Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci elektronicznej i papierowej natomiast ustawa o Systemie Informacji Medycznej wymaga aby od 1 sierpnia 2014 roku aby dokumentację medyczną prowadzić wyłącznie w postaci elektronicznej. Wymóg dokumentowania procesu leczenia i udzielanych świadczeń zdrowotnych dotyczy wszystkich placówek medycznych bez wyjątków, tzn. również indywidualnych praktyk czy gabinetów prywatnych. Systemem KS-PPS wraz z licencją na Elektroniczną Dokumentację Medyczną 1 oraz system archiwizacji elektronicznej dokumentacji medycznej KS-ADMED 2 pozwala spełnić powyższe wymagania. Program KS-ADMED posiada własną bazę danych, współpracuje zarówno z serwerem bazy danych FireBird jak i Oracle. Zgodnie z wymogami prawnymi, w celach zapewnienia odpowiedniego bezpieczeństwa program KS-ADMED, należy zainstalować na innym komputerze niż system KS-PPS, jako osobny pakiet instalacyjny. Wymiana danych pomiędzy systemem KS-PPS a programem KS-ADMED odbywa się za pośrednictwem programu KSPLTunel. Szczegóły instalacji programu KS-ADMED oraz KSPLTunel zawiera osobna instrukcja. Informacja o czasie jaki pozostał do zaprzestania prowadzenia dokumentacji w formie papierowej znajduje się z górnej części menu głównego programu KS-PPS. Informacja wyświetlana jest tyko przez kilka sekund. 1 Licencja generowana na ilość jednoczesnych uruchomień modułu. 2 Licencja generowana na bazę danych.
Aby dokumentacja była aktualna należy zapewnić stały autoryzowany dostęp do niej dla osób uprawnionych oraz zabezpieczyć przed niekontrolowanym dostępem osób nieuprawnionych. Ważne aby operator korzystający z systemu był powiązany z pracownikiem medycznym realizującym świadczenia, który przy użyciu certyfikatu spersonalizowanego będzie podpisywał dokumentację medyczną. Powiazania pracownika medycznego można dokonać na karcie pracownika medycznego (Rozliczenia- >Rejestracje->Pracownicy medyczni).
Uruchomienie modułu EDM Dostęp do modułu EDM mają wyłącznie operatorzy posiadający ważne certyfikaty do elektronicznego podpisywania dokumentacji medycznej, dlatego przed pierwszym zastosowaniem modułu należy go skonfigurować i wygenerować certyfikaty.
Konfiguracja pracy w Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) Zgodnie z rozporządzeniem system teleinformatyczny, w którym prowadzona jest dokumentacja medyczna, musi zapewnić identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokonywanych przez te osoby zmian. W celu spełnienia wymogu autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej, w systemie stosuje się podpis z użyciem certyfikatu pracownika z oznaczeniem lokalnym czasu. Jest to rozwiązanie oparte na kluczach prywatnych i publicznych zapewniające autentyczność, wiarygodność oraz integralność danych. Funkcjonalność zbliżona jest do samego podpisu elektronicznego i opiera się mniej więcej na tych samych mechanizmach jednak nie wymaga zakupu zestawu do składania podpisu elektronicznego od kwalifikowanego podmiotu świadczącego usługi certyfikacyjne. Pierwsze uruchomienie modułu EDM informuje o braku takiego certyfikatu do podpisywania dokumentacji elektronicznej.
Potwierdzenie powyższego komunikatu przygotuje do edycji kartę Konfiguracji modułu EDM. Konfiguracja modułu składa się z 3 części: Historia zdrowia i choroby, Certyfikaty, Archiwizacja dokumentów. Historia zdrowia i choroby zawiera możliwość wyboru etapów pracy przy tworzeniu elektronicznej dokumentacji. Ustawienia są globalne dla wszystkich operatorów. Jeśli dany operator (na wskazanym stanowisku) ma korzystać z innych ustawień niż pozostali operatorzy można je skonfigurować w module Admin->Opcje->Historia Zdrowia i Choroby.
Uwaga! Jeżeli z różnych względów będzie potrzeba dokończenia konfiguracji modułu EDM lub zmienić ustawienia wówczas należy tego dokonać w module Admin-> C8 EDM. Pliki elektronicznej dokumentacji medycznej tworzone są w odpowiedni sposób, przybierając określoną formę. Pole Wzorzec pozwala na wskazanie ścieżki do pliku, według którego ma być generowana historia zdrowia i choroby pacjenta. Użytkownik może ustawić gotowy wzorzec, który dostępny jest na dysku C:\KS\KS PPS\wzorce\SzablonHZIC.xls. Może również ustawić własny szablon wzorca, utworzony z kopii pliku SzablonHZIC.xls. Zaznaczenie pozostałych opcji jest adekwatne ze zgodą na wykonanie danej operacji. Tworzenie certyfikatów do podpisywania dokumentacji W następnym kroku tworzymy certyfikaty. W systemie można wygenerować certyfikaty dwóch typów: główny jest to certyfikat samopodpisujący się, o który opiera się cały mechanizm podpisu, certyfikaty pracowników są to certyfikaty spersonalizowane dla operatorów systemu podpisane certyfikatem głównym podmiotu.
Certyfikat główny jest nadrzędnym atestem, pozwalającym na wystawianie certyfikatów dla poszczególnych pracowników. Certyfikat główny tworzony jest na jednostkę organizacyjną (podmiot). Dane do certyfikatu pobierane są z danych świadczeniodawcy wprowadzonych w programie.
Aby zakończyć proces tworzenia certyfikatu głównego należy podać hasło autoryzacyjne, które uniemożliwi dostęp do certyfikatów osobom nieupoważnionym. Ważne aby zwrócić uwagę, że hasła nie są przechowywane i nie można ich odzyskać! W następnej kolejności dodajemy certyfikaty dla wybranych operatorów (pracowników medycznych).
Po uprzednim zaznaczeniu certyfikatu głównego, który ma uprawnienia do nadawania nowych spersonalizowanych certyfikatów, należy wybrać opcję Dodaj dla wybranych operatorów. W przypadku wybrania funkcji automatycznego generowania certyfikatu głównego oraz certyfikatów pracowniczych okno z wyborem operatorów systemu, dla których należy wygenerować spersonalizowane certyfikaty pojawi się automatycznie. W następnej kolejności wybieramy operatorów, dla których chcemy wygenerować spersonalizowane certyfikaty.
Wyboru można dokonać klawiszem (SPC) Zaznacz na danym operatorze ewentualnie poprzez klikniecie w kolumnę A (aktywność), w danym wierszu listy, tym samym zaznaczając lub odznaczając rekord na liście. Zestawienie operatorów może zostać przefiltrowane tylko dla operatorów Bez ważnego certyfikatu. Funkcja ta ułatwi nadawanie nowych certyfikatów bez konieczności wyszukiwania operatorów, którym należałoby nadać możliwość podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej. W celu autoryzacji procesu generowania certyfikatów dla pracowników, należy podać hasło dla certyfikatu głównego, gdyż to na podstawie certyfikatu głównego tworzone są certyfikaty spersonalizowane. W przypadku podania nieprawidłowego hasła zdefiniowanego dla certyfikatu głównego wówczas pojawi się monit.
Prawidłowy proces generowania certyfikatów kończy się wydrukowaniem listy haseł wygenerowanych w sposób losowy dla poszczególnych operatorów. Hasła, zaraz po wydrukowaniu, należy przekazać zainteresowanym osobom. Po zalogowaniu się danego operatora do modułu EDM powinien on zmienić hasło do certyfikatu na nowe, które będzie znane tylko jemu samemu. Konieczność zmiany hasła system zakomunikuje odpowiednią informacją. Ewentualnie można tego dokonać przed rejestracją świadczeń w module EDM w zakładce Certyfikat. W oknie certyfikatu należy wybrać opcję F4 Zmień hasło. Uwaga! Szczegółowy opis zmiany hasła został podany poniżej w instrukcji okno Zapis certyfikatu.
Po utworzeniu certyfikatów, w oknie konfiguracji EDM, pojawia się drzewo zależności utworzonych certyfikatów wraz z datami ich ważności. Można też dodać certyfikat dla pojedynczego operatora, zaznaczając certyfikat podmiotu. W Karcie generowanego certyfikatu należy wybrać właściciela certyfikatu, czyli operatora dla którego ma zostać utworzony nowy certyfikat spersonalizowany. W kolejnym kroku potwierdzamy nowy certyfikat hasłem certyfikatu podmiotu wystawiającego.
Można wówczas nadać własne hasło do certyfikatu operatora lub wygenerować go automatycznie. Aby automatycznie wygenerować hasło, należy włączyć opcję Wygeneruj hasło automatycznie i w następnym polu ustawić jedną z pozycji: wygeneruj na podstawie imienia i nazwiska, wygeneruj losowe hasło.
W przypadku automatycznego generowania hasła po zatwierdzeniu przyciskiem OK, zostanie wyświetlone okno z wygenerowanym hasłem. Dane te można wydrukować. Podobnie jak poprzednio, hasło nie zostaje zapisane ani zapamiętane. W przypadku ręcznego generowania hasła wówczas należy podać dwukrotnie to samo hasło dla certyfikatu pracownika.
Po zatwierdzeniu przyciskiem OK, zostanie wyświetlona lista certyfikatów. Funkcja F3 Przegląd umożliwia przegląd certyfikatu w celu identyfikacji osoby, której został wystawiony. Certyfikat przedstawia się w 3 kartach:
dane ogólne certyfikatu,
szczegóły certyfikatu, czyli wygląd pliku xml,
ścieżka certyfikacji, czyli zależność certyfikatu. Zarówno w przeglądzie danego certyfikatu oraz w oknie konfiguracji modułu EDM jest funkcja pozwalająca również zmienić hasło certyfikatu głównego jak i certyfikatów spersonalizowanych ( F4 Zmień hasło ).
W oknie Zapis certyfikatu należy podać dotychczasowe hasło oraz powtórnie wprowadzić nowe hasło. W przypadku gdy zostanie podane błędne dotychczasowe hasło wówczas pojawi się komunikat. W przypadku podania nowego hasła w dwóch różnych formach wówczas pojawi się poniższy monit.
W przypadku podania zbyt krótkiego nowego hasła pojawi się następujący komunikat. Prawidłowe wykonanie zmiany hasła zostanie zakomunikowane w poniższy sposób. Elektroniczna forma prowadzenia dokumentacji medycznej wymaga zachowania integralności i wiarygodności danych dlatego należy zabezpieczyć je przed uszkodzeniem lub utratą. Dlatego ważną kwestią jest również bezpieczne archiwizowanie elektronicznej dokumentacji medycznej. Elektroniczna dokumentacja medyczna jest zapisywana w bazie danych systemu KS-PPS. Jednak wymogi prawne obligują do przechowywania kopii tej dokumentacji na osobnej maszynie. Archiwizacja dokumentów umożliwia wskazanie ścieżki automatycznego zapisu kopii dokumentów. Istnieją dwie drogi do zapisu elektronicznej dokumentacji. Dysponując licencją na niezależny program do archiwizacji dokumentów KS-ADMED można korzystać z opcji Archiwizuj dokument w KS-ADMED po podpisaniu wówczas należy podać: w polu Adres adres komputera, na którym zainstalowany jest program KS-ADMED, w polu Port port pracy komputera, na którym jest zainstalowany program KS-ADMED. Domyślny port pracy serwera to: 4888. Dlatego jeżeli nie zostanie wpisana inna wartość, program będzie się komunikował na tym porcie. W ustawieniach w systemie KS-PPS oraz w opcjach w programie KSPLTunel dla programu KS-ADMED, musi być wpisany ten sam port pracy serwera.
Innym rozwiązaniem jest przechowywanie kopii dokumentów historii zdrowia i choroby na innej maszynie w sieci. Zatem należy podać adres sieciowy katalogu przeznaczonego do zapisu tych dokumentów. Dostęp do katalogu musi zostać zaszyfrowany hasłem zbudowanym minimum z 8 znaków. Brak podanych ścieżek do tworzenia kopii nie zaprzepaszcza szansy utworzenia kopii wystawionych dokumentów. Podczas tworzenia i podpisywania Elektronicznej Historii Zdrowia i Choroby istnieje możliwość zapisu pojedynczego dokumentu.
Generowanie Historii Zdrowia i Choroby z podpisem certyfikowanym pracownika Wprowadzanie świadczeń w module EDM przebiega analogicznie jak w module WIZYTA. Proce można rozpocząć od rejestracji pacjenta na wizytę. Ewentualnie, wizyty zarejestrowane już w module TERMINARZ lub WIZYTA w kolejnym kroku zostaną obsłużone przez zalogowanego pracownika medycznego w module EDM, który posiada ważny certyfikat do podpisu dokumentacji medycznej. W trakcie obsługi wizyty lekarz w pełni opisuje wynik wywiadu z pacjentem, przeprowadzone badanie i rozpoznanie zarówno w formie opisowej jak i kodu jednostki chorobowej bez tych danych dokumentacja medyczna nie będzie prawidłowa. W dalszej części uzupełniane są recepty, skierowania, formularze zewnętrzne. Dodanie produktu zakontraktowanego z NFZ pozwoli na rozliczenie w NFZ udzielonego świadczenia.
Wynikiem zatwierdzenia ( ENT OK ) zapisu przebiegu wizyty jest wygenerowany dokument Historii Zdrowia i Choroby pacjenta według ustalonego w konfiguracji wzorca. Dokument tworzy się automatycznie, jeżeli podczas konfiguracji ustawień EDM została włączona opcja Generowanie historii zdrowia i choroby po wyjściu z wizyty pacjenta.
Po wyświetleniu dokumentu musi nastąpić jego podpis certyfikatem pracownika ze znacznikiem czasu. W przypadku gdy dany operator pierwszy raz korzysta z certyfikatu do podpisu Historii Zdrowia i Choroby (EHZiCh) wówczas zobligowany jest do zmiany hasła nadawanego podczas generowania certyfikatu, jeżeli nie uczynił tego wcześniej. Uwaga! Instrukcja zmiany hasła została przedstawiona powyżej w przeglądzie certyfikatu okno Zapis certyfikatu.
Prawidłowa operacja zmiany hasła pozwoli na podpisanie wyświetlonego wcześniej dokumentu EHZiCh. W oknie do podpisu pojawiają się dane osoby składającej podpis - dane zalogowanego operatora. Zanim podpis dokumentacji medycznej zostanie dokonany można wyświetlić dane certyfikatu. W przypadku gdy zalogowany operator nie jest powiązany z pracownikiem medycznym realizującym świadczenie wówczas pojawi się ostrzeżenie. Jeśli w trakcie konfiguracji modułu EDM wybrano opcję Zapamiętaj hasło do certyfikatu po pierwszym użyciu wówczas pole z hasłem jest już uzupełnione kluczem prywatnym danego operatora (pracownika medycznego). Operator zatwierdza jedynie fakt podpisania wygenerowanego dokumentu klawiszem ENT OK.
Jeżeli z różnych przyczyn dokument nie będzie mógł zostać podpisany np. zmiana hasła nie powiodła się, wówczas będzie możliwość zapisania dokumentu Elektronicznej Historii Zdrowia i Choroby i podpisania go w późniejszym czasie. Zalecamy jednak podpisywanie dokumentów w momencie ich tworzenia. Podpisanie wygenerowanego dokumentu certyfikatem pracownika medycznego sprawia, że staje się on, w sensie prawnym, elektroniczną Historią Zdrowia i Choroby pacjenta, spełniającą warunek: unikalności każdy dokument medyczny opatrzony jest podpisem ściśle z nim związanym, niezaprzeczalności tylko osoba posiadająca klucz prywatny związany z kluczem publicznym, wykorzystanym do weryfikacji podpisu mogła wygenerować podpis pod dokumentem medycznym, integralności danych każda zmiana dokumentu medycznego zostanie wykryta w momencie weryfikacji podpisu.
Jeśli w konfiguracji modułu EDM nie wybrano opcji Podpisz wygenerowaną historię zdrowia i choroby pacjenta wówczas zamiast funkcji podpisywania jest jedynie możliwość zapisania dokumentu ( ENT Zatwierdź ) w bazie danych KS-PPS. Po zapisaniu dokumentacji medycznej pacjenta bez podpisu na liście wizyt pojawi się stosowny komunikat.
Jeżeli dokument został utworzony jednak nie został podpisany wówczas w przeglądzie utworzonego dokumentu ( Pokaż EHZiCh ) można tego dokonać - F9 Podpisz. W efekcie pojawi się okno do podania hasła potwierdzającego dokonanie podpisu przez pracownika.
Aby nie musieć przeglądać wszystkich zrealizowanych wizyt, w celu wychwycenia, który dokument wymaga podpisania, można przejść na listę wygenerowanych dokumentów ( Lista EHZiCh ) i w pozycjach, gdzie brakuje daty podpisania wykonać funkcję Podpisz. W efekcie wyświetli dokument z informacją o braku podpisu oraz funkcją umożliwiającą jego podpisanie - F9 Podpisz.
W przypadku, gdy podczas konfiguracji modułu EDM nie wybrano opcji Archiwizacja dokumentów wówczas w oknie Historia Zdrowia i Choroby pacjenta istnieje możliwość zapisu kopii dokumentu do pliku ( CF4 Zapisz ). W oknie Zapisywanie jako należy wskazać ścieżkę do zapisu dokumentu w dowolnym miejscu oraz zmienić jego nazwę. Dokument może zostać również wydrukowany ( F5 Drukuj ) Jeżeli podczas konfigurowania modułu EDM wybrano opcję Drukuj historię zdrowia i choroby pacjenta po zatwierdzeniu wówczas po zakończeniu procesu podpisywania historii, będzie możliwość wydrukowania historii.
W module EDM, na liście zrealizowanych wizyt pacjentów można przeglądać wygenerowane dokumenty EHZiCh Pokaż EHZiCh. W przypadku gdy dokument został prawidłowo podpisany oraz jego kopia została zarchiwizowana stosowny komunikat pojawi się u góry karty Historia Zdrowia i Choroby pacjenta. Dokument może zostać zweryfikowany ( F6 Weryfikuj ) pod względem danych osoby posługującej się certyfikatem. Znacznik czasu podpisania znajduje się na samym dokumencie EHZiCh.
Potwierdzenie powyższego komunikatu pozwoli na wyświetlenie danych użytego certyfikatu.
Jeżeli historia zdrowia i choroby pacjenta nie została wygenerowana bezpośrednio po zamknięciu wizyty pacjenta, ponieważ podczas konfiguracji ustawień dla funkcji podpisu elektronicznego nie została włączona opcja Generowanie historii zdrowia i choroby po wyjściu z wizyty pacjenta, lub proces generowania został przerwany, wówczas historię zdrowia i choroby można wygenerować ze złożeniem podpisu certyfikowanego przy ponownym użyciu funkcji Generuj EHZiCh, która jest dostępna w menu głównym modułu EDM. W przypadku gdy wygenerowany został dokument Elektronicznej Historii Zdrowia i Choroby (EHZiCh) wówczas jego modyfikacja poprzez funkcję SF4 Obsłuż wymagać będzie utworzenia kolejnego dokumentu co zostanie zakomunikowane stosownym ostrzeżeniem.
Zatwierdzenie modyfikacji wizyty, która ma już wygenerowany EHZiCh z podpisem pracownika, powoduje konieczność utworzenia nowego dokumentu, którego poprzednie wersje widoczne są w dolnej części okna na liście dokumentów ( Lista EHZiCh ). Wszystkie dokumenty, zarówno poprzednie wersje jak i aktualne można przeglądać. Jeżeli dany dokument nie został podpisany nie zawiera on poprzedniej wersji dokumentu. Zatem każda zmiana dokonana podczas obsługi wizyty powoduje nieodwracalną zmianę w danych dokumentacji medycznej.
Lista EHZiCh przegląd zrealizowanych wizyt przez danego pracownika medycznego, dla których utworzoną elektroniczną dokumentację medyczną. Lista filtrowana jest automatycznie po danym pracowniku medycznym, jeśli powiązany jest on z zalogowanym operatorem. Lista może być przefiltrowana według podpisu (pole Podpis ): podpisane dokumenty, niepodpisane dokumenty. Filtrowanie można również ograniczyć do dokumentów względem Archiwum : w archiwum, nie przesłane do archiwum. Dokumenty EHZiCh, które z automatu z różnych względów nie zostały zarchiwizowane w postaci kopii w programie KS-ADMED lub docelowym archiwum, pomimo zaznaczenia opcji Archiwizacja dokumentów można zarchiwizować wybierając funkcję z listy Prześlij do arch., po uprzednim wybraniu: jednego dokumentu, wybranych dokumentów.
Dokumenty zapisane a liście Elektroniczne Historie Zdrowia i Choroby pacjenta, które nie zostały podpisane można usunąć z listy klawiszem F8 Usuń. Wybór tej opcji nie usuwa elementu automatycznie a pozwala użytkownikowi ostatecznie zadecydować wyświetlając pytanie. Twierdząca odpowiedź na zadane pytanie spowoduje usunięcie dokumentu z listy. W przypadku gdy zaznaczona do usunięcie zostanie pozycja podpisana wówczas możliwość usuwania jest nieaktywna. Podpisane dokumenty można jedynie modyfikować co spowoduje utworzenie kolejnych wersji tego dokumentu, każde jednak zachowane do przeglądu.