Copyright 2005 Vi Medic ISSN 1734 5251 Neuroorzownie we wczesnym okresie niedokrwiennego udru mózgu Jerzy Wlecki 1, Romn Bogusłwsk 2 1 Zkłd Rdiologii Centrum Medycznego Ksztłceni Podyplomowego w Wrszwie 2 Zkłd Rdiologii Instytutu Psychitrii i Neurologii w Wrszwie STRESZCZENIE Współczesne techniki neuroorzowni pozwlją n wczesne rozpoznnie udru niedokrwiennego, co umożliwi wdrożenie leczeni firynolitycznego w tk zwnym czsowym oknie terpeutycznym, to znczy w ciągu 3 godzin od wystąpieni klinicznych ojwów udru. Rozpoznnie zmin w tk wczesnym okresie wydje się poz możliwościmi tomogrfii komputerowej (CT, computed tomogrphy) i stndrdowego dni metodą rezonnsu mgnetycznego (MRI, mgnetic resonnce imging), poniewż w niewielkim tylko odsetku przypdków udje się wykzć wczesne ojwy udru (okres ndostry) z pomocą tych technik. Wrz z wprowdzeniem prtów CT o izotropowych detektorch i poprwą rozdzielczości kontrstowej systemów zwiększ się szns n uwidocznienie zmin niedokrwiennych w okresie ndostrym. Nleżą do nich między innymi ztrcie grnicy kory i istoty iłej, ojw wstążki wyspy czy też hiperdensji jednej z głównych tętnic koł Willis. Zdecydownie większe możliwości we wczesnej dignostyce udru mją techniki MR, przede wszystkim zś sekwencj inwersji i powrotu (FLAIR, fluid ttenuted inversion recovery) orz orzownie dyfuzyjne (DWI, diffusion-weighted imging). Autorzy dokonują przeglądu możliwości poszczególnych metod neuroorzowni we wczesnym okresie udru niedokrwiennego mózgu (fz ndostr i ostr). Słow kluczowe: wczesn fz udru niedokrwiennego, neuroorzownie, tomogrfi komputerow, rezonns mgnetyczny, orzownie dyfuzyjne MR Adres do korespondencji: prof. dr h. med. Jerzy Wlecki Zkłd Rdiologii CMKP, CSK MSWiA ul. Wołosk 137, 02 507 Wrszw e-mil: rtg@cskmswi.pl Polski Przegląd Neurologiczny 2005, tom 1, 1, 23 34 Wydwc: Wydwnictwo Vi Medic W osttnich ltch istotnie zmniejszył się śmiertelność okołoudrow, co wiąże się przede wszystkim z odpowiednio wczesną dignostyką i nowym podejściem terpeutycznym. Wrunkiem udnej firynolizy, któr jk się wydje stnowi njskuteczniejszą jk dotąd metodę leczeni udru niedokrwiennego mózgu, jest szyk i precyzyjn selekcj pcjentów mogących yć eneficjentmi tego sposou leczeni. Powodzenie leczeni, poz czynnikiem czsu, zleży tkże od włściwej oceny przyczyn zwłu, rozległości uszkodzeni tknek i rozmirów strefy tk zwnej penumry [1, 2]. Od czsu wprowdzeni metod wczesnego rozpoznwni udru niedokrwiennego ktuln stł się prfrz time is rin, co w prktyce klinicznej ozncz, że kżd minut wczesnego rozpoznni i odpowiedniego leczeni dje sznsę n przeżycie tknki nerwowej ądź ogrniczenie rozległości strefy rozmiękni [3]. Dltego też w doie corz szerszego stosowni leczeni tromolitycznego niedokrwiennego udru mózgu wzrst rol dń orzowych, szczególnie zś tych plikcji, które pozwlją rozpoznć zminy udrowe w pierwszych godzinch od wystąpieni ojwów klinicznych [4]. Trudno soie oecnie wyorzić leczenie niedokrwiennego udru mózgu ez tomogrfii komputerowej (CT, computed tomogrphy) i rezonnsu mgnetycznego (MRI, mgnetic resonnce imging). Klinicznym stndrdem w ocenie zurzeń krążeni mózgowego jest tkże dignostyk tętnic szyjnych doplerowskim USG metodą podwójnego orzowni czy dnie echokrdiogrficzne. Jeżeli tę listę technik poszerzy się o ocenę perfuzji mózgowej [p-ct, tomogrfi emisyjn pojedyn- 23
Polski Przegląd Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 1 czego fotonu (SPECT, single-photon emission computed tomogrphy), metolizmu [spektroskopi MR, pozytronow tomogrfi emisyjn (PET, positron emission tomogrphy)] czy też funkcji (funkcjonlne MR, PET), to zrozumiłe stje się twierdzenie, że neurordiologi pozwl nie tylko n ocenę struktury, le tkże funkcji i zmin molekulrnych. Techniką neuroorzowni, stosowną njwcześniej w dignostyce udru, jest CT; od pond 25 lt dnie to jest metodą z wyoru w rozpoznwniu zwłu mózgu. Pozwl ono przede wszystkim n wykrycie ognisk nczyniopochodnego orz wykluczenie krwwieni wewnątrzczszkowego (krwwienie podpjęczynówkowe, krwiki śródmiąższowe, pod- i ndtwrdówkowe) czy też innych ptologii OUN. Mimo że jkość orzów CT ewoluowł wrz z rozwojem nowych rozwiązń technicznych, nie udło się jk dotąd zorzowć z pomocą tej techniki zmin strukturlnych w okresie ndostrym udru (do 6. h od wystąpieni ojwów). Wiąże się to z chrkterem zmin w pierwszych godzinch niedokrwieni i fktem, że oecność płynu wewnątrzkomórkowego w orzęku cytotoksycznym nie wystrcz dl wykzni zmin wrtości współczynnik osłieni (tenucji) w orzie CT. Wrz z pojwieniem się orzęku wzogennego, nrstniem orzęku i wystąpieniem efektu msy (początkowo niezncznego), zminy w dniu CT stją się wyrźne (ryc. 1). Wczesne ojwy niedokrwieni w dniu CT są jednk zzwyczj dyskretne i niespecyficzne lu też nie możn ich w ogóle wykzć. Liczni dcze, tkże włsne oserwcje utorów, wskzują n silną zleżność wczesnego rozpoznni ognisk niedokrwiennego od rozległości strefy zwłu i jego topogrfii, tkże od tkich czynników, jk wiek chorego lu sposó i czs wdrożonego leczeni. W przypdkch zwłów oejmujących unczynienie tętnicy mózgu środkowej, już w pierwszych 6 godzinch (grnic ndostrej fzy zwłu) od wystąpieni ojwów klinicznych możn zoserwowć ztrcie grnicy jądr soczewkowtego orz rk uwidocznieni wstążki wyspy (insulr rion) [5 7]. Do innych wczesnych ojwów zwłu w dniu CT nleży również ztrcie grnicy między istotą szrą i iłą mózgu w oszrze niedokrwieni, oniżenie współczynnik osłieni promieniowni orz zciśnięcie ruzd kory mózgowej w rejonie zwłu (ryc. 2). Wszystkie wymienione ojwy stnowią wykłdnik rozwijjącego się orzęku nczyniopochodnego w strefie zwłu. Wżnym ojwem wczesnego udru mózgu jest przerwnie riery krew mózg. Morfologiczny wykłdnik tego mechnizmu to nieregulrne wzmocnienie ukłdjące się często wzdłuż ruzd kory. Ojw ten możn oserwowć zrówno w dniu jednofzowym (wynczynione elementy krwi), jk i po wzmocnieniu kontrstowym (przeniknie środk kontrstowego przez uszkodzoną rierę krew mózg). Rycin 1. Bdnie CT w ndostrej i ostrej fzie udru u chorego w wieku 51 lt, z niedowłdem prwostronnym: ) dnie w 6. godzinie od wystąpieni klinicznych ojwów udru prwidłowy orz struktur mózgowi; ) dnie w 12. godzinie od wystąpieni ojwów klinicznych ognisko niedokrwienne w lewej torece wewnętrznej 24
Jerzy Wlecki, Romn Bogusłwsk, Neuroorzownie we wczesnym okresie niedokrwiennego udru mózgu Rycin 2. Bdnie CT w ndostrej i ostrej fzie udru u 60-letniego chorego z tksją i wymiotmi: ) dnie w 7. godzinie od wystąpieni klinicznych ojwów udru ztrcie grnicy między korą istotą iłą, nieznczne znieksztłcenie komory czwrtej sugeruje wczesne zminy nczyniopochodne w zkresie prwej półkuli móżdżku; ) dnie w 1. doie od wystąpieni ojwów klinicznych ognisko niedokrwienne prwej półkuli móżdżku Rycin 3. Chory dny w 6. godzinie od wystąpieni ojwów udru z zkresu środkowej lewej tętnicy mózgu: ) ojw hiperdensyjnej tętnicy środkowej mózgu ; ) ztrcie grnic jądr soczewkowtego w lewej półkuli mózgu W zwłch głównych pni tętniczych (njczęściej tętnicy środkowej mózgu) w części przypdków możn oserwowć pośredni ojw wczesnego udru, to znczy hiperdensyjność tętnicy (ryc. 3). W dniu CT ojw ten odpowid okluzji dużego nczyni mteriłem ztorowym lu skrzepliną, wysok gęstość jest wywołn spowolnieniem przepływu krwi w świetle nczyni orz oecnością produktów przeminy hemogloiny w skrzeplinie. Orz hiperdensyjnego nczyni nleży różnicowć z przypdkmi uwidocznieni nczyń o podwyższonej gęstości, spowodownej zwpnienimi miżdżycowymi w ścinch tętnic (zminy utrwlone, powtrzjące się w dnich kontrolnych) orz przy podwyższonej wrtości hemtokrytu (njczęściej zminy symetryczne). Według 25
Polski Przegląd Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 1 różnych utorów, częstość ojwu hiperdensji nczyni wh się w grnicch 15 50%, przy specyficzności liskiej 100% [6 9]. Uwidocznienie niewielkich zwłów (lkunrnych) w dnich CT zwykle nie jest możliwe w pierwszych 12 godzinch od wystąpieni ojwów klinicznych, ze względu n niewielki oszr, w którym dochodzi do zmin współczynnik osłieni promieniowni [10]. Również zwły w zkresie pni mózgu i móżdżku są trudniejsze do zorzowni w CT, z powodu rtefktów pochodzących od części sklistych kości skroniowych. Współczesne systemy CT, przy zstosowniu cienkich wrstw, częściowo zmniejszją to ogrniczenie. Pojwienie się oszru o oniżonym współczynniku osłieni w pniu, czy też efektu msy wyrżonego zciśnięciem ziorników (okljącego, międzykonrowego), świdczy o ostrej lu podostrej fzie udru [10]. Loklizcj świeżego ognisk zwłowego ocenin n podstwie dni CT pozwl zzwyczj n określenie ptomechnizmu orz poziomu niedrożności nczyni (np. wspomniny wcześniej zwł oszru osttniej łąki powstje njczęściej w mechnizmie hemodynmicznym, np. po zyt intensywnym leczeniu hipotensyjnym). W przypdku zwłów we wczesnym okresie, w codziennej prktyce zdrzją się trudności z określeniem prwdziwej rozległości ognisk niedokrwiennego z uwgi n dynmikę zmin (nierzdko po wycofniu się orzęku lizn jest niezuwżln lu ognisko się zwiększ). Kolejnym przykłdem trudności w przewidywniu końcowej topogrfii i rozległości udru są przypdki tk zwnych udrów wtórnych, ędących efektem ucisku głównych pni tętniczych przez orzękniętą tknkę mózgu, n przykłd tętnicy mózgowej tylnej w mechnizmie wgłoieni hk hipokmp pod wcięcie nmiotu móżdżku. Bdnie metodą perfuzji mózgowej CT we wczesnej (ndostrej) fzie udru Ocenę perfuzji mózgowej z pomocą dni CT wprowdzono do prktyki klinicznej w ltch 80. i od tego czsu stosuje się ją w ośrodkch neurologicznych zjmujących się szczególnie zurzenimi krążeni mózgowego, klinikch chirurgii nczyniowej, osttnio tkże w ośrodkch neuroonkologicznych. W tej metodzie wykorzystno zjwisko przyrostu współczynnik osłieni liniowego tknek mózgowi po dożylnym podniu jodowego środk kontrstowego (rzdziej stilnego ksenonu drogą wziewną). Pomir współczynnik osłieni w dużym nczyniu tętniczym i żylnym orz zstosownie odpowiedniego przeliczeni pozwl n uzysknie wyniku ilościowego przepływu mózgowego w ml/100 g/min (CBF, cererl lood flow), ojętości krwi w oszrze pomiru (CBV, cererl lood volume) orz innych wżnych dignostycznie prmetrów, tkich jk czs dojści do oszru pomiru (TTP, time to pek), średni czs przejści (MTT, men trnsite time) czy też wskźnik przenikni powierzchniowego (PS, permeility surfce) (ryc. 4). W pierwszych godzinch zwłu, podonie zresztą jk w okresie poprzedzjącym wystąpienie udru, wspomnine wyżej prmetry ulegją zminie, w zleżności od deficytu regionlnego przepływu krwi, wydolności utoregulcji tętnic mózgowych orz sprwności krążeni oocznego. We wczesnym okresie zwłu dochodzi do redukcji przepływu mózgowego, przy czym prmetr ten m różne wrtości, w zleżności od regionu niedokrwieni. Ocen rozległości strefy penumry m wżne znczenie prognostyczne, zś perfuzję CT i MR (p-mr) nleży trktowć jko metody dignostyczne o njwyższej referencyjności [10]. Doświdczeni wielu lt stosowni perfuzji CT w udrze mózgu wskzują n wżną rolę dignostyczną prmetru regionlnej ojętości mózgowej (rcbv, regionl cererl lood volume) w pierwszych Rycin 4. Bdnie perfuzji CT. Stref oniżonej perfuzji w lewej półkuli u chorego w 3. godzinie od wystąpieni klinicznych ojwów udru niedokrwiennego. Mp przepływu CBF wykzuje redukcję przepływu mózgowego w okolicy skroniowo-ciemieniowej 26
Jerzy Wlecki, Romn Bogusłwsk, Neuroorzownie we wczesnym okresie niedokrwiennego udru mózgu godzinch udru dokonnego [tkże u chorych z przejściowym npdem niedokrwiennym (TIA, trnsient ischemic ttck)]. Prce von Kumer [4], tkże doświdczeni włsne utor, wskzują n fkt, że u chorych z mniejszym ogniskiem niedokrwiennym i lżejszym przeiegiem klinicznym wrtość rcbv pozostje przez wiele godzin niezmienion ądź niezncznie oniżon [11]. Z fizjologicznego punktu widzeni nleży ten fkt tłumczyć sprwnością mechnizmów utoregulcji nczyniowej (głównie mechnizmu Byliss), których zdniem jest kompenscj regionlnego krążeni mózgowego. W okresie późniejszym (fz ostr, podostr) n pln pierwszy wysuw się mechnizm poszerzeni nczyń w strefie kwsicy. Angiogrfi metodą tomogrfii komputerowej (ngio-ct) we wczesnym udrze T prktycznie nieinwzyjn metod, zwłszcz w erze nowych, niejonowych środków kontrstowych, stnowi dorą dokumentcję niedrożności lu krytycznego zwężeni nczyń, zrówno poz-, jk i wewnątrzczszkowych (ryc. 5). Angiogrfi CT nie znlzł jednk, jk dotąd, szerszego klinicznego zstosowni we wczesnej fzie udru, przede wszystkim ze względu n dłuższy czs dni i konieczność podni choremu względnie dużej dwki związku jodowego. Wydje się, że przyszłość tej metody w dokumentowniu zmin nczyniowych w udrze ędzie się wiązć z procedurmi neurordiologii interwencyjnej (cewnikownie nczyń mózgowych, udrżninie); przed kżdą tką procedurą dokumentcj ngio-ct stnie się niezędn. Bdni MR w dignostyce udrów niedokrwiennych Konwencjonlne orzownie metodą rezonnsu mgnetycznego, zwłszcz orzy T2-zleżne i w sekwencji inwersji i powrotu (FLAIR, fluid ttenuted inversion recovery), dzięki wysokiej rozdzielczości kontrstowej jest szczególnie czułe w orzowniu orzęku nczyniopochodnego, ntomist jest mniej przydtne w wykrywniu udrów w fzie ndostrej (orzęk cytotoksyczny). Njwcześniej występującym ojwem zwłu w rutynowym dniu MR jest wzmocnienie sygnłu w świetle zmkniętej tętnicy, pojwijące się już w pierwszych minutch i stnowiące odpowiednik opisywnego w CT nczyni hiperdensyjnego. Podonie jk w dniu CT, czs pojwini się pierwszych zmin w konwencjonlnym MR jest zmienny. Efekt msy, w postci wygłdzeni ruzd czy ucisku komory, widoczny w orzch T1-zleżnych, jest związny z orzękiem i wrz z podwyższeniem sygnłu w orzch T2-zleżnych możn wykrywć już w pierwszych 8 godzinch, zś wydłużenie czsu relkscji T1 ognisk zwłowego w kolejnych kilku godzinch [11 14]. Nieco wcześniej niż w orzch T2-zleżnych ogni- Rycin 5. ) Angiogrfi CT wykonn u młodego mężczyzny z ojwmi udru po długotrwłym ucisku szyi podczs ójki. Agenezj prwej tętnicy mózgu tylnej wyjśnijąc niedostteczność krążeni przez koło Willis przy długotrwłym ucisku prwej tętnicy szyjnej; ) dnie CT uwidoczniło cechy wczesnego (ok. 8. h od wystąpieni ojwów klinicznych) zwłu prwej półkuli mózgu w oszrze zoptrzeni tętnicy środkowej prwej 27
Polski Przegląd Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 1 sko nczyniopochodne możn uwidocznić w sekwencji FLAIR, przy czym sekwencj t wydje się szczególnie przydtn w identyfikcji dronych zwłów korowych (ryc. 6) i przykomorowych, trudnych do odróżnieni w orzch T2-zleżnych n tle sąsidującego płynu mózgowo-rdzeniowego. Choć rozległe zwły w oszrch zoptrywnych przez główne pnie nczyniowe njczęściej są widoczne po około 6 godzinch od zchorowni, to drone zwły korowe i podkorowe mogą się wcle nie ujwnić w rutynowym MR. Odręnego omówieni wymg zwł żylny, którego kliniczne i rdiologiczne ojwy mogą yć niewielkie i niespecyficzne. W przypdku tego typu zwłu ptomechnizm jest inny niż w zwle tętniczym, zś orzęk nczyniopochodny odgryw w nim większą rolę niż cytotoksyczny [15, 16]. Topogrfi zmin wiąże się z przeiegiem ztok żylnych, przewg MRI nd CT poleg między innymi n tym, że w rutynowym dniu MR, w orzch T1-zleżnych, możn wykzć ojw hiperintensywnej ztoki żylnej, odpowidjący krytycznemu zwolnieniu przepływu ądź jej niedrożności. Orzęk nczyniopochodny, który dominuje w tym typie udru, jest możliwy do wczesnej oceny zrówno w CT, jk i w orzch T2-zleżnych. Odmienność symptomtologii neurordiologicznej poleg między innymi n tym, że nierzdko po smoistnej reknlizcji zminy w dnich orzowych ulegją zncznej redukcji (vnishing infrcts). Doświdczeni włsne utorów wskzują pondto n nietypową ewolucję intensywności sygnłu w orzch dyfuzyjnych (DWI) i współczynnikch dyfuzji (ADC, pprent diffusion coefficient) (zwły żylne rzdziej prowdzą do powstwni mrtwicy neuronlnej). Zletmi dni MR, poz wysoką rozdzielczością przestrzenną i specyfiką tknkową, są możliwości dni wielopłszczyznowego orz wykonni w czsie jednej sesji wielu różnych sekwencji, dostrczjących wżnych informcji klinicznych. Orzy dyfuzyjne umożliwiją wykrycie oecności i określenie rozległości zwłu, dnie perfuzyjne pozwl n ocenę stnu hemodynmicznego, ntomist ngiogrfi MR umożliwi ocenę stnu nczyń mózgowych orz wykrycie zwężeń i niedrożności (ryc. 7). Rycin 6. Chor, 43 lt, z klinicznymi ojwmi udru w lewej okolicy skroniowej. Bdnie w 6. godzinie od wystąpieni ojwów. Bdnie MR: ) sekwencj SE, orzy T1-, T2- zleżne rdzo dyskretne podwyższenie sygnłu w korze przedniej części wyspy (T2); ) sekwencj FLAIR wyrźnie widoczn stref podwyższonego sygnłu odpowidjąc wczesnej zminie niedokrwiennej 28
Jerzy Wlecki, Romn Bogusłwsk, Neuroorzownie we wczesnym okresie niedokrwiennego udru mózgu Rycin 7. Chory 53-letni dny w 6. godzinie od gwłtownego wystąpieni zespołu Wllenerg po urzie sportowym (skręt głowy): ) dnie MRI T1, SE FLAIR; T2, SE DWI, ngiogrfi MR. W orzch T2-zleżnych i sekwencji DWI rdzo wyrźnie widoczne ognisko niedokrwienne o wysokim sygnle typowym dl wczesnego zwłu niedokrwiennego; ) ngio MR: niedrożn lew tętnic kręgow, fenestrcj tętnicy kręgowej prwej 29
Polski Przegląd Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 1 Orzownie dyfuzyjne MR (DWI) Jest to metod z wyoru w dignostyce wczesnego udru mózgu. Sekwencje orzowni dyfuzyjnego są instlowne w wysoko-, średnio- i niskoteslowych prtch MR; orzy dyfuzyjne (DWI) i współczynniki dyfuzji (ADC) cechują się doskonłą jkością w systemch o silnych i szykozmiennych grdientch. Metod orzowni dyfuzyjnego rozwinięt przez Bihn pozwl n detekcję ruchu protonów w dnych tknkch. Skłd się ono z tk zwnej modyfikcji Stejskl i Tnner sekwencji ech spinowego, gdzie impulsy grdientowe znkują zrówno spiny protonów ulegjących ruchowi, jki i protonów stcjonrnych [12]. W technice tej wykorzystno zjwisko wielokierunkowej dyfuzji protonów cząsteczek wody w oręie tknek. Zjwisko to może yć rejestrowne w czsie dni MR dzięki towrzyszącemu dyfuzji procesowi rozfzowni spinów protonów wody, podlegjących przemieszczeniu w stosunku do ponownie fzownych spinów tknek stcjonrnych. Tkie przesunięcie fzowe w orzch dyfuzyjnych przedstwi się jko oszr o odmiennym sygnle MR i zleży od szykości dyfuzji w tknce określonej przez współczynnik dyfuzji. Orzy DWI uzyskne ze strefy zwłu w okresie ndostrym, kiedy dominuje orzęk cytotoksyczny, cechują się wysokim sygnłem (są jsne), zś orzy z tk zwnego mpowni współczynnik dyfuzji są ciemne, ezsygnłowe. W mirę orgnizcji ognisk zwłu orzy DWI stją się izo-, nstępnie hipointensywne, zś ADC hiperintensyjne (ptrz dlej). Bdnie dyfuzyjne (DWI) w udrze mózgu Orzęk cytotoksyczny w ndostrej i ostrej fzie udru prowdzi do zmniejszeni przestrzeni zewnątrzkomórkowej i ogrniczeni dyfuzji protonów cząsteczek wody. W orzch dyfuzyjnych DWI zjwisko to ujwni się jko ognisko o podwyższonym sygnle (ryc. 8, 9). N mpch ADC, grficznie odzwierciedljących wrtości współczynnik dyfuzji, oszry upośledzonej dyfuzji korespondujące z wczesnym zwłem, związne z orzękiem cytotoksycznym, są reprezentowne przez ognisk o oniżonym sygnle (oniżenie ADC we wczesnej fzie niedokrwieni), w orzch T2-zleżnych i FLAIR mogą yć niewidoczne [17, 18]. W dnich eksperymentlnych n zwierzętch wspomnine zminy pojwiły się już około 2 minuty od zmknięci tętnicy zoptrującej. Według Lin i wsp. [11] gwłtowne zmniejszenie ADC w oszrze niedokrwieni nstępowło średnio po przekroczeniu progu upośledzeni przepływu poniżej 21 ml/100 g/min, przy czym progi zurzeń przepływu różniły się w zleżności od czsu dni. U pcjentów dnych njwcześniej (2 4 h od wystąpieni ojwów udru) oserwowno niższy próg spdku przepływu (15 ml/100 g/min), ntomist w grupie dnej później (w okresie 4,5 6 h) ył on wyższy i wynosił 24 ml/100 g/min (ryc. 10). Rycin 8. Chory 57-letni dny w 4. godzinie od wystąpieni ojwów udru w oręie zoptrzeni tętnicy mózgowej tylnej: ) dnie MRI, sekwencje FSE, orz T2-zleżny nie uwidoczniono zmin niedokrwiennych; ) dnie dyfuzyjne MR ognisko wysokiego sygnłu w okolicy ciemieniowej tylnej lewej odpowidjące zminie niedokrwiennej w pierwszych godzinch udru 30
Jerzy Wlecki, Romn Bogusłwsk, Neuroorzownie we wczesnym okresie niedokrwiennego udru mózgu Rycin 9. Chory, 61 lt, z utrwlonym migotniem przedsionków, dny w pierwszych godzinch od wystąpieni prwostronnego niedowłdu połowiczego: ) dnie MRI nie uwidoczniło zmin ogniskowych; i c) dnie DWI wykonne w 3. i 9. godzinie od wystąpieni udru stref zwiększonego sygnłu odpowidjąc niedokrwieniu, zwrc uwgę powiększnie się ognisk c Rycin 10. Zminy współczynnik ADC w ewolucji udru niedokrwiennego według Lövld i wsp. [12]; radc (reltive pprent diffusion coefficient) względny współczynnik dyfuzji 31
Polski Przegląd Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 1 Rycin 11. Bdnie MRI (orz T2-zleżny) orz dyfuzyjne (DWI, ADC) u chorego z ogniskiem zwłu okolicy pogrnicz czołowoskroniowego orz w korze zkrętu oręczy lewej półkuli mózgu. Brk zmin w dniu MRI (orz T2-zleżny), podwyższony sygnł w orzowniu dyfuzji DWI i oniżony w ADC Występownie zmin w ADC w strefie penumry potwierdzją dni Kohno i wsp. [19], prowdzone n eksperymentlnych modelch zwłu. Wykzno w nich tkże zminy w orzch dyfuzyjnych w oszrch mózgu, w których zmniejszenie przepływu whło się w grnicch 34 41 ml/100 g/min, więc powyżej wrtości progowych przyjętych dl penumry (20 30 ml/ /100 g/min) orz nieodwrclnego uszkodzeni neuronów (9 20 ml/100 g/min). W dnich tych wykorzystywno między innymi dnie perfuzji mózgowej metodą rezonnsu mgnetycznego (p-mr). Ocenijąc orzy perfuzji MR (mpowne) i dyfuzyjne, możn yło dostrzec oszr penumry, który w prktyce odpowid różnicy ou tych powierzchni (p-mr DWI = oszr penumry). Porównnie widocznych, jkościowych zmin w DWI ze zminmi ilościowymi uzysknymi poprzez komputerową nlizę wrtości ADC w różnych strefch pozwl n precyzyjne określenie oszru tknek zgrożonych wysokim ryzykiem powiększeni się zwłu. Innymi słowy różnic ADC/DWI dokłdniej określ strefę zgrożeni niż różnic p-mr/dwi (mismtch). Przemwiją z tym dni Liu i wsp. [14], w których wrtości wskźnik ADC w rdzeniu zwłu różniły się od ADC w oszrze penumry (w którym doszło później do powiększeni zwłu) i wynosiły odpowiednio 0,53 orz 0,91. Przedstwione dni wykzują, że wykrywny w DWI oszr o oniżonym współczynniku ADC, znjdujący się poz strefą nieodwrclnego uszkodzeni komórek, oejmuje w istotnej części tkże penumrę, przy czym wrtości tego współczynnik dl rdzeni zwłu i penumry są odmienne (ryc. 11). Chrkterystykę sygnłu w oszrze zwłu w technikch MR przedstwiono w teli 1 (zo. tkże ryc. 12, 13). Spektroskopi protonow MR (1H MRS) we wczesnym udrze Prktyczne zstosownie spektroskopii protonowej MR we wczesnym udrze niedokrwiennym jest niewielkie. Zdrzją się jednk przypdki, w których konieczne jest różnicownie nietypowego ognisk udrowego z procesem rozrostowym. W tych rzdkich sytucjch wyniki dni 1H MRS spektkulrnie różnicują zminy niedokrwienne z łgodnym glejkiem ądź nciekiem zplnym [10]. W dotychczsowych dnich nie stwierdzono jednozncznych zleżności między stopniem Tel 1. Chrkter sygnłu MR w trkcie orgnizcji ognisk udrowego Orzy Fz ndostr Fz ostr Fz podostr Fz przewlekł i sekwencje MR (0 6 h) (7 12 h) (13 h 3 tyg.) (> 3 tyg.) T1 Bez zmin Bez zmin/ Zminy Zminy /zminy hipointensywne hipointensywne hipointensywne FLAIR Bez zmin/ Zminy Zminy Zminy hipo- /zminy hiperintensywne hiperintensywne i hiperintensywne hiperintensywne T2 Bez zmin Zminy Zminy Zminy hiperintensywne hiperintensywne hiperintensywne EPI DWI Zminy Zminy Zminy Zminy hiperintensywne hiperintensywne hiperintensywne hipointensywne Mp ADC Zminy Zminy Zminy Zminy hipointensywne hipointensywne hipointensywne hiperintensywne FLAIR (fluid ttenuted inversion recovery) orzownie w sekwencji inwersji i powrotu; EPI DWI (echoplnr diffusion-weighted imging) technik echoplnrn dyfuzji; ADC (pprent diffusion coefficient) współczynnik dyfuzji 32
Jerzy Wlecki, Romn Bogusłwsk, Neuroorzownie we wczesnym okresie niedokrwiennego udru mózgu Rycin 12. Czułość sekwencji SE T1, TSE T2, FLAIR orz DWI w podgrupie udrów niedokrwiennych ndostrych [20] Rycin 13. Czułość sekwencji SE T1, TSE T2, FLAIR orz DWI w podgrupie udrów niedokrwiennych ostrych [20] zurzeń dyfuzyjnych dysfunkcją metoliczną komórek. Pomiry widm spektroskopii protonowej w strefie zwłu wykzują zurzeni związne z eztlenową glikolizą, ojwijącą się ekspresją psm mlecznów orz z rozpdem neurocytów, powodującym oniżenie piku N-cetylosprgininu (NAA, N-Acetyl-L-Asprtte) [17]. Njwiększe spdki NAA w ognisku zwłowym występują jednk głównie w fzie orzęku nczyniopochodnego. Pozostłe wskźniki udru we wczesnej fzie to glutmininy (Gln) i cholin (Cho). Podsumownie Optymln metod neuroorzowni we wczesnym udrze niedokrwiennym mózgu powinn umożliwić rozpoznnie wczesnego zwłu, zwłszcz w fzie ndostrej, to znczy w okresie tk zwnego okn terpeutycznego dl leczeni firynolitycznego. Spośród dostępnych oecnie metod kryteri te spełni dnie dyfuzyjne, które jest pondto względnie łtwo dostępne, stnowi owiem opcję większości instlownych w osttnim okresie prtów MR. Jednocześnie nie nleży rezygnowć z wykonywni dń CT, które szczególnie w przypdku rozległych zwłów pozwlją n rozpoznnie udru w początkowych godzinch fzy ostrej. Ndl jednk głównym wskzniem do rutynowego wykonni CT głowy u chorych z podejrzeniem wczesnego zwłu mózgu pozostje, poz próą udokumentowni wczesnych zmin, konieczność wykluczeni krwwieni śródmiąższowego. PIŚMIENNICTWO 1. Adms H.P. Guidelines for the mngement of ptients with cute ischemic stroke. Stroke 1994; 25: 1901 1914. 2. Fiorelli M., Mrchl. G. Erly CT focl chnges in ischemic stroke. Stroke 1998; 29: 310. 3. Grond M., von Kummer R., Soesky J. i wsp. Erly computer-tomogrphy normlities in cute stroke. Lncet 1997; 350: 1595 1596. 4. von Kummer R., Allen K.L., Holle R. i wsp. Acute stroke: usefulness of erly CT findings efore thromolytic therpy. Rdiology 1997; 205: 327 333. 5. Wrlow C., Denis M., Vn Gijn J., Hnkey G., Sndercook P., Bmford J. Stroke-A prcticl guide to mngement. Blckwell Science. 2001; 151 222. 6. Mohmed M., Ponitowsk R., Boguslwsk R. i wsp. Erly CT findings in cute middle cererl rtery ischemi. Pol. J. Rdiol. 2004; 69: 24 29. 7. Tomur N., Uemur K., Inugmi A. i wsp. Erly CT finding in cererl infrction: oscurtion of the lentiform nucleus. Rdiology 1988; 168: 463 467. 8. Bstinello S., Pierllini A., Colonnese C. i wsp. Hyperdense middle cererl rtery CT sign. Neurordiology 1991; 33: 207 211. 9. Leys D., Pruvo J.P., Godefroy O. i wsp. Prevlence nd significnce of hyperdense middle cererl rtery in cute stroke. Stroke 1992; 23: 317 324. 10. Wlecki J. Neurordiologi. PAN, Wrszw 2000. 11. Lin W., Lee J., Lee Y., Vo K., Pilgrm T., Hsu C. Temporl reltionship etween pprent diffusion coefficient nd solute mesurements of cererl lood flow in cute stroke ptients. Stroke 2003; 34 (1): 64 70. 12. Lövld K.O., Luch H.J., Bird A.E. i wsp. Clinicl experience with diffusion-weighted MR in ptients with cute stroke. Am. J. Neurordiol. 1998; 19: 1061 1066. 13. Thomll G., Kuciński T., Schoder V. i wsp. Prediction of mlignnt middle cererl rtery infrction y erly perfusion- nd diffusion-weighted mgnetic resonnce imging. Stroke 2003; 34 (8): 1899 1900. 14. Liu Y., Kronen J., Vnninen R. i wsp. Corticl cererl hemodynmics in humn cute ischemic stroke: study with comined diffusion weighted nd perfusion weighted MRI. W: Proceedings of the ISMRM Eighth Scientific Meeting; April 1 7, 2000, Denver, Colo. 2000; 449 (streszczenie). 33
Polski Przegląd Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 1 15. Wlker P.M., Ben Slem D., Llnde A. i wsp. Tmie course of NAA T2 nd ADC(w) in ischemic stroke ptients MRS imging nd diffusion-weighted MRI. J. Neurol. Sci. 2004; 220 (1 2): 23 28. 16. Corvol J.C., Oppenheim C., Mni R. i wsp. Diffusion-weighted mgnetic resonnce imging in cse of cererl venous thromosis. Stroke 1998; 29: 2649 2652. 17. Oppenheim C., Grndin C., Smson Y., Smith A., Duprez T., Mrsould C., Cosnrd G. Is the pprent coefficient threshold in predicting tissue viility in hypercute stroke? Stroke 2001; 32 (11): 2486 2491. 18. Schlug G., Siewert B., Benfield A., Edelmnn R.R., Wrch S. Time course of the pprent diffusion coefficient (ADC) normlity in humn stroke. Neurology 1997; 49: 113 119. 19. Kohno K., Hoehn-Berlge M., Mies G. i wsp. Reltionship etween diffusion-weighted MR imges, cererl lood flow nd energy stte in experimentl rin infrction. Mgn. Reson. Imging 1995; 13: 73 80. 20. Bulski T. Dysertcj doktorsk. Śląsk Akdemi Medyczn, Ktowice 2005. 34