie: dziewczynki thelarche 2 3 st wg Tannera, chłopcy objętość jąder < 12 ml, C zaawansowane pokwitanie: dziewczynki thelarche 4 5 st wg Tannera, menarche (+), chłopcy objętość jąder > 12 ml. U wszystkich pacjentów oznaczono rano na czczo stężenia glukozy i insuliny oraz poziom triglicerydów (TG) i frakcji HDL cholesterolu. Do oceny insulinooporności wykorzystano wskaźnik HOMA-IR (glukoza 0 mmol/l x insulina 0 miu/ml x 1/22,5); za ciężką insulinooporność przyjęto wartość wskaźnika: HOMA-IR > 3. Obliczono również wskaźnik aterogenności TG/HDL. Za nieprawidłowy przyjęto TG/HDL > 3 (dla TG i HDL wyrażonych w mg/dl). U wszytkich pacjentów oznaczono także w surowicy stężenia adipocytokin adiponektyny, leptyny i rezystyny. Stężenia adipocytokin oznaczono przy użyciu zestawów komercyjnych (leptyna [ng/ml]: firma DSL Inc., metoda IRMA; adiponektyna [ng/ml]: firma LINCO Research, metoda RIA; rezystyna [ng/ml]: firma DRG, Int., metoda EIA). W analizie statystycznej do oceny korelacji użyto testu korelacji porządku rang Spearmana oraz do porównania grup testu U Manna Whitney a (program Statistica 7.1). Za istotną statystycznie uznano wartość p < 0,05. Oceniono korelacje między stężeniami poszczególnych adipocytokin a wskaźnikiem HOMA-IR i TG/HDL w każdej z grup pacjentów, porównano wyniki pomiędzy grupami. Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej przy Instytucie Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Wyniki Grupę A (dzieci w okresie przedpokwitaniowym) stanowiło 18 pacjentów. W grupie B pacjenci we wczesnym etapie dojrzewania znalazło się 19 dzieci. Grupę C zaawansowane pokwitanie stanowiło 30 osób. Nie wykazano istotnych różnic w wartościach BMI pomiędzy grupą A (BMI mediana = 29,1, BMI SDS = 3,6) i B (BMI mediana = 27,6, BMI SDS = 2,2); znamiennie wyższe BMI uzyskano w grupie C (BMI mediana = 30,6, BMI SDS = 5,2) tabela I. Nie uzyskano znamiennych statystycznie różnic pomiędzy grupami w stężeniach adipocytokin, wartościach HOMA-IR oraz wskaźnika TG/HDL tabela II. Wskaźnik HOMA-IR wynosił odpowiednio: w grupie A: mediana 3,2 (zakres od 1,4 do 14,1); ciężką insulinooporność wykazano u 72,2%; w grupie B: mediana 3,1 (zakres od 2,4 do 10,8); ciężką insulinooporność wykazano u 57,9%; w grupie C: mediana 3,9 (zakres od 1,9 do 11,1); ciężką insulinooporność wykazano u 76,7% tabela III. Wskaźnik aterogenności TG/HDL wynosił odpowiednio: w grupie A: mediana 2,4 (zakres od 0,7 do 10,1); dyslipidemię aterogenną stwierdzono u 33,3%; w grupie B: mediana 2,7 (zakres od 0,7 do 5,5); dyslipidemię aterogenną stwierdzono u 36,8%; w grupie C: mediana 3,9 (zakres od 1,9 Tabela I. Mediana BMI w grupach wartość BMI w grupach pacjentów w różnych stadiach pokwitania Table I. Median BMI in groups BMI value in groups of patients in different puberty stage Grupa A Grupa B Grupa C BMI (mediana) 29,1 (SDS +3,6) 27,6 (SDS +2,2) 30,6 (SDS +5,2) 47

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;4(37):45-52 Tabela II. Mediana stężeń adiponektyny i leptyny w grupach różnice nieistotne statystycznie Table II. Median adiponectin and leptin concentrations no significant differences Grupa A Grupa B Grupa C Adiponektyna (mediana) (ng/ml) 10,1 9,7 9,2 Leptyna (mediana) (ng/ml) 21,1 19,9 23,9 Tabela III. Mediana wskaźnika HOMA i TG/HDL w grupach różnice nieistotne statystycznie Table III. Median index HOMA and TG/HDL ratio in groups no significant differences Grupa A Grupa B Grupa C HOMA (mediana) 3,2 3,1 3,9 TG/HDL (median) 2,4 2,7 2,3 do 11,1); dyslipidemię aterogenną stwierdzono u 36,7% tabela III. Analizując dane wewnątrz poszczególnych grup w grupie A wykazano statystycznie istotną: ujemną korelację pomiędzy stężeniem adiponektyny a wskaźnikiem TG/HDL (R = (-) 0,682); dodatnią korelację pomiędzy stężeniem leptyny a wskaźnikiem HOMA-IR (R = 0,633). W grupie B stwierdzono, statystycznie istotną: ujemną korelacją pomiędzy stężeniem adiponektyny a wskaźnikiem HOMA-IR (R = (-) 0,578). Nie wykazano istotnych korelacji pomiędzy poziomami rezystyny a wartościami HOMA-IR i TG/HDL. Omówienie Szeroko opisywany jest wpływ zaawansowania dojrzewania płciowego na stopień zaburzeń metabolicznych oraz stężenia adipocytokin (m.in. adiponektyny, leptyny, rezystyny) u pacjentów z otyłością prostą [15 18]. Badano trzy bardzo istotne adipocytokiny. Pierwszą adipocytokiną opisaną w roku 1994 była leptyna. Jest to białko, którego stężenie w surowicy wzrasta proporcjonalnie do masy tkanki tłuszczowej. Pełni szereg funkcji w organizmie: poprzez wpływ na podwzgórze bierze udział w regulacji łaknienia i wydatkowania energii, poprzez działanie na mięśnie i komórki β trzustki wpływa na metabolizm węglowodanów i tłuszczów, działa na układy podwzgórze przysadka gruczoły obwodowe (nadnercza, tarczyca, gonady) oraz bezpośrednio na nadnercza, tarczycę, gonady, reguluje funkcje immunologiczne, wpływa na hematopoezę i angiogenezę. Upośledzona produkcja leptyny lub mutacje receptora dla leptyny powodują patologiczną otyłość, z drugiej strony u osób z otyłością prostą stwierdza się zazwyczaj podwyższone poziomy leptyny, wynikające z typowej dla otyłych pacjentów leptynooporności. Hiperleptynemia sprzyja insulinooporności [1, 2]. U kobiet stężenia leptyny są większe niż u mężczyzn. Stężenia leptyny u dzieci różnią się w zależności od wieku oraz zaawansowania pokwitania. Podobne stężenia tego hormonu są u dziewcząt i chłopców przed okresem pokwitaniowym, w okresie dojrzewania stężenia leptyny są większe u dziewcząt, u chłopców poziomy leptyny narastają do stadium 3 wg Tannera, a następnie obniżają się pod wpływem zwiększających się fizjologicznie stężeń testosteronu [15, 16]. W badanej populacji pacjentów z otyłością prostą nie stwierdzono istotnych różnic w stężeniach leptyny w grupach A, B i C. Mogło to wynikać ze zbyt małej liczebności grup i w związku z tym braku podziału na grupy w zależności od płci. Wiadomo również, że aktywność biologiczna leptyny zależy m.in. od stężeń w surowicy rozpuszczalnego receptora leptyny (s-obr) [16]. W obecnej analizie nie uwzględniono tego parametru. W grupie dzieci przedpokwitaniowych (czyli w grupie gdzie podział ze względu na płeć ma minimalne znaczenie) wykazano jednak wprost proporcjonalną zależność pomiędzy stężeniami leptyny a narastaniem wskaźnika HOMA-IR, czyli narastaniem insulinooporności. Jest to zgodne z danymi literatury, stwierdzającymi, że hiperleptynemia nasila insulinooporność. Adiponektyna została opisana po raz pierwszy w latach 1995 1996. Jest białkiem przeciwzapalnym. Stężenie tego hormonu w surowicy jest odwrotnie 48

proporcjonalne do masy tkanki tłuszczowej i insulinooporności. Interesujące jest, że poziomy adiponektyny, podobnie jak leptyny, są wprost proporcjonalne do masy ciała u noworodków, ale już u niemowląt i dorosłych ta korelacja jest odwrotna. Wiąże się to prawdopodobnie ze znacznie mniejszą ilością tkanki tłuszczowej u noworodków w porównaniu do niemowląt, dzieci czy dorosłych. Od niedawna wiadomo, że adiponektyna jest obecna w znacznie większych stężeniach w mleku kobiecym niż w mleku krowim, a jej stężenie stopniowo spada w miarę trwania laktacji. Nasuwa się przypuszczenie, że karmienie piersią niemowląt ma związek z zmniejszonym ryzykiem występowania otyłości w późniejszym wieku [19]. Adiponektyna ma szczególne właściwości, gdyż działa przeciwzapalnie, przez co może hamować proces aterogenezy. Uważa się, że obniżone stężenia adiponektyny zwiększają ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, głównych powikłań zespołu metabolicznego. Receptory dla adiponektyny znajdują się w mięśniach szkieletowych, wątrobie, trzustce oraz w makrofagach i monocytach blaszki miażdżycowej. Hormon ten zwiększa insulinowrażliwość i poprawia profil lipidowy. Znana jest dodatnia korelacja stężeń adiponektyny i frakcji HDL cholesterolu. Wiadomo, że obniżenie stężenia adiponektyny w surowicy wyprzedza rozwój otyłości, insulinooporności i cukrzycy 2 typu, a narastająca insulinooporność obniża poziomy adiponektyny. Natomiast modyfikacja stylu życia (odpowiednia dieta, aktywność fizyczna) powoduje wzrost stężenia adiponektyny w surowicy u dzieci nawet bez istotnego spadku masy ciała [20]. Stężenia adiponektyny są wyższe u kobiet niż u mężczyzn. Co ciekawe, odwrotną zależność obserwuje się w pierwszych dwóch latach życia. Stężenia adiponektyny obniżają się wraz z wiekiem. Wpływają na to hormon wzrostu i hormony płciowe co oznacza, że obniżone stężenia adiponektyny u osób w okresie pokwitaniowym mogą wiązać się z występowaniem fizjologicznej pokwitaniowej insulinooporności. U chłopców obserwuje się większy spadek stężeń adiponektyny wraz zaawansowaniem dojrzewania płciowego [10, 17, 18, 21, 22]. W badanych grupach, podobnie jak w danych z piśmiennictwa, w grupie dzieci przedpokwitaniowych wykazano ujemną korelację pomiędzy poziomem adiponektyny a wskaźnikiem TG/HDL, a w grupie dzieci we wczesnym okresie pokwitania ujemną korelacją pomiędzy stężeniem adiponektyny a wskaźnikiem HOMA-IR. Jak wspomniano, stosunkowo mała grupa pacjentów i brak podziału ze względu na płeć może tłumaczyć brak istotnych korelacji w grupie pacjentów z zaawansowanym pokwitaniem. Ograniczeniem badania jest również fakt, że oznaczano stężenia adiponektyny całkowitej. Wiadomo, że hormon ten występuje w krążeniu w co najmniej dwóch postaciach: niskocząsteczkowej i wysokocząsteczkowej, która, jak się sugeruje, ma silniejszy związek z insulinoopornością niż adiponektyna całkowita [19]. Rezystyna jest białkiem po raz pierwszy opisanym w roku 2001. Krąży również w surowicy w co najmniej dwóch postaciach nisko- i wysokocząsteczkowej. Wstępne badania prowadzone na zwierzętach sugerowały, że stężenia tego hormonu dodatnio korelują ze stopniem insulinooporności. Nie potwierdzono jednak jednoznacznie związku rezystyny z insulinoopornością u ludzi. Może to wynikać z innych źródeł rezystyny u zwierząt i u ludzi [2]. Badania na myszach wykazały, że podstawowym źródłem rezystyny jest tkanka tłuszczowa, podczas gdy u ludzi wydaje się, że ważniejszym miejscem produkcji rezystyny są leukocyty, głównie monocyty. Opublikowano wyniki wielu badań zarówno potwierdzających, jak i zaprzeczających hipotezie dodatniej korelacji stężeń rezystyny ze stopniem insulinooporności. Nieliczne publikacje mówią o funkcjach rezystyny w populacji dziecięcej. U dziewcząt obserwuje się wyższe stężenia rezystyny niż u chłopców, szczególnie różnice te widoczne są u młodszych dzieci. Wraz z wiekiem stężenia rezystyny u mężczyzn i kobiet wydają się wyrównywać. Wraz z awansowaniem dojrzewania płciowego, bez względu na występowanie otyłości, stężenia rezystyny wzrastają. Wzrost stężenia rezystyny wydaje się istotniejszy w grupie chłopców. Wyniki publikowanych badań nadal jednak są dosyć niejednoznaczne [22 25]. W badanych grupach nie potwierdzono korelacji pomiędzy stężeniami rezystyny a wskaźnikiem HOMA-IR czy TG/HDL. W przedstawionej pracy wykazano istotnie wyższe BMI w grupie dzieci z zaawansowanym pokwitanianiem w porównaniu z dziećmi w wieku przedpokwitaniowym i na wczesnym etapie pokwitania. Wynika to z faktu, iż u dzieci fizjologicznie wraz z wiekiem BMI wzrasta. BMI nie jest idealnym wskaźnikiem otyłości u dzieci, gdyż nie różnicuje beztłuszczowej i tłuszczowej masy ciała. Jest jednak parametrem bardzo łatwym do obliczenia i wygodnym do stosowania w codziennej praktyce pediatrycznej [5], tym bardziej, że istnieją siatki centylowe BMI dla dzieci z populacji polskiej. 49

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;4(37):45-52 Celem oceny stopnia insulinooporności badaną grupę dzieci podzielono w zależności od stopnia pokwitania. Okresem najważniejszym w rozwoju powikłań otyłości jest okres dojrzewania płciowego. W tym czasie u dzieci zdrowych, bez otyłości, dochodzi do blisko 30 50% zmniejszenia insulinowrażliwości tkanek obwodowych, kompensowanej zwiększonym wyrzutem insuliny. Przyczyn tego zjawiska jest wiele. W okresie dojrzewania dochodzi do okresowego zwiększenia stężenia wydzielania hormonu wzrostu, co w konsekwencji przyczynia się do pogorszenia insulinowrażliwości tkanek, wpływa na wzrost lipolizy i stężenia wolnych kwasów tłuszczowych. Fizjologicznie dzieci w okresie przedpokwitaniowym mają większą wrażliwość na działanie insuliny. Wrażliwość ta utrzymuje się jedynie przez pierwszy okres pokwitania w skali Tannera (T1). Następnie obserwuje się narastanie tzw. fizjologicznej insulinooporności pokwitaniowej. Jej stopniowe ustępowanie, czyli narastanie insulinowrażliwości, obserwuje się dopiero w zaawansowanym pokwitaniu (T4). Pod koniec okresu dojrzewania (T5) insulinowrażliwość wraca do wartości spotykanych w pierwszym okresie (T1). Nie wraca jednak do stanu sprzed okresu dojrzewania [7, 11 13]. W pracy wykazano, zgodnie z danymi piśmiennictwa, że insulinooporność i aterogenna dyslipidemia u dzieci otyłych występuje bardzo często (odpowiednio u ponad 50 i 30% pacjentów) już od najmłodszych lat, od okresu przedpokwitaniowego [9, 10]. Nie wykazano istotnych różnic w poziomie wskaźnika HOMA-IR czy TG/HDL pomiędzy grupami. Jest to istotna informacja, gdyż wskazuje na konieczność stosowania bardzo wczesnej profilaktyki i leczenia otyłych dzieci. Wyjaśnienie skomplikowanych mechanizmów powikłań otyłości z udziałem adipocytokin wymaga dalszych prospektywnych badań z udziałem dużych grup pacjentów. Wnioski 1. Nie stwierdzono istotnych różnic w nasileniu wykładników insulinooporności i aterogenności oraz w poziomach adipocytokin w zależności od etapu pokwitania. 2. Powikłania metaboliczne otyłości mogą być obecne u dzieci otyłych w okresie przedpokwitaniowym. 3. W okresie przedpokwitaniowym wykazano występowanie zaburzeń metabolicznych korelujących z poziomami adipocytokin: leptyny i adiponektyny. 4. Wydaje się, że już we wczesnym etapie dojrzewania płciowego u dzieci z otyłością ochronny wpływ adiponektyny na rozwój insulinooporności zmniejsza się. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Kershaw E.E., Flier J.S.: Adipose tissue as an endocrine organ. J. Clin. Endocrin. Metab., 2004:89, 2548-2556. [2] Szalecki M., Pańkowska E., Książyk J.B.: Adipocytokiny hormony tkanki tłuszczowej ich rola w homeostazie i patofizjologii. Klinika Pediatryczna, 2005:13, 262-265. [3] Korner A., Kratzsch J., Gausche R., Schab M., Erbs S., Kiess W.: New predictors of the metabolic syndrome in children role of adipocytokines. Pediatr. Res., 2007:61, 640-645. [4] Stein C.J., Colditz A.: The epidemic of obesity. J. Clin. Endocrin. Metab., 2004:89, 2522-2525. [5] Flegal K.M., Troiano R.P.: Changes in the distribution of body mass index of adults and children in the US population. Int. J. of Obesity, 2000:24, 807-818. [6] Otto-Buczkowska E.: Insulinooporność i hiperinsulinemia czynniki ryzyka zespołu metabolicznego w populacji rozwojowej. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2005:11, 109-114. [7] Otto Buczkowska E., Jarosz-Chobot P.: Obrazy kliniczne insulinooporności u młodocianych pacjentów. Lekarz, 2005:3, 50-58. [8] Urban M.: Zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży [w] Pediatria co nowego? pod red. E. Otto-Buczkowskiej, 2007, 302-310. [9] Ten S., Maclaren N.: Insulin resistance syndrome in children. J. Clin. Endocrin. Metab., 2004:89, 2526-2539. [10] Morrisom J.A., Ford E.S., Steinberger J.: The pediatric metabolic syndrome. Minerva Med., 2008:99, 269-287. [11] Hannon T.S., Janosky J., Arslanian S.A.: Longitudinal study of phsysiologic insulin resistance and metabolic changes of puberty. Pediatr. Res., 2006:60, 759-763. [12] Moran A., Jacobs Jr D.R., Steinberger J., Hong Ch-P., Prineas R., Luepker R. et al.: Insulin resistance during puberty results from clamp studies in 357 children. Diabetes, 1999:48, 2039-2044. [13] Moran A., Jacobs D.R., Steinberger J., Steffen L.M., Pankow J.S., Hong Ch-P., Sinaiko A.R.: Changes in insulin resistance and cardiovascular risk during adolescence. Ciculation., 2008:117, 2361-2368. 50

[14] Quijada Z., Paoli M., Zerpa Y., Camacho N., Cichetti R., Villarroel V. et al.: The triglyceride/hdl-cholesterol ratio as a marker of cardiovascular risk in obese children; association with traditional and emergent risk factors. Pediatr. Diabetes, May 2008:23 [Epub ahead of print]. [15] Achmed M.L., Ong K.K.L., Morreli D.J., Cox L., Draber N., Perry L.: Longitudinal study of leptin concentrations during puberty: sex differences and relationships to changes in body compositions. J. Clin. Endocrin. Metab., 1999:84, 899-905. [16] Kratzsch J., Lammert A., Bottner A., Seidel B., Mueller G., Thiery J. et al.: Ciculating soluble leptin receptor and free leptin index during childhood, puberty and adolescence. J. Clin. Endocrin. Metab., 2002:87, 4587-4594. [17] Winer J.C., Zern T.L., Taksali S.E., Dziura J., Cali A.M.G., Wollschlager M. et al.: Adiponectin in childhood and adolescent obesity and its association with inflammatory markers and components of the metabolic syndrome. J. Clin. Endocrin. Metab., 2006:91, 4415-4423. [18] Bottner A., Kratzsch J., Muller G., Kapellen T.M., Bluher S., Keller E.: Gender differences of adiponectin levels develop during progression of puberty and are related to serum androgen levels. J. Clin. Endocrin. Metab., 2004:89, 4053-4061. [19] Savino F., Petrucci E., Nanni G.E.: Adiponectin: an intriguing hormone for paediatricians. Acta Paediatrica, 2008:97, 701-705. [20] Cambuli V.M., Musiu M.C., Incani M., Paderi M., Serpe R., Marras V. et al.: Assessment of adiponectin and leptin as biomarkers of positive metabolic outcomes after lifestyle intervention in overweight and obese children. J. Clin. Endocrin. Metab., 2008; published on line 20 May, 2008, doi:10.1210/jc.2008-0476. [21] Punthakee Z., Delvin E.E., O Loughlin J., Paradis G., Levy E., Platt R.W.: Adiponectin, adiposity, and insulin resistance in children and adolescents. J. Clin. Endocrin. Metab., 2006:91, 2119-2125. [22] Hivert M.F., Sullivan L.M., Fox C.S., Nathan D.M., D Agostino R.B., Wilson P.W.F. et al.: Association of adiponectin, resistin and TNF alfa with insulin resistance. J. Clin. Endocrin. Metab., 2008; published on line 20 May, 2008, doi:10.1210/jc.2008-0425. [23] Gerber M., Boettner A., Seidel B., Lambert A., Bar J., Schuster E. et al.: Serum resistin levels of obese and lean children and adolescents biochemical analasis and clinical relevance. J. Clin. Endocrin. Metab., 2005:90, 4503-4509. [24] Norata G.D., Ongari M., Garlaschelli K., Raselli S., Grigore L.: Plasma resistin levels correlate with determinants of metabolic syndrome. European Journal of Endocrinology, 2007:156, 279-284. [25] Wentworth J.M., Harrisom L.C., Hall W.E.: Editorial: Does insulin resistance need resistin? J. Clin. Endocrin. Metab., 2007:92, 2036-2037. 51