PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 1, 29-34 Czy analiza kefalometryczna może być przydatna w rehabilitacji protetycznej pacjentów z bezzębiem? Przegląd piśmiennictwa May the cephalometric analysis be useful in prosthetic rehabilitation of edentulous patients? A literature review Joanna Kuć, Teresa Sierpińska, Maria Gołębiewska Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku Kierownik: dr hab. n. med. M. Gołębiewska HASŁA INDEKSOWE: analiza kefalometryczna, protezy całkowite KEY WORDS: cephalometric analysis, complete dentures Streszczenie Kefalometria stanowi jedną z wielu metod diagnostycznych stosowanych w stomatologii. Prostota metody, powtarzalność, a zarazem względnie niski koszt sprzyjają powszechnemu jej zastosowaniu. Wielokierunkowy charakter procesów wstecznych jest przyczyną trudności w jednoznacznym precyzowaniu wartości referencyjnych kefalometrii u osób bezzębnych. Mimo to przeprowadzone dotychczas obserwacje wydają się być obiecujące. Konstruowanie protez całkowitych z wykorzystaniem analizy ze względu na troskę i dbałość o pacjenta wymaga jednak dalszych badań. Summary Cephalometric analysis is commonly used in dentistry. Simplicity, repeatability and relatively low costs makes it widespread. To define reference cephalometric values for edentulous patients is a difficult problem mostly due to multifactorial processes of the old age. Nevertheless studies carried out to date seems to be promising. The cephalometric analysis in the prosthetic rehabilitation of edentulous patients proved now to be useful and possible, but to ensure good care of patients it needs further experiments. Rehabilitacja protetyczna bezzębnych pacjentów jest zadaniem niezwykle trudnym nawet dla wykwalifikowanych lekarzy praktyków. Brak bowiem jednoznacznych, obiektywnych wskazówek dotyczących relacji międzyszczękowych we wszystkich trzech płaszczyznach, a korzystny wynik leczenia zależy w dużej mierze od doświadczenia lekarza. Przez lata analiza kefalometryczna (cefalometryczna) była domeną lekarzy ortodontów. Ostatnio coraz częściej pojawiają się prace, w których analiza kefalometryczna wykorzystywana jest jako element diagnostyki w protetyce stomatologicznej. Jedną z możliwości jest zastosowanie bocznych telerentgenogramów w wykonawstwie protez całkowitych. Dotyczy to głównie wysokości zwarcia centralnego, położenia płaszczyzny zwarcia, oceny stopnia zaniku wyrostków zębodołowych szczęk i części zębodołowej żuchwy, zmian w relacjach międzyszczękowych, będących efektem rehabilitacji protetycznej, czy też ustalenia wielkości szpary spoczynkowej (1). W ostatnim czasie podjęte zostały próby wykorzystania telertg w planowaniu leczenia implantologicznego (2, 3), a także w radiologicznej ocenie porównawczej tkanki adenoidalnej w odniesieniu do rynoskopii tylnej (4, 5). 29
J. Kuć i inni Ocena wysokości twarzy morfologicznej w odniesieniu do wysokości zwarcia centralnego Jednym z szerzej zbadanych metodami kefalometrycznymi wskaźników jest wysokość twarzy morfologicznej zawarta miedzy punktami N (Nasion najbardziej do przodu położony punkt szwu czołowo-nosowego) i Gn (Gnathion punkt najbardziej wysunięty do dołu i przodu w obrębie spojenia żuchwy). Tallgren wykazała, że u osób uzębionych w grupie wiekowej 30-81 lat odległość N Gn wynosi średnio 122 mm. Rozrzut wartości obejmował zakres 106-136 mm (6). W badaniach Ungera, przeprowadzonych wśród pacjentów bezzębnych stwierdzono, że średnia odległość pomiędzy N i Gn wynosi 122,7 mm, w przypadku kobiet 117 mm, u mężczyzn 129,8 mm. Rozbieżność wyników zawarta była w przedziale 107 137,5 mm (7). Po 20 latach średnia wartość miedzy N i Gn u tych samych pacjentów wyniosła 120,3. Oznacza to zanik kości w granicach 2.5 mm. Powyższe wyniki są zastanawiające w kontekście pracy Baskera, który stwierdził, że przywrócenie wysokości zwarcia u osób bezzębnych o takim wymiarze pionowym, jaki prezentuje grupa osób uzębionych, było w zasadzie możliwe u,,młodych bezzębnych, ale trudne dla długo użytkujących protezy (8). Z pewnością jest to związane z utrwalonymi mechanizmami kompensacyjnymi obniżenia wysokości zwarcia. Analiza morfologiczna twarzoczaszki osób bezzębnych prowadzona przy użyciu zdjęć cefalometrycznych wykazała, że skrócenie dolnego odcinka twarzy następuje poprzez rotację żuchwy do góry (9), a w dodatku pozycja żuchwy wygodna dla pacjenta jest istotnie różna od pozycji zwarciowej wynikającej z pomiarów kefalometrycznych (10). Jest to efekt powolnie następujących zmian związanych z utratą zębów i adaptacją mięśniową. Poza tym zmienia się położenie kości gnykowej, która jest miejscem przyczepu mięśni odpowiedzialnych za unoszenie i opuszczanie żuchwy (11, 12). Zatem sugeruje się, iż obniżenie wysokości zwarcia wraz z jego następstwami związane jest z czynnością mięśni układu stomatognatycznego. Jak dotąd u pacjentów z zaawansowanym zanikiem wyrostków zębodołowych wysokość zwarcia ustalano niżej, niż wynikałoby to z pomiarów kefalometrycznych, kierując się koniecznością poprawy stabilizacji protezy dolnej (13, 1). Nie wiadomo jednak, czy nie prowadziło to do pogłębienia zmian zanikowych z przyczyn mięśniowych. W kolejnych badaniach stwierdzono również fakt zmienności pionowego wymiaru twarzy w spoczynku (6). Podyktowane to było obecnością lub brakiem protez w jamie ustnej, stresem, ogólnym osłabieniem organizmu, ustnym torem oddychania, zmianą orientacji głowy w przestrzeni (7, 14, 15). Atwood swoimi badaniami podtrzymała kwestię braku stabilności położenia spoczynkowego żuchwy w odniesieniu do tej samej osoby (16, 17). Wnioski te komplikują nieco spojrzenie na rotację czynnościową żuchwy w kontekście mechanizmu kompensującego zanik starczy. Przeciwwagą wobec powyższego może być fakt braku znaczących różnic w pomiarach kefalometrycznych odcinków N-Ans (Nasion Spina Nasalis Anterior odcinek zawarty między punktem najbardziej położonym do przodu w obrębie szwu nosowo czołowego i kolcem nosowym przednim) i Ans Me (Spina Nasalis Anterior Me odcinek zawarty między kolcem nosowym przednim, a punktem kostnym najniżej położonym w obrębie dolnego zarysu spojenia żuchwy) wykonywanych przez Brzozę przy obecności, jak i przy braku uzupełnień w jamie ustnej (18). Prace Bergmana oceniające geometryczne zależności w układzie struktur kostnych twarzoczaszki osób uzębionych wnioskują, iż odcinek zawarty między Sn (Subnasale punkt położony w obrębie tkanek miękkich, w miejscu przejścia przegrody nosa w skórną część wargi górnej) a Me (w tym przypadku położony w obrębie tkanek miękkich) stanowi 53-56% wysokości określonej przez G (Glabella punkt skórny, najbardziej wysunięty do przodu na linii brwi) i Me (Menton skórny) (19, 20). Według ortopedów szczękowych wysokość zawarta między punktami N i Sn wynosi 45% wysokości twarzy morfologicznej, ograniczonej przez N i Gn (21). Rezultaty prac Brzozy okazują się być zgodne z wartościami referencyjnymi analizy kefalometrycznej Legana i Burnstone, gdzie stosunek N-Ans / Ans-Me wynosił 0,8 (18). 30 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1
Bezzębie Ryc. 1. Punkty referencyjne w analizie kefalometrycznej. A. Punkty kostne: S Sella środek siodła tureckiego, N Nasion najbardziej do przodu położony punkt kostny w obrębie szwu czołowo-nosowego, Or Orbitale punkt kostny zlokalizowany na dolnym brzegu oczodołu, Ans Spina Nasalis Anterior kolec nosowy przedni, Pns Spina Nasalis Posterior kolec nosowy tylny, Xi środek gałęzi żuchwy, Fc Facial centre punkt przecięcia płaszczyzny frankfurckiej z tylną częścią szczeliny skrzydłowoszczękowej, A punkt A Downsa najgłębiej położony punkt kostny na przednim zarysie wyrostka zębodołowego szczęki, B punkt B Downsa punkt kostny w największym zagłębieniu na przejściu części zębodołowej żuchwy w część kostną bródki, Me Menton punkt kostny najniżej położony w obrębie dolnego zarysu spojenia żuchwy, Gn Gnathion punkt kostny najbardziej wysunięty do dołu i przodu w obrębie spojenia żuchwy, Pg Pogonion najbardziej doprzednio położony punkt kostny bródki, Pm Suprapogonion punkt przejścia wklęsłości w wypukłość w obrębie zarysu bródki. B. Punkty skórne: N punkt skórny znajdujący się w zagłębieniu czołowo-nosowym, G Glabella punkt skórny, najbardziej wysunięty do przodu na linii brwi, Sn Subnasale punkt położony w obrębie tkanek miękkich, w miejscu przejścia przegrody nosa w skórną część wargi górnej, A punkt wyznaczony na tkankach miękkich w obszarze największej wklęsłości krzywej między punktem Sn a UVB, UVB punkt położony na przejściu skóry w czerwień wargi górnej, LJ punkt położony w miejscu zetknięcia się warg, LVB punkt położony na przejściu skóry w czerwień wargi dolnej, B punkt położony w największej wklęsłości odległości pomiędzy dolną wargą a bródką, Pr Pronasale punkt położony na czubku nosa, Pg Pogonion najbardziej doprzednio położony punkt skórny w obrębie bródki, Gn punkt skórny najbardziej wysunięty do dołu i przodu w obrębie bródki, Me punkt skórny położony najniżej na dolnym zarysie bródki. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1 31
J. Kuć i inni Położenie płaszczyzny protetycznej w odniesieniu do analizy morfologicznej twarzoczaszki Jednym z zasadniczych etapów postępowania klinicznego związanego z wykonawstwem protez całkowitych jest właściwe zorientowanie płaszczyzny zwarcia; w uzębieniu naturalnym determinowanej przez położenie punktu siecznego dolnego i szczyty guzków policzkowych dystalnych pierwszych zębów trzonowych dolnych (22). Istnieje wiele koncepcji sytuowania płaszczyzny zwarcia w protezach całkowitych. Sugeruje się jej położenie na linii wcięcia policzka (22, 23, 24), na tej samej wysokości, co równik języka (22, 25), 3.3 mm poniżej brodawki ślinianki przyusznej (26), a także w odniesieniu do środkowej lub górnej 1/3 wysokości trójkąta zatrzonowcowego (27). Ze względu na liczne rozbieżności dotyczące położenia punktu referencyjnego w obrębie skrawka ucha (22, 28-33) kontrowersyjne wydaje się orientowanie linii zgryzowej w stosunku do linii referencyjnej Campera. Podążając za ideałem określonym analizą kefalometryczną Steinera dotyczącą osób mających uzębienie własne, można domniemywać, iż wartość kąta zawartego miedzy płaszczyzną zwarcia (Occl) a linią S-N (zawartą między punktem Sella środek siodła tureckiego a Nasion) u bezzębnych powinna wynosić około 14 0 (34). Średni kąt utworzony przez płaszczyznę zwarcia i linię nosowo-uszną u osób użytkujących protezy całkowite wynosi 7,08 o, natomiast pomiędzy płaszczyzną Campera a podstawą czaszki 5,77 0 (23). Suma tych kątów wynosi 12,85 o i jest bliska wartości kąta Occl / S-N określonej przez Steinera. Brak statystycznie znaczących zmian w 20-letniej obserwacji wielkości kąta S-N/Ans-Pns (Pns Spina Nasalis Posterior kolec nosowy tylny) u osób bezzębnych skłania do podjęcia próby oceny położenia płaszczyzny zwarcia wobec płaszczyzny podniebienia określonej położeniem punktów Ans i Pns. W momencie wykonania protez wartość tego kąta wynosiła 8,3 o, po 20 latach 8,2 o. Sugeruje to względną stabilność, a tym samym możliwości referencyjne w odniesieniu do RTG. Najnowsze trendy kefalometryczne sugerują orientowanie płaszczyzny zwarcia zgodnie z przebiegiem dwusiecznej kąta określonego położeniem punktów Ans, Xi oraz Pm (Xi środek gałęzi żuchwy, Pm Suprapogonion punkt przejścia wklęsłości w wypukłość w obrębie zarysu bródki) (18). Uzasadniona wydaje się propozycja przeprowadzenia analizy porównawczej ustalenia położenia płaszczyzny zwarcia wg reguły Monteith (35) i metodą dwusiecznej kąta Ans Xi-Pm. Wg analizy kefalometrycznej Rickettsa wartość kąta Ans Xi- Pm jest niezmienna w ciągu całego życia i wynosi średnio 47 o z odchyleniem 4 o w obie strony i jest określana jako wysokość dolnego odcinka twarzy (18). Analiza profilu twarzy u osób bezzębnych Wyrazem postępujących procesów starczych w obrazie kefalometrycznym osób bezzębnych jest tendencja do wzrostu kąta N-Fc-A (Fc-Facial centre punkt przecięcia płaszczyzny frankfurckiej z tylną częścią szczeliny skrzydłowoszczękowej; A punkt A Downsa najgłębiej położony punkt na przednim zarysie wyrostka zębodołowego). Średnia jego wartość wynosi 53 o i może wzrastać o 0,4 0 na rok (18). W badaniach Brzozy wielkość N-Fc-A wyniosła 55,7 o bez i 56,1 o przy obecności protez w jamie ustnej (18). Wzrost kąta N-Fc-A nie jest zaskakujący, jeśli rozpatrzy się kierunek procesów resorpcyjnych zachodzących w obrębie kości wyrostków zębodołowych szczęk. Dośrodkowe wędrowanie punktu A Downsa będące rezultatem tych zmian wpływa na wzrost wartości kąta N-Fc-A. Podyktowana procesami wstecznymi mobilność punktu A Downsa w ocenie kefalometrycznej prowadzi do spadku wartości kąta ANB, co w powiązaniu ze wzrostem kąta S-N-Pg (Pg Pogonion najbardziej doprzednio położony punkt kostny bródki) (36) i obecnością mechanizmów kompensacyjnych wpływa na zmianę profilu pacjenta. Korelacje pomiędzy zmianą kąta ANB a estetyką warg w odniesieniu do linii estetycznej Rickettsa potwierdzają badania Rose, dotyczące przewidywania profilu tkanek miękkich z wykorzystaniem metody Fouriera (37). Zaskakujące wobec opisanej powyżej niestabilności kąta N-Fc-A wydają się ponad 20 letnie badania Tallgren. Ocenie poddano położenie punktu A Downsa wobec linii referencyjnej wyprowadzonej z punktu N prostopadle do płaszczyzny podstawy przedniego dołu czaszki S-N (Sella Nasion). Po 20 latach użytkowania protez Tallgren nie zauważyła 32 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1
Bezzębie zmian położenia punktu A wobec linii referencyjnej wyprowadzonej z punktu N. Zarówno przed, jak i po okresie 20 lat średnia odległość punktu A od tej linii wynosiła 12,5 mm. Przy wprowadzeniu protez na podłoże linię referencyjną i punkt A dzieliła odległość od 3 do 21 mm a po 20 latach od 2 do 20 mm (30). Podważa to obecne wnioski odnośnie zmian wielkości kąta N-Fc-A z wiekiem. Czynności kliniczne w przypadku zastosowania metody anatomofizjologicznej potwierdzają w wielu przypadkach ograniczenie możliwości kompensowania niedoboru tkanek twardych grubością płyty protezy (zalecana grubość to 2 mm), czy poprzez ustawienie zębów siecznych, w celu uzyskania optymalnego podparcia tkanek miękkich. Podejmując temat możliwości wykorzystania analizy kefalometrycznej w konstruowaniu protez całkowitych należałoby ocenić profil tkanek miękkich osób bezzębnych w odniesieniu do linii estetycznej Rickettsa stycznej do końca nosa (Pr Pronasale) i bródki (Pg ). Relatywnie rosnące oczekiwania zarówno funkcjonalne, jak i estetyczne niejednokrotnie narzucają konieczność ustawienia zębów sztucznych zgodnie z wzorcem ustawienia ich naturalnych odpowiedników (37, 38). Sprzyja to poczuciu komfortu i szybszej adaptacji pacjenta. W przypadku pacjentów dorosłych posiadających uzębienie naturalne warga dolna powinna leżeć 1-2 mm, a górna 2-3 mm obie za linią estetyczną (34). Brak jest doniesień podejmujących ten problem u osób bezzębnych. Obie protezy całkowite w jamie ustnej w pozycji spoczynkowej, powodują największe doprzednie przesuniecie tkanek miękkich w obrębie punktu A (wyznaczony na tkankach miękkich w obszarze największej wklęsłości krzywej miedzy punktem Sn w przejściu skórnej przegrody nosa w wargę górną), UVA (na przejściu skóry w czerwień wargi górnej), LJ (w miejscu zetknięcia się warg) oraz LVB (na przejściu skóry w czerwień wargi dolnej). Największe zaś przesunięcie tkanek miękkich pionowo w dół dotyczy punktów LVB, B (punkt w największej wklęsłości w odległości pomiędzy dolną wargą a brodą), Pg (najbardziej doprzednio położony punkt skórny na brodzie). Przy przesunięciu do pozycji zwarciowej zmiany doprzednie obejmują LJ, LVB, B, Pg, Gn (punkt położony najbardziej do dołu i przodu na brodzie). Migracja ku górze dotyczy LVB, B, Pg i Gn (39). Relacja miedzy protezą górną a LVB i punktem B, podtrzymuje kliniczne obserwacje, że brzeg sieczny górnych siekaczy podpiera dolną wargę (39). Rose określił również formułę przewidywania położenia tkanek miękkich w punkcie UVB w odniesieniu do pomiarów płyty protezy (37). Mimo wielu przeprowadzonych na szeroką skalę badań, w dalszym ciągu brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących konstruowania protez całkowitych z wykorzystaniem analizy kefalometrycznej. Trudność określenia wartości referencyjnych wynika z dynamiki zmian wstecznych, jaka charakteryzuje osoby w podeszłym wieku. Jednak ze względu na powtarzalność (stałość warunków wykonania) i wartość diagnostyczną bocznych telerentgenogramów celowe wydaje się prowadzenie badań w kierunku określenia ich przydatności w wykonawstwie protez całkowitych. Piśmiennictwo 1. Bassi F., Deregibus A., Previgliano V., Bracco P., Preti.: Evaluation of the utility of cephalometric parameters in constructing complete denture. Part I: Placement of posterior teeth. J. Oral Rehabil., 2001, 28, 234-238. 2. Beltrao G.C., de Abreu A. T., Beltrao R. G., Finco N. F.: Lateral cephalometric radiograph for the planning of maxillary implant reconstruction. Dentomax. Radiol., 2007, 36, 1, 45-50. 3. Verhoeven J. W., Ruijter J., Cune M. S., Terlou M.: Oblique lateral cephalometric radiographs of the mandible in implantology: Usefulness and reproducibility of the technique in quantitative densitometric measurements of the mandible in vivo. Clin. Oral Impl. Res., 2000, 11, 476 486. 4. Erovigni F., Graziano A., Ceruti P.: Cephalometric evaluation of the upper airway in patients with complete dentures. Min. Stomatol., 2005 54, 293-301. 5. Preston C. B.,.Lampasso J. D., Tobias.: Cephalometric evaluation and measurement of the upper airway. Semin Orthod., 2004, 10, 3-15. 6. Tallgren A.: Changes in adult face height due to aging, wear and loss of teeth and prosthetic treatment; a roentgencephalometric study mainly on Finnish women. Acta Odontol. Scand., 1957, 15, 24, 1-12. 7. Unger J. W.: Comparison of vertical morphologic measurements on dentulous and edentulous patients. J. Prosth. Dent., 1990, 64, 232-234. 8. Basker, R. M., Davenport J. C., Tomlin H. R.:: Prosthetic treatment of the edentulous patient, 3 rd edn, Macmillan, London 1992, 72-95. 9. Douglass J. B., Meader L., Kaplan A., Ellinger C. W.: Cephalometric PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1 33
J. Kuć i inni evaluation of the changes in patients wearing complete dentures: A 20 year study. J. Prothet. Dent., 1993, 69, 270-275. 10. Nakai N., Abekura H.: Comparison of the most comfortable mandibular position with the intercuspal position using cephalometric analysis. J. Oral Rehabil., 1998, 25, 370-375. 11. Tallgren A., Lang B. R., Walker G. F.: Changes in jaw relations, hyoid position, and head posture in complete denture wearers. Remov. Prosth., 1983, 50, 25-33. 12. Slavicek R.: The masticatory organ. Functions and dysfunctions. Gamma Medizinisch-Wissenschaftliche Fortbildungs-AG. 2002, Rozdz. II. 13. Boucher C. O.: Occlusion for the edentulous patient. 11th ed., Zarb GA., Bolender C.L., Carlsson G.E. eds., Mosby St. Louis, 263-278. 14. Turrell A. J. W.: Clinical assessment of vertical dimension. J. Prosthet. Dent., 2006, 96, 79-83. 15. Gatozzi J. G., Nicol Br., Somes G. W.: Ellinger variations in mandibular rest positions with and without dentures in place. J. Prosth. Dent., 1976, 36, 159-163. 16. Atwood D. A.: A cephalometric study of the clinical rest position of the mandible. Part III. Clinical factors related to variability of the clinical rest position following the removal of occlusal contacts. J. Prosth. Dent., 1958, 8, 698-708. 17. Atwood D. A.: A cephalometric study of the clinical rest position of the mandible. Part I. The variability of the clinical rest position following the removal of occlusal contacts. J. Prosth. Dent., 1956, 6, 504 519. 18. Brzoza D., Barrera N., Contrasti G., Hernandez A.::Predicting vertical dimension with cephalograms for edentulous patients. Gerodontol., 2005, 22, 98-103. 19. Farkas L. G.: Anthropometry of the head and face in medicine. New York Elsevier North Holland Inc; 1981. 20. Bergman R. T.: Cephalometric soft tissue facial analysis. Am. J. Orthod. Dent. Orthop., 1999, 116, 373-389. 21. Fabiszewska-Jaruzelska F.: Ortopedia szczękowa. Zasady i praktyka. Podręcznik dla studentów stomatologii. PZWL, Warszawa 1995, III. 22. D Souza N. L., Bhargava K.: A cephalometric study comparing the occlusal plane in dentulous and edentulous subjects in relation to the maxillomandibular space. J. Prosthet. Dent., 1996, 75, 177-182. 23. Merkeley H. J. L.: The labial and buccal accessory muscles of mastication. J. Prosth. Dent., 1954, 4, 327-334. 24. Lundquist D. O., Luther W. W.: Occlusal plane determination. J. Prosthet. Dent., 1970, 23, 489-498. 25. Yasaki M.: The height of the occlusal rim and interocclusal distance. J. Prosth. Dent., 1961, 11, 26-31. 26. Nissan J., Barnea E., Zeltzer C.: Relationships between occlusal plane determinants and craniofacial structures. J. Oral Rehabil., 2003, 30, 587-591. 27. Ismail Y. H., Bowman J. F.: Position of the occlusal plane in natural and artificial teeth. J. Prosth. Dent., 1968, 20, 407 411. 28. Spratley M. H.: A simplified technique for determining the occlusal plane in full denture construction. J. Oral Rehabil., 1980, 7, 31-36. 29. Sharry J. J.: Complete denture prosthodontics.3 rd ed. New York: McGraw-Hill, 1974. 30. Basker R. M., Davenport J. C., Tomlin H. R.: Prosthetic treatment of the edentulous patient.1 st ed. London: Macmillan, 1976, 112-121. 31. Grant A. A., Johnson W.: An introduction to removable denture prosthetics. Edinburgh: Churchill Livingstone,1983. 32. Neil D. J., Naim R. I.: Complete denture prosthetics. Bristol, John Wright and Sons, 1975. 33. Boucher C. O.: Current clinical dental terminology. 3 Rd ed St.Louis: CV Mosby, 1982. 34. Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji. PZWL Warszawa, 2001, Rozdz.VI. 35. Monteith B. D.: A cephalometric metod to determine the angulation of the occlusal plane in edentulous patients. J. Prosth. Dent., 1985, 54, 143 148. 36. Tuncay O. C., Thomson S., Abadi B., Ellinger C.: Cephalometric evaluation of the changes in patients wearing complete dentures. A ten year longitudinal study. J. Prosth. Dent., 1984, 51, 169-176. 37. Rose A. D., Woods M. D.: Lateral facial soft tissue prediction model: Analysis using Fourier shape descriptors and traditional cephalometric methods. Am. J. Physic. Anthropol., 2003, 121, 172-180. 38. Estrange P. R., Murray C. G.: Application of lateral skull cephalometry to posthodontics. Aust. Orthod. J. 1976, 4, 146-152. 39. Fanibunda K. B., Allcock G. C., Thomason M.: Changes in facial profile following insertion of complete dentures. Eur. Prosthodont. Rest. Dent., 2002, 10, 143-149. Zaakceptowano do druku: 29.XI.2007 r. Adres autorów: 15-276 Białystok, ul. M.C.Skłodowskiej 24a. Zarząd Główny PTS 2008. 34 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1