Obrazowanie MR u pacjentów po zatruciu tlenkiem węgla.

Transkrypt

1 Obrazowanie MR u pacjentów po zatruciu tlenkiem węgla. Anna Drelich-Zbroja, Grzegorz Drelich, Maciej Siczek, Jarosław Szponar, Hanna Lewandowska-Stanek (Lublin) Definicja: Zatrucie tlenkiem węgla, podobnie jak wstrząs, zatrucie cyjankami i metanolem, przedawkowanie narkotyków, wywołując hipoksję może powodować zmiany w mózgowiu określane jako leukoencefalopatia niedotlenieniowoniedokrwienna. 1

2 Historia badań MR Lata 70-te prace B.B. Worthingtona 1976r. -pierwsze badanie MR paliczka- Mansfield i Maudsley 1979 pierwsze badanie mózgu człowieka 1980 wprowadzenie badania MRI do praktyki klinicznej Najczęściej stosowane sekwencje SE, FSE Techniki pomocnicze: - supresja tkanki tłuszczowej - techniki inwersyjne- FLAIR - angiografia MR Techniki obrazowania czynnościowego: - obrazowanie dyfuzji wody - obrazowanie perfuzji tkanek - mapowanie ośrodków korowych 2

3 Protokół obrazowania MR głowy: sekwencji SE i TSE w obrazach T1, T2, PDzależnych oraz dark fluid, płaszczyzny: poprzeczne, strzałkowe i czołowe, obrazy T1-zależne przed i po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastującego, obrazowanie dyfuzyjne (DWI) w projekcji poprzecznej. Protokół obrazowania MR głowy: 3

4 Protokół obrazowania MR głowy: Protokół obrazowania MR głowy: Obrazowanie dyfuzyjne: Dyfuzja jest to proces samorzutnego rozprzestrzeniania się cząsteczek lub energii w danym ośrodku, wynikający z chaotycznych ruchów i zderzeń cząsteczek. Obrazowanie dyfuzyjne MR (DWI, diffusion-weighted imaging) mierzy dyfuzję molekuł wody w tkance. 4

5 Protokół obrazowania MR głowy: Szczególne zastosowanie metoda znajduje we wczesnej diagnostyce udarów niedokrwiennych mózgu. W przebiegu udaru niedokrwiennego dochodzi do zamknięcia naczynia krwionośnego, a co za tym idzie zmniejszenia lub braku ukrwienia komórek nerwowych. Komórki pozbawione dostaw tlenu reagują zatrzymaniem (zwolnieniem) czynności metabolicznych, w szczególności zostaje upośledzony transport przez błony komórkowe co powoduje ograniczenie (restrykcję) dyfuzji i jest mierzalne w badaniu DWI. Badanie pozwala na wykrycie ogniska niedokrwiennego już w pierwszych minutach (godzinach) od wystąpienia co pozwala na szybkie wdrożenie leczenia. Dla porównania konwencjonalne techniki MR wykrywają udar niedokrwienny po kilkunastu godzinach a tomografia komputerowa po co najmniej 24 godzinach od wystąpienia objawów (czyli od momentu okluzji naczynia). Morfologia obrazów MR Tkanki jasne dają silny sygnał NMR, są to tkanki o dużym stężeniu protonów (bogate w wodór ), stacjonarne posiadające krótki czas relaksacji T1 a dłuższy T2 istota biała mózgu, tkanka tłuszczowa, krew stacjonarna Tkanki ciemne słaby sygnał NMR, małe stężenie protonów( mała zawartość wodoru), charakteryzują się długim czasem relaksacji T1, krótkim czasem relaksacji T2, bądź szybkim przepływem. Zwapnienia, warstwa korowa kości, powietrze, mięśnie szkieletowe, szybko przepływająca krew. 5

6 Kryteria diagnostyczne MR Struktura Sygnał Stopień wzmocnienia kontrastowego Wielkość Granice Rozległość obrzęku Lokalizacja Cel pracy: Omówienie zmian w obrazie MR mózgowia u pacjentów po ostrym zatruciu tlenkiem węgla. 6

7 Materiał i Metoda: W okresie 7 miesięcy (od X 2011 do IV 2012) 72 chorych w wieku od 16 do 89 (średnio 41,75) lat hospitalizowano w Regionalnym Ośrodku Toksykologii Klinicznej w Lublinie (ROTK) z powodu ostrego zatrucia tlenkiem węgla. U wszystkich pacjentów oznaczono stężenie karboksyhemoglobiny (COHb). W tej grupie u 14 chorych z powodu utrzymujących się objawów neurologicznych, takich jak: silne bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty, splątanie oraz omdlenia, wykonano badanie MR mózgowia. Materiał i Metoda: Wszystkie badania MR głowy wykonano aparatem Magnetom Essenza 1.5 T z użyciem sekwencji SE i TSE w obrazach T1, T2, PD-zależnych oraz dark fluid w płaszczyznach poprzecznych, strzałkowych i czołowych, przed i po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastującego. U wszystkich chorych zastosowano również obrazowanie dyfuzyjne (DWI) w projekcji poprzecznej. 7

8 Wyniki: Średni czas hospitalizacji w grupie 72 chorych wyniósł 3,82 dni, natomiast w grupie 14 chorych z utrzymującymi się objawami neurologicznymi 8,85 dni. W grupie 72 chorych średnia wartość COHb wyniosła 21,52%, natomiast w grupie 14 chorych z utrzymującymi się objawami neurologicznymi średnia wartość COHb wyniosła 26,14%. Wyniki: W grupie 14 chorych, u których wykonano badanie MR mózgowia, u 4 nie stwierdzono żadnych zmian. W tej grupie chorych średnia wartość COHb wyniosła 20,45%. U pozostałych 10 chorych rozpoznano nieprawidłowości w obrazie MR, u tych pacjentów średnia wartość COHb wyniosła 26,56%. 8

9 Wyniki: Wymienione zmiany w obrazie MR w mózgowiu były wieloogniskowe i obejmowały: obustronnie gałki blade u 6 chorych, obustronnie ośrodki półowalne u 3 chorych, głowy jądra ogoniastego u 2 chorych, skorupę/skorupy u 1 chorego, hipokamp jedno-lub obustronnie u 4 chorych, korę płatów czołowych lub/i ciemieniowych u 5 chorych, istotę białą okołokomorowo u 4 chorych, istotę białą podkorowo u 3 chorych. Opisane zmiany wykazywały podwyższenie sygnału w sekwencjach T2 i FLAIR oraz w obrazach dyfuzyjnych i nie wzmacniały się w badaniu po podaniu paramagnetyku. Obrazy T2-zależne. Przypadek 1: Obrazy w sekwencji FLAIR. Obrazy DWI. 9

10 Przypadek 1: Sekwencja DWI. Sekwencja DWI. Obrazy T2-zależne. Przypadek 2: Obrazy DWI. Obrazy w sekwencji FLAIR. 10

11 Obrazy T2-zależne. Przypadek 2: Obrazy T1-zależne +C. Obrazy T1-zależne +C. Przypadek 3. 11

12 Wnioski: U chorych z utrzymującymi się objawami neurologicznymi po ostrym zatruciu tlenkiem węgla występują zmiany w obrazie MR mózgowia. Zmiany te korelują ze stężeniem COHb. Badanie MR jest metodą z wyboru w obrazowaniu mózgowia u pacjentów po ostrym zatruciu tlenkiem węgła. Lokalizacja zmian: -gałki blade! -istota biała -skorupa, jądro ogoniaste wzgórze, istota czarna, ciało modzelowate, sklepienie, hipokampy. Atrofia hipokampów i uogólniona atrofia mózgu. 12

13 13

14 Morfologia zmian: -zmiany ogniskowe i rozsiane -zwykle owalne zmiany ograniczone do gałek bladych -komory mogą być uciśnięte przez obrzęk -przy towarzyszącym obrzęku zatarcie zróżnicowania istota biała/istota szara. 14

15 Obrazowanie DWI: Obrazy MR: Obrazy T1-zależne: Hipointensywne gałki blade (martwica) Hiperintensywne gałki blade (krwawienie) 15

16 Obrazy MR: Obrazy T2-zależne: Hiperintensywne gałki blade (niedokrwienie/zawał). Hipointensywna otoczka wokół gałek bladych (złogi hemosyderyny po przebytym krwawieniu). Zajęcie jąder ogoniastych i skorupy. 16

17 Obrazy MR: Obrazy T2-zależne i w sekwencji FLAIR: Obustronnie/jednostronnie istota biała: -rozsiane zmiany hiperintensywne okołokomorowo i w okolicy centrum semi-ovale, -rozsiana demielinizacja (chorzy z przedłużającą się encefalopatią i chorzy asymptomatyczni) - Hiperintensywna strefa korowa (płaty skroniowe!). 17

18 Spektroskopia MR: Wyspecjalizowana technika umożliwiająca uzyskanie informacji o składzie biochemicznym w wybranych lokalizacjach organizmu w sposób nieinwazyjny. Na uzyskanym widmie rezonansu magnetycznego można zidentyfikować sygnały wybranych związków chemicznych. Do najczęściej analizowanych cząsteczek należą: cholina, kreatyna, inozytol, glukoza, N- acetyloasparaginian, alanina i kwas mlekowy. 18

19 Spektroskopia MR: Istota biała wzrost Cho/Cr w czasie. Stopniowy spadek NAA/Cr w czasie (spadek NAA jako marker degeneracji neuronów i aksonów). Stopniowy wzrost Lac/Cr. Postępująca demielinizacja następstwo martwicy neuronów. Klasyfikacja: 1. Zmiany w gałkach bladych. 2. Rozsiane zmiany w istocie białej (ogniska demielinizacji). 3. Zmiany w korze. 4. Płat skroniowe z hipokampami. 19

20 Rekomendacje : DWI i T2-zależne - w ostrej fazie. MR > CT. T2-zależne i FLAIR w przewlekłej fazie. Rekomendacje : Chorzy bezobjawowi po ostrym zatruciu tlenkiem węgla.? Monitorowanie zmian w mózgowiu? 20

21 Diagnostyka różnicowa: Obrazy T2-zależne. Obrazy DWI. Obrazy w sekwencji FLAIR. 21

22 Zalety badania MRI Bezpieczna, nie powoduje uszkodzeń organizmu Obrazowanie ciała w dowolnych płaszczyznach Dokładna ocena morfologiczna narządów Wczesne wykrywanie zmian patologicznych Wnioskowanie o zaburzeniach czynnościowych tkanek i narządów Dokonywanie pomiarów przepływów w naczyniach krwionośnych Zalety badania MR : -wysoka swoistość tkankowa -wysoka rozdzielczość kontrastowa i liniowa WCZESNE WYKRYWANIE ZMIAN NIEDOKRWIENNYCH! 22

23 Badanie drogie Wady badania MRI Wymaga pozostawania w bezruchu co najmniej 20 minut Przeciwwskazania kliniczne ( klipsy naczyniowe, stenty, rozruszniki, implanty) Dziękujemy za uwagę 23