Próba wzmocnienia trzonu kości żuchwy cementem kostnym u pacjentki z osteoporozą. Opis przypadku

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 1, 47-51, Próba wzmocnienia trzonu kości żuchwy cementem kostnym u pacjentki z osteoporozą. Opis przypadku An attempt at the mandible bone core augmentation with osseous cement in the patient with osteoporosis. Case report Ewa Sobolewska 1, Bogumiła Frączak 1, Halina Ey-Chmielewska 1, Maciej Radek 2 1 Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. B. Frączak 2 Z Kliniki Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów Obwodowych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 2 w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Radek HASŁA INDEKSOWE: zanik wyrostków zębodołowych, wzmocnienie, cement kostny KEY WORDS: ophy of alveolar process, augmentation, osseous cement Streszczenie Leczenie pacjentów z bezzębiem przy znacznym zaniku podłoża protetycznego powstałym w wyniku osteoporozy stanowi duży problem zarówno dla lekarza protetyka, jak i dla pacjenta użytkującego te uzupełnienia. W wyniku zaniku części kostnej wyrostka zębodołowego żuchwy dochodzi do zmiany położenia ujścia nerwu bródkowego na szczyt wyrostka, co powoduje silne dolegliwości bólowe w czasie użytkowania protez. Lekarze protetycy spotykają się z problemem retencji i stabilizacji protez, natomiast pacjenci skarżą się na brak ich utrzymania w jamie ustnej oraz dolegliwości bólowe. W pracy opisano przypadek pacjentki I. Ł. lat 85, która od 1993 roku była leczona w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej PAM. Pacjentka z podłożem zanikłym twardym użytkowała protezy całkowite podścielone materiałem akrylowym elastyczno-miękkim Vertex Soft. Pacjentkę kontrolowano w okresach półrocznych. W ostatnim okresie wystąpiły u niej znaczne dolegliwości bólowe twarzy nasilające się przy żuciu. Stwierdzono zanik kości żuchwy i neuralgię III gałęzi n. V. W celu poprawy jakości pola protetycznego w żuchwie podję- Summary Treatment of patients affected by osteoporosis with significant atrophy of basal seat caused by this disease presents a great problem to both the prosthodontist and to the patient. The process of osseous part of mandible alveolar atrophy leads to the relocation of mental nerve ostium to the crest of alveolar, which Ewa Sobolewska et al. An attempt at the mandible bone core augmentation causes intense painful sensations when wearing the denture. This is why prosthodontists face the problem of denture retention and stabilisation, and patients complain about the loss of dentures fixation and painful sensations. An 85-year-old woman with atrophied hard basal seat, using full dentures relined with the elastic-soft acryl Vertex-Soft material, had been treated in the Institute of Prosthodontics, Pomeranian Medical University, since The patient was examined twice a year. Recently, face intense painful sensations, intensified during chewing, have appeared. The reason was found to be a mandible bone atrophy along with neuralgia of the third branch of trigeminal nerve. To improve the quality of mandible basal seat a surgical attempt *Praca prezentowana na XXV Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Protetyki PTS, Pogorzelica 8-10 listopada 2007 r. 38

2 Osteoporoza to u pacjentki operacyjną próbę wzmocnienia trzonu żuchwy cementem kostnym Simplex. Cement ten przeznaczony jest do zaopatrywania kręgosłupa, ma on obniżoną lepkość i podwyższony kontrast. Operację przeprowadzono w Klinice Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów Obwodowych w Łodzi. Próba zakończyła się niepowodzeniem z powodu zbytniej twardości żuchwy. at the mandible bone core augmentation with osseous Simplex cement was made. This cement is designed to be applied on the spinal column, it is characterised by a lowered viscosity and improved X ray contrast. The operation was performed in the Neurosurgery and Surgery of Peripheral Nerves Clinic in Łódź. The attempt has ended with a failure because of great hardness of the mandible bone. Pomimo postępów w technologii i leczeniu liczba osób z rozległymi brakami zębów stale wzrasta. Ma to związek z wydłużeniem życia ludzkiego oraz narastaniem populacji ludzi w podeszłym wieku (1). Carlsson (2) zwraca uwagę, iż użytkowanie protez całkowitych może mieć niekorzystny wpływ na stan tkanek jamy ustnej. Do następstw bezpośrednich tego zjawiska zalicza resorpcję podłoża kostnego oraz odczyny błony śluzowej. Resorpcja wyrostków zębodołowych jest nieuchronną konsekwencją po ekstrakcjach zębów oraz przebudowy kości w związku ze starzeniem się osób oraz w wyniku zmiany bodźców czynnościowych oddziaływujących na kości szczęk (2, 3, 4, 5, 6). Do dziś niewiele wiemy, który z czynników odgrywa największą rolę w resorpcji wyrostków. Najczęściej wymienianymi przyczynami są płeć, wiek, budowa twarzy, okres bezzębia, nawyki użytkowników protez, higiena jamy ustnej, parafunkcje, obciążenie okluzyjne, odżywianie, ogólny stan zdrowia, stosowane leki i choroby ogólnoustrojowe (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Szybkość i rozległość zaników wyrostków zębodołowych jest cechą indywidualną dla każdego osobnika i do chwili obecnej ich przyczyny nie są w pełni wyjaśnione (2, 5, 11). Największy zanik wyrostka zębodołowego następuje w okresie pierwszych 6 miesięcy do 2 lat po ekstrakcjach, w następnym okresie trwającym całe życie zanik jest powolny i niezależny od tego czy pacjent użytkuje protezy, czy nie (2, 3, 4, 5, 6). Wraz z postępującym zanikiem wyrostków zębodołowych leczenie protetyczne staje się coraz trudniejsze. Zanik części kostnej wyrostka zębodołowego żuchwy może powodować zmianę lokalizacji ujścia nerwu bródkowego na szczyt wyrostka, co powoduje silne dolegliwości bólowe w czasie użytkowania protez. Lekarze protetycy spotykają się z problemem retencji i stabilizacji protez, natomiast pacjenci skarżą się na brak ich utrzymania w jamie ustnej oraz dolegliwości bólowe (12). Bardzo często w takich przypadkach do podścielenia uzupełnień protetycznych stosuje się tworzywa elastyczno-miękkie, które należą do grupy mas silikonowych lub akrylowych (10). Elastyczno-miękka warstwa buforowa protezy w przypadkach daleko posuniętego zaniku błony śluzowej i kości wyrostka zębodołowego, przeciwdziała bezpośredniemu przenoszeniu nacisku siły żucia na podłoże (13, 14, 15). Jednakże nie zawsze metoda ta jest skuteczna, szczególnie przy bardzo dużym zaniku podłoża kostnego w żuchwie. W opisanym przypadku podjęto próbę poprawy jakości pola protetycznego w żuchwie chirurgicznym cementem kostnym. Opis przypadku Pacjentka I. Ł. lat 85 była od 1993 roku leczona w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej PAM. Pacjentka przy bardzo zanikłym podłożu protetycznym użytkowała protezy całkowite. Protezy podścielano systematycznie materiałem akrylowym elastyczno-miękkim Vertex Soft. Pacjentkę kontrolowano w okresach półrocznych. W ostatnim okresie u pacjentki wystąpiły znaczne dolegliwości bólowe twarzy, nasilające się przy żuciu. Pantomogram bezzębnej szczęki i żuchwy wykazał znaczny zanik kości wyrostków zębodołowych (ryc. 1). Rozpoznano neuralgię III gałęzi nerwu V. W celu poprawy jakości pola protetycznego w żuchwie podjęto u pacjentki operacyjną próbę wzmocnienia trzonu żuchwy cementem kostnym Simplex firmy Stryker. Chirurgiczny cement kostny Simplex przeznaczony jest do zaopatrywania kręgosłupa. Jest on również szeroko stosowany w PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 1 39

3 E. Sobolewska i inni Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne szczęk. ortopedii m.in. do wklejania protez stawu biodrowego. Cechuje go obniżona lepkość, podwyższony kontrast i stosunkowo długi czas polimeryzacji. Jego główne składniki to: metakrylan metylu, mieszanina metakrylanu polimetylu, metakrylan metylu-kopolimeru styrenu, siarczan baru. Cement Simplex charakteryzuje się: dużą wytrzymałością zmęczeniową, dużą wytrzymałością na ścinanie, niską szybkością przemieszczania w czasie, niską porowatością, długim czasem przeżycia zmęczeniowego. Zabieg przeprowadzono w Klinice Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów Obwodowych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 2 w Łodzi. W celu dokładniejszej oceny pola zabiegu wykonano u pacjentki tomografię komputerową głowy w skanach poprzecznych i na podstawę czaszki oraz zdjęcie rtg. boczne głowy (ryc. 2, 3, 4). Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Chorą ułożono na plecach, zaintubowano przez nos, głowę zwrócono w stronę lewą. Wykonano nacięcie zewnątrzustne w okolicy kąta żuchwy i drugie w okolicy brody. Próbowano nakłuć kość żuchwy igłą do wertebroplastyki, jednak okazało się to niemożliwe z powodu zbytniej twardości żuchwy. Wwiercono drut Kirshnera, ale nie było możliwości wprowadzenia po nim igły z powyższego powodu. Odstąpiono Ryc. 2. Zdjęcie rtg. boczne głowy. Ryc. 3. Zdjęcie głowy, tomografia komputerowa-skany poprzeczne. od używania większej siły lub młotka z obawy przed złamaniem żuchwy. Nie powiodły się próby nawiercenia żuchwy wiertłem. Wobec powyższych faktów i obawy przed złamaniem żuchwy, zdecydowano o przerwaniu zabiegu. Pierwsza pró- 40 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 1

4 Osteoporoza pola protetycznego przez wprowadzenie operacyjne cementu kostnego do trzonu żuchwy zakończyła się niepowodzeniem. Być może u innych pacjentów z podobnymi warunkami podłoża metoda ta okaże się skuteczna i znacznie poprawi pole protetyczne w żuchwie. Piśmiennictwo Ryc. 4. Zdjęcie rtg. głowy w rzucie na podstawę czaszki. Widoczne miejsca, gdzie miał być wprowadzony cement. ba wzmocnienia kości żuchwy cementem kostnym zakończyła się niepowodzeniem. Nie udało się nakłuć trzonu żuchwy w stopniu umożliwiającym nastrzyknięcie go cementem. Podsumowanie Zaniki wyrostków zębodołowych bezzębnych szczęk są spowodowane wieloma czynnikami. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest zdjęcie rtg. Gołębiewska (16) w przeprowadzonych badaniach u 34 bezzębnych pacjentów wykazała, że istotnie większe zaniki podłoża występują w żuchwie u kobiet. Zanik części zębodołowej żuchwy jest 4-krotnie szybszy niż w szczęce i w odcinku przednim silnej postępuje niż w bocznym (17). Największy zanik wyrostka zębodołowego jest w okresie pierwszych 6 miesięcy do 2 lat po ekstrakcjach. Stopień zaniku jest bardziej zależny od czasu, jaki upłynął od ekstrakcji zębów niż wieku pacjenta (16). Ponad to pacjenci z osteoporozą powinni być objęci indywidualną opieką protetyczną. W wielu przypadkach systematyczne podścielania protez materiałem elastyczno-miękkim zmniejsza postępujący zanik podłoża protetycznego. W opisanym przypadku pierwsza próba poprawy jakości 1. Gołębiewska M.: Wpływ użytkowania protez całkowitych na tkanki podłoża jamy ustnej. Przegląd piśmiennictwa. Protet. Stomatol., 1999, XLVIX, 1, Carlsson G. E.: Clinical morbidity and sequelae of treatment with complete dentures. J. Prosthet. Dent., 1998, 79, Aquicar A. E., Klein A. J., Beck J. O.: Spongy bone architecture of edentulous mandibles. J. Prosthet. Dent., 1968, 19, Atwood D. A.: The problem of Reduction of Residual Ridges, w: Essentials of complete denture prosthodontic, pod red. Winkler S. PSG Publishing Comp., 1988, Grant A. A., Heath J. R. McCord J. F.: Complete Prosthodontics: Problems, Diagnosis and Management. London, Wolfe Publishing, Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna. PZWL, Warszawa, Devlin H., Ferguson M. W. J.: Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy. A review of the role of local and systemie factor. Br. Dent. J., 1991, 170, Hirai T., Ishijima T., Hashikawa Y., Yajima T.: Osteoporosis and reduction of residua ridge in edentulous patients. J. Prosthet. Dent., 1993, 69, Kalk W., de Baat C.: Some factors connected with alveolar mucosa. J. Prosthet. Dent., 1989, 17, Klementti E.: A review of residua ridge resorption and bone density. J. Prosthet. Dent., 1996, 75, Utz K. H.: rozdz. Podścielanie protez, w: Protezy całkowite pod red. L. Hupfaufa, wyd. I polskie pod red. B. Płonki, Urban&Partner, Wrocław, 1994, Frączak B., Sobolewska E., Szoplińska M., Aleksandruk G., Kubrak J.: Trudności w leczeniu protetycznym bezzębia przy zanikłych wyrostkach PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 1 41

5 E. Sobolewska i inni zębodołowych wywołanych osteoporozą. Opis przypadków. Protet. Stomatol., 2002, LII, 6, Bogucki Z., Płonka B.: Zastosowanie trwale miękkiego tworzywa Fleksor do wyścielania całkowitej protezy dolnej. Opis przypadku. Wrocławska Stomatologia, 1991, Bogucki Z., Więckiewicz W.: Tworzywa miękkie stosowane do podścielania protez u pacjentów po zabiegach operacyjnych. Protet. Stomatol., 1996, XLVI, 4, Ciechowicz B.: Uwagi na temat rehabilitacji protetycznej pacjentów z ubytkami powłok twarzy. Protet. Stomatol., 1985, 3, Gołębiewska M.: Zanik wyrostków zębodołowych żuchwy u bezzębnych pacjentów. Protet. Stomatol., 1997, XLVII, 2, Tallgren A.: The continuing reduction of the residual alveolar ridges i complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 yares. J. Prosthet. Dent., 1972, 27, Zaakceptowano do druku: 28.VIII.2008 r. Adres autorów: Szczecin, al. Powstańców Wielkopolskich 72. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 1