FORMULARZ REKRUTACYJNY 1 Tytuł projektu Bądź na fali bądź EKO! 2 Nr projektu WND-POKL.02.01.01-00-597/13 3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Priorytet II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących 4 Działanie, w ramach którego realizowany Działanie 2.1 Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki jest projekt 5 Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie 2.1.1 Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach przedsiębiorstwa /instytucji (przystępującej do udziału w projekcie): 1 Pełna nazwa przedsiębiorstwa 2 NIP podstawowe 3 REGON 4 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) 5 Typ instytucji (status prawny) 6 Wielkość instytucji mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo 7 Ulica średnie przedsiębiorstwo 8 Nr budynku 9 Nr lokalu 10 Miejscowość teleadresowe Obszar miejski wiejski 11 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon kontaktowy 16 Adres e-mail
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych firmy/ przedsiębiorstwa, zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu Bądź na fali bądź EKO!, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 27.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 923 ze zm)......... (pieczęć firmy /przedsiębiorstwa oraz podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania)
Uczestnika (pracownika delegowanego do udziału w projekcie): Poniższą tabelę należy wypełnić dla każdego delegowanego pracownika osobno (1 tabela dla 1 Uczestnika): 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko Uczestnika kontaktowe 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Niepełnosprawność 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy kobieta mężczyzna brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym, niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) tak nie miejski wiejski 18 Adres e-mail
pracownik w rozumieniu art. 2 ustawy z 26.06.1974, Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21 poz. 94 z późn. zm.) nt. zatrudnienia Uczestnika 18 Forma zatrudnienia w przedsiębiorstwie /instytucji osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem Cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowę taką zawarła z pracodawcą, z którym pozostają w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonują pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy właściciel pełniący funkcje kierownicze wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w Kwestionariuszu Rekrutacyjnym, dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu Bądź na fali bądź EKO!, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 27.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 923 ze zm)... (czytelny podpis kandydata /osoby delegowanej)..... (pieczęć firmy /przedsiębiorstwa oraz podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania)
Ankieta dla kandydata /osoby delegowanej do udziału w projekcie (ankietę wypełnia każdy kandydat): Analiza motywacji do udziału w projekcie Co skłoniło Panią / Pana do wzięcia udziału w projekcie?......... Jakie są Pani/Pana oczekiwania co do szkoleń i doradztwa realizowanych w ramach projektu?........ Jakie korzyści dla siebie upatruje Pani/Pan po zakończeniu projektu?.. Jakie korzyści dla firmy /przedsiębiorstwa upatruje Pani/Pan po zakończeniu projektu?......... (czytelny podpis kandydata /osoby delegowanej) UWAGA: Wypełniony Formularz Rekrutacyjny (wraz z ankietą i załącznikami) należy dostarczyć do biura projektu (adres: ul. Rolnicza 3a, 62-420 Strzałkowo) lub mailowo: koszraf@poczta.onet.pl w terminie do 30 kwietnia 2014 r. (decyduje data wpływu).