Fonetyczne porównanie dwóch metod estetycznego ustawiania zębów przednich górnych w protezach całkowitych

Transkrypt

1 PROT. STOM., 2005, LV, 6 Fonetyczne porównanie dwóch metod estetycznego ustawiania zębów przednich górnych w protezach całkowitych Phonetic comparison of two methods of anterior upper teeth positioning in complete dentures Agnieszka Łata 1, Antoni Karasiński 1, Wiesław Wszołek 2 Przedmiotem badań było porównanie dwóch metod estetycznego ustawiania sztucznych zębów przednich górnych. Grupę badaną stanowiło 18 bezzębnych pacjentów. W pierwszej metodzie zęby ustawiane były na podstawie położenia wargi górnej. W drugiej zęby ustawiane były zgodnie z metoda McGee. Mowa pacjentów w obu wariantach protez została cyfrowo zapisana. Analizę mowy przeprowadzono w postaci logopedycznego badania odsłuchowego oraz analizy akustycznej. Zaburzenia mowy stwierdzono u 13 osób. Dotyczyły one głównie głosek dentalizowanych szeregu s,z,c,dz i sz,ż,cz,dż. The aim of the study was the comparison of two methods of aesthetic positioning of upper anterior artificial teeth. The group of patients was formed by 18 toothless peoples. In the first method upper anterior teeth were situated according to the upper lip and subnasal tissues. In the second variant McGee method of teeth positioning was used. Pronunciation in both variants of dentures, was recorded on digital minidiscs. The assessment of articulation disruptions was carried out according to speech listening evaluation, performed by a speech therapist. Also, the recordings underwent the acustic analysis. Most of disturbances concerned dental speech sounds. Articulation changes occured in 13 persons. These irregularities were detected as in the row of s, z, c, dz as in sz, z, cz, dż as well. HASŁA INDEKSOWE: protezy całkowite, górne przednie zęby, fonetyka, analiza mowy, analiza widmowa KEY WORDS: complete denture, upper anterior teeth, phonetic, speech analysis, spectrum assessment Wstęp Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej ŚAM 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Karasiński Z Katedry Mechaniki i Wibroakustyki AGH w Krakowie 2 Kierownik: prof. dr hab. inż. W. Batko Adres autorów: Bytom, Pl. Akademicki 17 Uzupełnienia protetyczne mają za zadanie nie tylko przywrócić fizjologiczną czynność żucia, ale także poprawić wygląd twarzy pacjenta. Zadania te może stosunkowo łatwo spełnić lekarz przy wykonywaniu uzupełnień stałych, lecz zdecydowanie trudniej u pacjentów bezzębnych. W takich przypadkach najlepiej jest zastosować wypracowane w ciągu wielu lat zasady ustawiania zębów. O ile przywrócenie prawidłowej czynności żucia jest z punktu widzenia lekarza zadaniem najtrudniejszym i zarazem najistotniejszym, o tyle dla pacjenta najważniejszym wydaje się wygląd estetyczny. Uzyskanie zadowalającego w tym względzie wyniku zależy od doświadczenia lekarza, zdolności manualnych technika dentystycznego i współpracy na linii lekarz-pacjent. Od spełnienia oczekiwań estetycznych pacjenta będzie zależała w znacznym stopniu akceptacja wykonanego uzupełnienia. 441

2 A. Łata i inni Estetyka protez całkowitych jest uzależniona od protetycznej harmonii zębowo-twarzowej dotyczącej najsilniej eksponowanego odcinka łuku zębowego zębów przednich górnych. Prawidłowe ich ustawienie w tym właśnie odcinku ma również niebagatelny wpływ na jakość wymowy. Niestety ten aspekt wykonania uzupełnień protetycznych jest dość często niedoceniany, a powstałe na skutek nieprawidłowego ustawienia zębów zaburzenia wymowy przypisuje się utrudnionej adaptacji pacjenta do protez. Wielu badaczy, takich jak Bartkowiak, Gorczyński, Kulikowski czy Lawson twierdzi zgodnie, iż istnieje współzależność pomiędzy sposobem ustawienia zębów przednich a zaburzeniami fonetycznymi (1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 16). Wymienione powyżej współzależności skłoniły autorów do przeprowadzenia analizy porównawczej protez całkowitych, zarówno pod katem estetycznym, jak i fonetycznym, zależnie od dwóch metod ustawienia zębów przednich górnych. Do badań zakwalifikowano 18 pacjentów. Grupę tę stanowiło 11 kobiet i 7 mężczyzn w wieku lat ( średnio 53 lata). Wszystkie zakwalifikowane do tej grupy badań osoby użytkowały już całkowite uzupełnienia protetyczne przez okres nie dłuższy niż 5 lat. Każdemu pacjentowi wykonano dwie protezy całkowite górne i jedna protezę całkowitą dolną. W uzupełnieniach zastosowano dwa warianty ustawienia zębów. W pierwszym wariancie zęby przednie górne ustawiane były zgodnie z założeniami teorii statycznej z uwzględnieniem indywidualnego projektowania położenia górnych zębów przednich, opartym na ocenie położenia wargi górnej pacjenta, oraz ocenie ułożenia tkanek okolicy podnosowej (3, 6). W wariancie drugim zastosowano ustawienie zębów, w którym prekursorem wytycznych był McGee (14). Metoda ta wykorzystuje do określenia położenia zębów sztucznych stałe punkty anatomiczne podniebienia twardego, takie jak brodawka przysieczna czy fałdy podniebienne i jest szeroko stosowana na świecie przez wielu protetyków. Oparta jest na założeniu, że zęby przednie górne, w protezach całkowitych, powinny być ustawiane w miejscu, gdzie tkwiły kiedyś zęby naturalne (ryc. 1). Powtarzalność takiego ustawienia zębów, odpowiadającego ustawieniu zębów naturalnych kształtuje się, w zależności od badanej cechy, na poziomie 75-87% (12, 17, 18). Cel pracy Ocena różnic estetycznych Odsłuchowa ocena mowy pacjenta Próba obiektywnej oceny zniekształcenia sygnału mowy Materiał i metoda Ryc. 1 Zasady ustawiania zębów metodą McGee. W obu wariantach wykonywanych protez górnych niezmienne pozostawało ustawienie zębów w protezie dolnej, zgodne z zasadami statycznego ustawiania zębów (3). Ocena nowo wykonanych uzupełnień dokonywana przez pacjenta ukierunkowana była na zastrzeżenia estetyczne dotyczące głównie zębów przednich górnych oraz zastrzeżenia w sposobie wymowy. Zadaniem pacjentów było określenie, które zaproponowane ustawienie zębów podoba im się bardziej pod względem estetycznym? Czy dostrzegają różnice fonetyczne pomiędzy obydwoma kompletami protez? Zapisu mowy pacjentów w obu wariantach nowo wykonanych uzupełnień, dokonywano na cyfrowych minidyskach. Do nagrań posłużył jednobrzmiący tekst, przygotowany przez logopedę, z którym badane osoby zapoznawały się wcześniej poprzez 3-krotne głośne czytanie. Tekst został opracowany tak, aby każdy z 28 badanych spółgłoskowych fonemów polskich znalazł się, w miarę moż- 442

3 Protezy całkowite liwości, w trzech pozycjach w wyrazie: w nagłosie, śródgłosie i wygłosie. Kolejno oceniane fonemy znajdowały się w sąsiedztwie samogłoskowym, czyli najłatwiejszej formie artykulacji głoski. Odsłuchowej ocenie, wykonanej przez specjalistę logopedii (Poradnia Logopedyczna przy Zakładzie Ortodoncji ŚAM) poddano łącznie 108 nagrań. W każdym nagraniu pacjent wypowiadał 28 zdań uwzględniających 28 polskich fonemów spółgłoskowych, co daje łącznie 3024 zdania poddane analizie. Zakładając, że badane fonemy były oceniane w trzech możliwych położeniach w nagłosie, śródgłosie i wygłosie (na początku, w środku i na końcu wyrazu) łącznie odsłuchano i poddano ocenie około 8500 wyrazów. Oceny w wygłosie nie przeprowadzano w przypadku głosek dźwięcznych, ponieważ w tym położeniu tracą one dźwięczność, np.: paw czyta się jak paf. Do oceny logopedycznej wszystkich badanych fonemów zastosowano 3 stopniową skalę oceny: źle dobrze bardzo dobrze (brak odstępstw od normy fonetycznej) W celu obiektywizacji wyników zapis mowy został poddany analizie akustycznej w Zakładzie Wibroakustyki AGH w Krakowie (Kierownik: prof. dr hab. inż. Wojciech Batko). Dla uniknięcia ewentualnych błędów, w czasie trwania badań, pacjent posiadał w poszczególnych okresach wyłącznie jedną z protez górnych. Ryc. 2 Wybór wariantu protezy przez pacjenta. często badani zwracali uwagę było większe wychylenie siekaczy i wrażenie mniejszych zębów pomimo że w obu wariantach protez zęby miały ten sam rozmiar. W wielu przypadkach zmiana ustawienia zębów z metody tradycyjnej na metodę McGee powodowała zwiększenie wymiaru pola okluzyjnego (ryc. 5, 6). Wyniki Większość badanych 83% uznała, że pod względem estetycznym bardziej zadowalające jest dla nich ustawienie zębów zgodnie z metodą McGee. (ryc. 2) Zaledwie 17% opowiedziało się za protezami z zębami ustawionymi metodą tradycyjną. Z reguły były to osoby w wieku około 65 lat, które nie przywiązywały wagi do estetycznego wykonania protezy. Pacjenci, którzy zdecydowali się na wybór protezy z ustawieniem zębów metodą McGee wyjaśniali, iż takie ustawienie zębów bardziej przypominało im układ zębów własnych. Fakt ten sprawiał, że chętniej wybierali te protezy jako uzupełnienia ostateczne (ryc 3, ryc. 4). Cechą, na którą szczególnie Ryc. 3. Proteza z zębami ustawionymi metodą tradycyjną. Ryc. 4. Proteza z zębami ustawionymi metodą McGee. 443

4 A. Łata i inni Z a b u r z e n i a g ł o s e k d e n t a l i z o w a - n y c h 1 Wśród 18 przebadanych osób u 5 (28%) nie zaobserwowano odstępstw w artykulacji tych głosek. Zmiany artykulacyjne wystąpiły u 13 osób ( 72 %) (ryc. 7). Ryc. 5. Wielkość pola okluzyjnego w protezach z zębami ustawionymi metodą tradycyjną. Ryc. 7. Obecność zaburzeń artykulacyjnych w nowo wykonanych uzupełnieniach w ocenie logopedycznej. Ryc. 6. Wzrost pola okluzyjnego w przypadku ustawienia zębów metodą McGee. Nie powodowało to jednak zniechęcenia pacjentów do tej metody ustawienia zębów nawet w sytuacji występowania nieprawidłowości w wymowie. Z a b u r z e n i a r e a l i z a c j i g ł o s e k Nieznaczne odstępstwa od prawidłowej wymowy zauważane były u 10 osób, czyli u 56 % pacjentów tuż po założeniu nowego uzupełnienia. Ale już 3-krotne głośne przeczytanie tekstu służącego do analizy akustycznej znacznie poprawiało artykulację głosek. Bez względu na wariant protezy nie zaobserwowano zmian w artykulacji samogłosek. Obserwowane zaburzenia prawidłowej realizacji fonemów spółgłoskowych dotyczyły głównie głosek dentalizowanych, ze względu na ich sposób powstawania bezpośrednio związany z położeniem zębów przednich. W przypadku 13 badanych, u których wystąpiły zaburzenia głosek dentalizowanych nie zaobserwowano zaburzeń w szeregu ciszącym ś, ź, ć, dź. Zauważalne były one natomiast zarówno w szeregu syczącym s, z, c, dz, jak i szumiącym sz, ż, cz, dż. Zaburzenia w szeregu fonetycznym s, z, c, dz wystąpiły w 10 na 13 przypadków. W tym zaburzenia tylko w protezie wykonanej metodą McGee wystąpiły dwukrotnie częściej niż w przypadku metody tradycyjnej (ryc. 8). Zaburzenia szeregu sz, ż, cz, dż wystąpiły w 8 Ryc. 8. Występowanie zaburzeń w poszczególnych wa- 1 Głoski dentalizowane głoski powstające przy zbliżeniu szeregów zębowych. Należą tu trzy szeregi głosek: syczący s, z, c, dz; szumiący sz, ż, cz, dż; ciszący ś, ź, ć, dź. 444

5 Protezy całkowite przypadkach na 18 badanych przy czym zaburzenia te w równym stopniu dotyczyły obu wariantów ustawienia zębów. (ryc. 9). Zarówno w przypadku pierwszego, jak i drugiego szeregu głosek dentalizowanych nie były to znaczne zaburzenia, lecz nieco odbiegające od norm fonetycznych oceniane wg skali logopedycznej najczęściej na 2, czyli dobrą realizację. Ryc. 10. Uśredniony spektrogram głoski [s] w nagłosie w momencie oddania protezy z zębami ustawionymi metodą McGee. Ryc. 9. Zaburzenia szeregu sz,ż,cz,dż w obu wariantach protez. Obecność zaburzeń w artykulacji poszczególnych głosek została obiektywnie potwierdzona w obrazie widma sygnału mowy w analizie akustycznej. Analiza akustyczna wykazała, że różnice artykulacyjne pomiędzy oboma wariantami ustawienia zębów nie ograniczyły się wyłącznie do głosek dentalizowanych. Zostały one stwierdzone w mniejszym lub większym stopniu w przypadku wszystkich badanych 28 spółgłoskowych fonemów polskich. Zmiany te są zauważalne podczas analizy uśrednionych spektrogramów głosek zarówno w nagłosie, śródgłosie, jak i wygłosie. Znajduje to potwierdzenie w analizie pomiarowej, minimalno-odległościowej. W obu wariantach ustawienia zębów zaburzenia występują, przede wszystkim, w niskich częstotliwościach rzędu Hz. (ryc. 10). W widmie głoski [s] w nagłosie, w przypadku protezy z zębami ustawionymi metodą McGee, widoczne są wysokie poziomy dźwięku przekraczające średnio o 10 db poziom charakterystyczny dla tej głoski. Natomiast w paśmie od 4 khz do10 khz pojawiają się nierównomierności widma dźwięku przypominające lokalne maksima ( w pasmach w pobliżu częstotliwości 4 khz, 5,5 khz i 7 khz). W przypadku spektrogramu głoski [s] w nagłosie, w protezie z zębami ustawionymi metodą tradycyjną, zaburzenia kumulują się w zakresie niskich częstotliwości, tj. poniżej 500 Hz, gdzie osiągają podwyższone poziomy dźwięku średnio o 20 db w porównaniu z głoska standardową. W wyższych częstotliwościach widoczne są również lokalne maksima w okolicy pasm 3kHz (o wartości około 7 db ponad widmo) i 5 khz. W porównaniu z protezą z zębami ustawionymi metoda McGee, głoska [s] przybiera bardziej regularny szumowy charakter (ryc. 11). Ryc. 11. Uśredniony spektrogram głoski [s] w nagłosie w momencie oddania protezy z zębami ustawionymi metodą tradycyjną.. 445

6 A. Łata i inni Ryc. 12. Uśredniony spektrogram głoski [s] w śródgłosie w protezie z zębami ustawionymi metodą McGee w momencie oddania protez. Ryc. 13. Uśredniony spektrogram głoski [s] w śródgłosie w protezie z zębami ustawionymi metodą tradycyjną w momencie oddania protezy. Podobne odstępstwa od prawidłowego widma posiada głoska [s], w przypadku obu wariantów ustawienia zębów, analizowana w śródgłosie (ryc. 12, ryc. 13). W obu spektrogramach obserwuje się znaczne podwyższenie poziomów w niskich częstotliwościach oraz występowanie lokalnych maksim, zwłaszcza w przypadku protezy z zębami ustawionymi metodą McGee. Obecność zniekształceń sygnału mowy została również potwierdzona w szeregu ś, ź, ć, dź, pomimo ich nie wykrycia w ocenie odsłuchowej. Większość z tych zaburzeń nie została odnotowana przez wyspecjalizowane ucho logopedy, a więc tym bardziej odchylenia te nie zostaną usłyszane przez ucho przeciętnego człowieka. Wykonana analiza wyników otrzymanych z analizy przetworzonego sygnału mowy pozwala stwierdzić, że we wszystkich badanych przypadkach istnieją mniejsze lub większe różnice w deformacji sygnału w zależności od wariantu ustawienia zębów. Wnioski 1. Jednym z najważniejszych elementów protetycznej harmonii zębowo-twarzowej jest dla pacjenta ustawienie zębów przednich górnych. Dlatego częściej decydowali się oni na protezy z zębami ustawionymi zgodnie z założeniami McGee, dającymi wrażenie bardziej naturalnego położenia. 2. W logopedycznej ocenie odsłuchowej stwierdzono głównie zaburzenia w zakresie prawidłowej realizacji głosek dentalizowanych, bez względu na wariant ustawienia zębów. Wyniki te zostały potwierdzone analizą akustyczną. 3. Analiza akustyczna potwierdziła w sposób obiektywny występowanie niewielkich odchyleń od prawidłowej artykulacji wszystkich badanych fonemów spółgłoskowych, także tych, gdy badanie logopedyczne nie wykryło odchyleń. 4. Brak zdolności wychwytywania przez ludzkie ucho subtelnych różnic artykulacyjnych, spowodowanych różnym ustawieniem zębów przednich górnych w protezach całkowitych wydaje się przemawiać za takim ich ustawieniem, które będzie bardziej satysfakcjonujące dla pacjenta pod względem estetycznym. Piśmiennictwo 1. Bartkowiak H.: Ustawienie zębów w protezach całkowitych a wymowa. Czas. Stom., 1967, XX, 11, Bednarkiewicz-Zbrodowska M.,Zbrodowski A.: Zagadnienie fonetyki w protetyce w oparciu o dane z anatomii i fizjologii. Czas. Stom., 1963, XVI, 5, Bielski J.: Wpływ ustawiania sztucznych zębów oraz ich powierzchni żujących na statykę protez całkowitych i wydolność żucia. Rozprawa habilitacyjna. Archiwum ŚAM. Zabrze Bień B.: Wpływ górnych protez na wymowę. Praca doktorska. AM. Zabrze Gorczyński H.: Wpływ braku uzębienia i 446

7 Protezy całkowite jego uzupełnienia na funkcję mowy. Przegląd Lekarski 1958, 11, Karasiński A.: Protezy całkowite. ŚAM Katowice Książkiewicz- Jóźwiak B.: Wpływ ustawienia zębów przednich dolnych na wymowę u pacjentów leczonych protezami całkowitymi (doniesienie wstępne) Prot. Stom., 1984, XXXIV, 3, Książkiewicz- Jóźwiak B.: Czynniki wpływające na wymowę pacjentów leczonych protezami całkowitymi. Prot. Stom., 1986, XXXVI, 6, Kulikowski A.: Wpływ kształtu zębów sztucznych i sposobu ich ustawienia na stabilizację protez całkowitych. Czas. Stom., 1957, 2-3, Lawson W. A.: Speech and its relation to dentistry. II. The influence of oral structures on speech. The Dent.Practitioner 1968, 19, 4, Lawson W. A.: Speech and its relation to dentistry. III. The effects on speech of variations in the design of dentures. The Dent.Practitioner 1969, 19, 5, Łata A., Porzycki M., Krush R., Irzyk B., Brzoza M., Skrok-Wolska B.: Analiza stosunku przestrzennego zębów przednich do struktur anatomicznych podniebienia twardego. Czas. Stom., 2003, 56, 9, McCord J. F., Firestone H. J.: Fonetyczne wyznaczniki pozycji zęba w protezie całkowitej. Quintessence 1995, III, 8, McGee G. F.: Natural tooth placement and base contour in denture construction Journal Prosth. Dent., 1960, 10, 4, Murell G. A.: Phonetics, function, and anterior occlusion. J. Prosthet. Dent., 1974, July, 32, 1, Pryliński M.: Niektóre fonetyczne aspekty ustawiania zębów przednich. Poznańska Stomatologia 1991, 12, Wajs S., Marxkors R.: Uwagi na temat punktów orientacyjnych w jamie ustnej przy ustawianiu sztucznych zębów w protezach całkowitych. Prot. Stom., 1978, XXVIII, 3, Wajs S., Kozłowski W.: Ustawianie zębów sztucznych w protezach całkowitych. PZWL, Warszawa Otrzymano: 15.VI.2004 r. 447