Morphology of the mandible in bilateral cleft of the lip, alveolar ridge and palate patients

Transkrypt

1 Morfologia żuchwy u chorych z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia Morphology of the mandible in bilateral cleft of the lip, alveolar ridge and palate patients Karina Pawlaczyk* ABCDEF Wkład autorów A - Plan badań B - Zbieranie danych C - Analiza statystyczna D - Interpretacja danych E - Redagowanie pracy F - Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors' Contribution A - Study Design B - Data Collection C - Statistical Analysis D - Data Interpretation E - Manuscript Preparation F - Literature Search Klinika i Katedra Stomatologii Dziecięcej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Department of Paediatric Dentistry Prof. K. Marcinkowski Medical University of Poznań Streszczenie Twarz osób z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia wydaje się być zniekształcona przez współistniejące zmiany w morfologii żuchwy. Jednakże w dotychczasowym piśmiennictwie poglądy na ten temat są niejednoznaczne. CEL: Ocena udziału zmian w budowie i pozycji żuchwy w deformacji twarzowej części czaszki u osób z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia. MATERIAŁ I METODY: Badanie przeprowadzono w oparciu o pomiary cefalometryczne zaczerpnięte z metod: Schwarza, Hasunda-Segnera i Rickettsa. WYNIKI: Na podstawie wykonanych badań stwierdzono, że u osób z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi i podniebienia zmiany w morfologii żuchwy są częste i dotyczą zarówno jej kształtu, jak i pozycji w twarzowej części czaszki. Trzon żuchwy jest zwykle skrócony a także * dr n. med., MScD Abstract Face of the cleft lip and palate patients is additionally deformed by coexisting changes in the shape and the position of the mandible. Unfortunately there are still different statements about the role of the mandible in this deformation. AIM: aim of the study was to evaluate changes in the morphology of the mandible existing in cases of bilateral cleft of the upper lip, alveolar ridge and palate. MATERIAL AND METHODS: The evaluation was based on cephalometric measurements of 16 patients with bilateral cleft of the lip, alveolus and palate. Some elements of Segner-Hasund, Schwarz and Ricketts analysis were taken into coideration. RESULTS: The results indicated that deviatio in the morphology of the mandible in patients with bilateral cleft of the lip, alveolus and palate were very common, and were associated with the changes of its shape and position in a Adres, Address: ul. Bukowska 70, Poznań, Poland kpawlaczyk@poczta.onet.pl 61

2 przechylony do tyłu i ku dołowi, zaś zęby sieczne żuchwy są przechylone dojęzykowo. WNIOSKI: Pozycja oraz kształt żuchwy u chorych z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia wywierają istotny wpływ na kształtowanie się zarysu profilu twarzy. Rozpoznane w tej grupie osób skrócenie i retropozycja żuchwy wyrażają się zwykle wydatnym cofnięciem bródki w profilu twarzy, co wzmaga strzałkową dysproporcję pomiędzy zarysem nieco uwypuklonej przez blizny wargi okolicy podnosowej i dolnego odcinka twarzy. (Forum Ortod. ; 2:61-66) SŁOWA KLUCZOWE: morfologia żuchwy obustronny całkowity rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia Wstęp Twarz osób z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego oraz podniebienia najczęściej jest zniekształcona z powodu widocznych zmian morfologicznych oraz blizn pooperacyjnych wskutek zabiegu operacyjnego w obrębie szczęki. Istotną rolę w tej deformacji przypisuje się również współistniejącym zmianom w kształcie i pozycji żuchwy, choć poglądy na ten temat nie zawsze są zgodne. Niektórzy autorzy utrzymują, że strzałkowy wzrost żuchwy u osób z całkowitym obustronnym rozszczepem jest prawidłowy (1,2), inni stwierdzają jego zahamowanie (3,4,5,6,7), a jeszcze inni odnotowują nadmierny jego wzrost (8,9). Praca miała na celu ocenę zmian w morfologii żuchwy u chorych z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia. Materiał i metody Materiał stanowiło 16 pacjentów z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia w wieku od 6 lat i 9 miesięcy do 18 lat i 11 miesięcy. Wszyscy pacjenci przebyli zabieg operacyjny zamknięcia szczeliny w obrębie wargi oraz podniebienia miękkiego i twardego. Do chwili badania nie byli poddani leczeniu ortodontycznemu. Podstawową metodą badania było badanie cefalometryczne, które poprzedzało kliniczną oceną profilu twarzy. Badanie cefalometryczne wykonano na bocznych odległościowych zdjęciach rentgenowskich głowy z wykorzystaniem tak dobranych pomiarów z metod Schwarza, Segnera i Hasunda, oraz Rickettsa, uzupełnionych pomiarem Wits, aby umożliwiły jak najpełniejszą ocenę zmian w kształcie i pozycji żuchwy w wymiarze strzałkowym i pionowym. Ocenę profilu twarzy utworzonego przez tkanki miękkie dokonano za pomocą kątów nosowo-wargowego i Holdawaya oraz pomiarów odległości dolnej wargi od płaszczyzny estetycznej E Rickettsa. Z metody Schwarza wykorzystano następujące pomiary linijne i kątowe: craniofacial configuration. The shortening and the backward rotation of the body of the mandible were usually seen in these subjects, while lower incisors were lean into the lingual direction. CONCLUSIONS: The position of the mandible and its shape plays an important role in the configuration of the contour of the facial profile.the shortage of the mandibular body and its retruded and downward position in patients with bilateral cleft of the lip, alveolus and palate caused chin retrusion in the facial profile, what additionally inteify disproportion between convex upper lip and retruded lower part of the face. (Orthod. Forum ; 2:61-66) KEY WORDS: bilateral cleft of the lip alveolus and palate, morphology of the the mandible Introduction Face of the people with bilateral cleft lip, alveolus and palate in most cases is disfigured, mainly due to changed morphogenetic pattern, but also to the post surgical trauma and existence of scar tissue in the maxilla. The position of the mandible and some changes in its shape plays also an important role in such deformation. Although different opinion occurred in this subject some authors claimed that saggital dimeio of the mandible in BCLP were correct (1,2). There were also observed diminished (3,4,5,6,7) and also increased values of the measurements of the mandible (8,9). The aim of this study was to evaluate changes in the morphology of the mandible in bilateral lip, alveolar ridge and palate patients. Material and methods The study group coisted of 16 patients with bilateral lip, alveolar ridge and palate patients in age between 6,9 and 18,11 years, who had undergone repair of the lip, soft and hard palate cleft. None of these patients had been treated orthodontically before. The basic method used in this research was cephalometric analysis of the lateral radiograms and clinical evaluation of the facial profile. Cephalometric analysis was carried out on the lateral radiographs. The landmarks and references planes were selected from the Schwarz, Segner and Hasund, Ricketts s methods, accomplished by Wits appraisal. Facial contour created by the soft tissues was characterised on the basis of the nosio-labial and Holdaway angle and also by the measurements of the distance of the lower lip from the aesthetic line (E). Two linear measurements and one angle measurement from Schwarz analysis were drawn and used in this examination: mandibular length (UK) - distance between Go and Pg points, 62

3 pomiar długości trzonu żuchwy (UK) pomiędzy punktami gonion (Go) i pogonion (Pg), pomiar wysokość gałęzi (R) pomiędzy punktem gonion (Go) i płaszczyzną frankfurcką (H), oraz pomiar kąta nachylenia dolnych zębów siecznych w stosunku do płaszczyzny podstawowej żuchwy (ML). Według metody Segnera i Hasunda wykonano 13 pomiarów kątowych i 5 linijnych. Pierwsza seria pomiarów dotyczyła kątów określających strzałkową pozycję szczęki (SNA) i żuchwy (SNB) w stosunku do płaszczyzny podstawowej przedniego dołu czaszki (NSL), ich wzajemną relację (ANB) oraz strzałkową pozycję kostnej bródki (SNPg). W tej serii pomiarów wykonywano także określenie wielkości kątów wyrażających stopień nachylenia szczęki i żuchwy w odniesieniu do płaszczyzny NSL (NL-NSL i ML-NSL) i względem siebie (ML-NL) oraz kąta żuchwy (Gn tgo Ar). Strzałkową pozycję zębów przednich określano na podstawie wielkości kątów osi górnego siekacza w stosunku do linii NA (1-NA) i dolnego siekacza do linii NB (1-NB) oraz kąta międzysiecznego (1-1), a także na podstawie odległości brzegu siecznego górnego siekacza od linii NA i dolnego siekacza od linii NB. Mierzono także wysokość środkowego (pomiędzy punktami N-Sp ) i dolnego odcinka (pomiędzy punktami Sp -Gn) twarzy, na podstawie których obliczono indeks jej przedniej wysokości. Na koniec oznaczono odległość pomiędzy punktami A i B rzutowanymi na płaszczyznę zgryzu (pomiar Wits) oraz oceniono zmiany w profilu twarzy ukształtowanym przez tkanki miękkie w oparciu o następujące pomiary: kąta Holdaway a (H), utworzonego między linią H, łączącą skórny punkt pogonion z punktem wargi górnej (UL) i przedłużoną ku dołowi linią NB, kąta nosowo-wargowego, zawartego pomiędzy liniami stycznymi do górnej wargi i columelli nosa, pomiar odległości pomiędzy wargą i płaszczyzną estetyczną profilu E. Wyniki pomiarów cefalometrycznych poddano analizie statystycznej, w ramach której obliczono dla każdego pomiaru wartość średnią wraz z odchyleniem standardowym. Następnie wartości te porównano ze średnimi normami w populacji, z wyjątkiem pomiarów wielkości żuchwy wykonywanych według metody Schwarza. W celu określenia istotnych różnic statystycznych zastosowano dla parametrów zgodnych z rozkładem normalnym test t-studenta, a przy braku tego rozkładu nieparametryczny test Wilcoxona. Wyniki Wyniki oceny cefalometrycznej (tabela 1) wykazały, że u osób z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi i podniebienia trzon żuchwy u 12 badanych był skrócony. Średnie skrócenie długości trzonu żuchwy w stosunku do przeciętnej normy wynosił 3,7mm (±2,4), podczas, gdy w badaniu Trotman i wsp. sięgał on tylko 2mm (10). Występowanie krótszej niż w normie żuchwy odnotowali w swoich badaniach także Dahl, Johon, Perzyna i Šmahel (3,5,6,7). Tylko Narula i Ross opisują prawidłowy hight of the ramus of the mandible (R) - distance between Go point and Frankfort horizontal line (H), lower incisor angle to the mandibular line (ML). 13 angular and 5 linear measurements were carried out according to the Segner - Hasund analysis. The first set of the measurements characterised saggital position of the maxilla (SNA) and the mandible (SNB) to the anterior cranial base (NSL), and their relatiohip to each other, saggital position of the bony part of the chin (SNPg). The relatiohip between mandibular plane and maxillary plane to the anterior cranial base (ML-NSL, NL-NSL) and relatiohip between them (ML-NL) were also described in this set of measurements. Finally gonial angle was evaluated on the cephalograms (Gn-tGo-Ar). The position of the maxillary and mandibular incisors to the cranial base were characterised by the 1-NA and 1- NB angles, which were created by long axis of the incisors and NA and NB line accordingly. Inter-incisial angle was measured (1-1), and the distance between apices of the maxillary and mandibular incisors to the NA and NB lines accordingly were evaluated. Measurement of vertical hight of the midface (N-Sp ) and low face hight (Sp -Gn) enabled to calculate index facial high. Finally, the distance between A and B points in relatiohip to the occlusal plane was evaluated (Wits). On the basis of the following measurements facial profile was appraised: Holdaway angle (H) created by H line, which connects WPg point with upper lip point (UL) and NB line, nosio-labial angle, distance between lower lip and aesthetic line E. Statistical analysis was carried out. Mea and standard deviatio of the measurements were calculated, with the exception of those, which were carried out according to the Schwarz method. The Wilcoxon and the Student t test were applied accordingly, to determine statistical significance between the cases and the mean values in the population. Results The results of the cephalometric analysis (table I) revealed that in 12 cases out of 16 mandibular body length was diminished. Average amount of shortness in relatiohip to the mean value was 3,7mm (±2,4mm), while Trotmann and al. noted only 2mm-length reduction (10). Dahl, Johon, Perzyna and Šmahel (3,4,6,7) noted also mandibular body length reduction, while Narula and Ross observed normal mandibular body length among patients with bilateral cleft of the lip, alveolar ridge an palate in age between 6 and 16 (1). In my study also backward rotation of the mandibular body in 15 out of 16 cases were observed, and average enlargement of the ML-NSL angle was 10. These results correspond to Bishara, Šmahel and Trotmann s findings, however the last mentioned author noted only 6,5 increasing (7,10,11). Due to Horowitz and Šmahel s observation especially in this cleft type, rotation of the mandibular body into clockwise direction is evident (12,13). Trotmann in 63

4 Tabela 1. Średnie wartości pomiarów cefalometrycznych w odniesieniu do normy w całkowitym obustronnym rozszczepie wargi wyrostka zębodołowego i podniebienia Table 1.Mean values of cephaloments in the patients with bilateral cleft of the lip, alveolar ridge and palate in relation to the norm pomiar measurement Go-Pg długość trzonu żuchwy (mm) mandibular body length (mm) średnia wartość w badanym materiale mean value in examined material 69,34 (±5,56) norma (wartość średnia w populacji) norm (mean value in population) poziom istotności significance level wysokość gałęzi żuchwy ramus hight (mm) 55,81 (±4,21) SNA O 79,25 O (±4,36) 82 O (±3) SNB O 74,87 O (±3,00) 80 O (±3) p<0,0001 ANB O 4,5 O (±4,09) 2 O (±2) SNPg O 75,62 O (±3,52) 81 O (±3) NL-NSL O 14,25 O (±5,61) 8 O (±4) ML-NSL O 38,18 O (±6,18) 28 O (±5) ML-NL O 24,06 O (±5,03) 20 O (±7) p<0,01 Gn-tGo-Ar O 132,28 O (±3,73) 122 O (±7) 1-NA O -1,56 O (±14,19) 21 O (±4) 1-NB O 17,78 O (±6,74) 24 O (±4) p<0,01 1-ML O 99,18 O (±7,72) 85 O (±5) 1-1 O 159,38 O (±14,30) 133 O (±8) 1-NA (mm) -3,65 mm (±4,72) 3,7 mm (±2) 1-NB (mm) 2,37 mm (±2,25) 3,8 mm (±5) Pg NB (mm) 1,56 mm (±2,66) 2,3 mm (±2) indeks przedniej wysokości twarzy anterior facial hight Index 81,53% (±5,30) 80% (±7) Wits 0,99 mm (±4,93) 0 mm (±2) kąt H H angle 4,31 O (±7,80) 9 O (±3) kąt nosowo-wargowy nosio-labial angle 109,69 O (±14,04) 110 O (±7) odległość wargi dolnej od linii estetycznej E distance from LL to E line 1,93 mm (±2,76) <-2-2> wzrost żuchwy u obserwowanych przez nich osób z tą wadą, pomiędzy 6 a 16 rokiem życia (1). W badaniach własnych stwierdzono także częste występowanie dotylnej rotacji żuchwy, którą wykazało 15 spośród 16 badanych, a średni stopień powiększenia kąta podstawy żuchwy ML-NSL sięgał u nich 10. Jest to zgodne ze spostrzeżeniami Bishary, Šmahela i Trotman, choć ta ostatnia autorka donosiła o średnim powiększeniu kąta ML- NSL tylko o 6,5 (7,10,11). Według Horowitza i Šmahela patients with bilateral cleft lip, alveolar ridge and palate noted cotant increasing of the ML-NSL angle within the range of 6-18 years of age, while normally in the population without cleft this dimeion decreased (10). This enlargement of the mean value of ML-NSL angle was connected with increasing notes of the Gn-tGo-Ar angle, approximately about 10 in 12 out of 16 patients. It was observed also in Horowitz and Narula researches, however it was not so evident regarding to the ML-NL angle (1,12). 64

5 w tym typie rozszczepu rotacja dotylna żuchwy jest znacząco nasilona (12,13). Trotman u osób z tym rodzajem rozszczepu na przestrzeni od 6 do 18 roku życia stwierdziła stale postępujący wzrost wielkości kąta podstawy żuchwy, podczas gdy normalnie kąt ten w tym okresie rozwojowym ulegał zmniejszeniu (10). W przedstawionym materiale własnym powiększeniu średniej wartości kątowej ML-NSL towarzyszyło zwiększenie kąta żuchwy Gn-tGo-Ar średnio o 10, co dotyczyło 12 na 16 badanych osób. Podobne spostrzeżenia odnośnie zmian kąta żuchwy poczynili także Horowitz i Narula, choć nie tak znaczne było powiększenie wartości kąta międzypodstawnego ML-NL (1,12). W badanym przeze mnie materiale silnie zaznaczona rotacja dotylna żuchwy spowodowała cofnięcie i obniżenie bródki oraz części zębodołowej żuchwy, co wyrażało się redukcją kąta SNPg oraz kąta SNB u 12 osób z tej grupy. Natomiast ułożenie szczęki w twarzowej części czaszki było zbliżone do prawidłowego, o czym świadczyło nieznaczne tylko zmniejszenie kąta SNA, mieszczące się w granicach normy. Šmahel również nie spostrzegał dotylnego położenia ani skrócenia szczęki i oceniał jako prawidłowy wzajemny stosunek pomiędzy nią i żuchwą (7). Natomiast u badanych osób z całkowitym rozszczepem obustronnym retrognacja żuchwy wpłynęła na wzrost wielkości kąta ANB do 4,5. W przeciwieństwie do spostrzeżeń innych autorów, takich jak Dahl, Da Silva Filho, Johon, Narula i Šmahel (1,3,5,13,14) w przedstawionych badaniach nie zauważono u osób z całkowitym obustronnym rozszczepem wzrostu przedniej dolnej wysokości twarzy. U przeważającej liczby spośród nich, bo u 13 pacjentów wartość indeksu, określająca stosunek wysokości środkowego i dolnego piętra twarzy była zgodna z wartością uznaną za normę, a tylko u 3 osób była nieznacznie podwyższona. Różnica wartości tego parametru uwarunkowana została prawdopodobnie podwyższeniem środkowej okolicy twarzy, nie była jednakże znamienna statystycznie dla tej grupy osób. W tej grupie osób nasilona retruzja zębów siecznych dolnych była prawdopodobnie wyrazem adaptacji do szczególnie mocno zaznaczonej retruzji górnych zębów siecznych. Wyrażało się to zmniejszeniem wielkości kąta osi tych zębów w stosunku do linii NB u 9 badanych osób. Średnio, wartość ta w grupie rozszczepów obustronnych zmniejszyła się o 6. Wyniki klinicznej oceny profilu wykazały, że zmiany w morfologii żuchwy u osób z obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia znalazły wyraz w ukształtowaniu profilu, utworzonego przez tkanki miękkie. Spośród 16 badanych osób tylko u 1 pacjenta profil twarzy był zniekształcony w niewielkim stopniu. U pozostałych spostrzegano przede wszystkim zmiany w ukształtowaniu okolicy podnosowej, która u przeważającej liczby spośród nich była uwypuklona, a u 5 osób zapadnięta. Bródka była ułożona dotylnie u 6 osób, u 5 była wysunięta do przedniej granicy pola biometrycznego. U pozostałych osób bródka nie wykazywała zmian w ułożeniu. U 3 osób spostrzegano dodatkowo nadmierne uwypuklenie dolnej wargi. Steep inclination of the mandibular plane caused downward and backward position of the chin and alveolar process of the mandible. It was noticeable in reduced values of the SNPg and SNB angle in 12 out of 16 patients with this cleft type. The position of the maxilla, however, in relation to the N-Se plane was correct. Only very light decreasing of the SNA angle was observed. Šmahel in his research also characterised the relatiohip between maxilla and mandible as normal (7). However, in presented study, backward and downward position of the mandible caused that ANB angle increased and reached value 4,5. In the contrary to Dahl, Da Silvo Filho, Johon, Narula and Šmahel findings I did not confirmed enlargement of the lower face high among examined patients (1,3,5,13,14). In most cases (13 out of 16) index value which characterised midface to lower face hight ratio was normal. Only in 3 cases index ratio increased, what was probably caused by the enlargement of the medial facial high, however it was not statistically significant in this group. The tipping of the upper incisors towards the palate probably caused the lingual tipping of the lower incisors. This was evident in decreasing values of the 1-NB angle (long axis of incisors to NB line) in 9 cases. The average decreasing of this angle was 6. The results of the clinical evaluation of the contour of the facial profile revealed that changes in the morphology of the mandible had an influence on the soft tissue profile. Only in 1 of 16 patients very small changes were observed. In the rest of the group some changes in the subnasal region were observed; in most cases this region was convex, while in 5 of examined patients it was concave. Soft tissue chin was positioned distally in 6 cases, while in 5 it was moved forward. Additionally 3 patients had their lower lip significantly moved forward. Conclusio The changes in the morphology of the mandible in patients with bilateral cleft of the lip, alveolar ridge and palate are common and related to its shape and position in facial region. The mandibular body is usually shortened in length and rotated into clockwise direction (downward and backward). Lower incisors show a lingual inclination and usually are positioned in front of the upper incisors. The shortening of the mandibular body combined with its retruded and downward position in patients with bilateral cleft of the lip, alveolus and palate cause chin retrusion in the facial profile, what additionally inteify discrepancy between convex upper lip and retruded lower part of the face. 65

6 Wnioski U osób z całkowitym obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia zmiany w morfologii żuchwy są częste i dotyczą zarówno jej kształtu, jak i pozycji w twarzowej części czaszki. Trzon żuchwy jest zwykle skrócony a także przechylony do tyłu i ku dołowi, zaś zęby sieczne żuchwy są przechylone dojęzykowo, z reguły umiejscowione przed zębami siecznymi szczęki. Rozpoznane u osób z całkowitym rozszczepem obustronnym skrócenie i retropozycja żuchwy wyrażają się zwykle wydatnym cofnięciem bródki w profilu twarzy, co wzmaga strzałkową dysproporcję pomiędzy zarysem nieco uwypuklonej przez blizny wargi okolicy podnosowej i dolnego odcinka twarzy. Piśmiennictwo References 1. Narula JK, Ross RB. Facial growth in children with complete bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J 1970;7: Vora JM, Joshi MR. Mandibular growth in surgically repaired cleft lip and cleft palate individuals. Angle Orthod 1977; 47: Dahl E. Craniofacial morphology in congenital clefts of the lip and palate. An X-ray cephalometric study of young adult males. Acta Odontol Scand 1970;28: Da Silva Filho OG, Normando ADC, Capelozza Filho L. Mandibular growth in patients with cleft lip and/or cleft palate-the influence of cleft type. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 104: Johon GP. Craniofacial analysis of patients with complete clefts of the lip and palate. Cleft Palate J 1980;17: Perzyna B, Kaźmierczak D. Własne spostrzeżenia chorych z całkowitym rozszczepem wargi,wyrostka zębodołowego i podniebienia. Czas Stomat 1970;XXIII: Šmahel Z. Craniofacial morphology in adults with bilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate J 1984;21: Penkala J. Zaburzenia wzrostu doprzedniego czaszki twarzowej u dzieci z rozszczepami podniebienia. Czas Stomat 1976; XXIX: Przylipiak S, Chojnacka A. Zaburzenia doprzednie u pacjentów z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i wtórnego na podstawie telerentgenogramów bocznych głowy. Czas Stomat 1980;XXXIII: Trotman C-A, Ross RR. Craniofacial growth in bilateral cleft lip and palate:ages six years to adulthood. Cleft Palate Craniofac J 1993;30: Bishara SA, Sierk DL, Huang K-S. Longitudinal changes in the dento-facial relatiohips of unilateral cleft lip and palate subjects. Cleft Palate J 1979;16: Horowitz SL, Graf-Pinthus B, Bettex M, Vinkka H, Gerstman LJ. Factor analysis of craniofacial morphology in complete bilateral cleft lip and palate.cleft Palate J 1980;17: Šmahel Z, Hradiský D, Müllerová Ž. Multivariate comparison of craniofacial morphology in different types of facial clefts. Acta Chir Plast 1999;41: Da Silva Filho OG, Carvalho Lauris R, Capelozza Filho L, Semb G. Craniofacial morphology in adult patients with unoperated complete bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1998;3: